自发性气胸

自发性气胸病人的护理自发性气胸（spontaneouspneumothorax）系在无外伤或人为因素下，因肺部疾病使肺组织及脏层胸膜突然自发破裂或因靠近肺表面的肺大泡、细小气肿泡自发破裂，肺及支气管内气体进入胸膜腔所致。一、疾病分类（一）根据肺部有无原发疾病通常可分为：1、特发性气胸：肺部常规X线检查未发现明显病变，但在胸膜下（多在肺尖部）可有微小泡或肺大泡，发生破裂所形成的气胸，也称原发性气胸2、继发性气胸：继发于肺部基础疾病，如肺结核、COPD、肺癌、肺脓肿等，由于形成的肺大泡破裂或病变直接损伤胸膜所致（二）根据胸膜破口及胸膜腔的压力情况又可分为：1、闭合性气胸（单纯性）：胸膜裂口较小，随着肺萎缩和浆液性渗出而封闭，不再有空气进入胸膜腔，胸内压接近或超过大气压，抽气后胸内压下降。2、开放性气胸（交通性）：胸膜裂口较大且持续开放，气体随呼吸自由进出胸膜腔，胸内压在大气压上下波动，抽气后压力无改变。3、张力性气胸（高压性）：胸膜裂口呈单向活瓣或活塞作用，吸气时裂口张开，空气进入胸膜腔；呼气时裂口关闭，气体不能排出，导致胸膜腔内空气越积越多，胸内压迅速升高呈正压，抽气至负压不久后又迅速变成正压。二、病因脏层胸膜破裂或胸膜粘连中血管撕裂，可形成自发性气胸。剧烈运动、抬举重物、用力解便、剧咳、屏气等这些诱因可使肺泡内压升高，导致原有病损或缺陷的肺组织破裂引起气胸。航空、潜水作业如无适当防护措施，从高压环境突然进入低压环境或持续正压人工呼吸送气压力过高时，均可能发生气胸。三、临床表现1、症状气胸多发病急骤，临床表现取决于气胸发生快慢、肺萎缩程度及肺部原有的病变(1)胸痛：90%的病人患侧有不同程度的胸痛，多在剧咳、剧烈运动时，这是由于胸膜牵拉、撕裂的结果。突然发生的胸痛可向肩背部、腋侧或前臂放射，深吸气或咳嗽使之加重。(2)呼吸困难：常与胸痛同时发生，肺萎缩小于20%、原来肺功能良好者，可无明显呼吸困难;反之，原有肺功能不全或肺气肿、肺纤维化患者，即使肺萎缩10%以下，呼吸困难也很明显;张力性气胸常呈进行性严重呼吸困难，有窒息感，不能平卧，甚至呼吸衰竭。(3)休克：见于严重的张力性气胸或自发性血气胸，偶见于剧烈胸痛者。患者除呼吸困难，可血压下降、紫绀、大汗淋漓、四肢厥冷、脉搏细速(大于140次/min)和大小便失禁等，若不及时抢救可很快昏迷死亡。(4)咳嗽：因胸膜反射性刺激引起，多为干咳，合并支气管胸膜瘘者可有脓性痰，且常与体位改变有关。2、体征：少量气胸可无明显体征，气体量多时患侧胸部饱满，呼吸运动减弱，触觉语颤减弱或消失，叩诊鼓音；听诊呼吸音减弱或消失；左侧气胸心浊音界消失，右侧气胸时肝浊音界下降。大量气胸或张力性气胸时可使心脏、气管向健侧移位。常有呼吸增快，发绀、低血压。四、辅助检查1、X线检查这是诊断气胸最可靠的方法，可显示肺萎缩程度、有无胸膜粘连、纵隔移位及胸腔积液等。气胸侧透明度增强，无肺纹理，肺萎缩于肺门部，和气胸效界处有清楚的细条状肺边缘，纵隔可向健侧移位，尤其是张力性气胸更显著；少量气胸则占据肺尖部位，使肺尖组织压向肺门2、CT对胸腔内少量气体的诊断较为敏感。表现为胸膜腔内出现极低密度的气体影，伴有肺组织不同程度的压缩萎缩改变。3、血气分析可有不同程度的低氧血症五、治疗原则1、一般治疗卧床休息，必要时吸氧，酌情给予镇静、镇痛、止咳、支气管扩张剂等药物进行对症处理，尽早使用抗生素，预防感染，积极治疗原发病2、排气疗法分为胸腔穿刺抽气和胸腔闭式引流，适用于呼吸困难明显者，肺压缩程度较重者3、胸膜粘连术适用于多次复发性气胸、持续性气胸、双侧气胸，明显肺大泡且肺功能差无手术指征者4、外科手术适用于多次复发性气胸、治疗后仍肺不张、大量血气胸或双侧自发性气胸等5、积极治疗原发病及并发症如肺结核应给予抗结核治疗；慢阻肺注意控制肺部感染，镇咳祛痰，缓解胸腔压力。同时注意预防和处理皮下气肿、纵膈气肿血气胸六、护理措施1、休息与体位：应绝对卧床休息，减少肺活动。避免用力咳嗽、屏气等增加胸腔内压的活动。血压平稳可给予半坐卧位或坐位有利于呼吸、咳嗽和排痰2、吸氧：给予鼻导管或鼻塞，必要时面罩吸氧。氧流量控制在3-5L/min3、病情观察：（1）观察病人胸痛、咳嗽、呼吸困难的程度，了解血氧饱和度和动脉血气分析值得变化（2）严密观察生命体征，大量气胸，尤其是张力性气胸时，注意观察心律、血压变化，如出现心率加快、血压下降、发绀、出冷汗等情况立即通知医生配合抢救（3）胸腔闭式引流术后应观察伤口有无出血、漏气、皮下气肿及胸痛、肺不张等情况4、排气疗法护理（1）术前向病人说明排气疗法的目的及注意事项，以取得病人的理解与合作（2）保持胸腔闭式引流装置密闭，引流瓶内放入适当生理盐水，标记好最初液面。将连接胸腔引流管的长玻璃管置于水面下1-2cm。（3）维持有效引流，水封瓶的放置必须低于病人胸腔，液面距胸腔引流管出口平面约60cm。搬动病人、抬高或更换水封瓶时，须用止血钳双重夹闭引流管后再操作。若不慎滑出胸腔时，嘱病人呼气，同时迅速用凡士林纱布封闭伤口，立即通知医生（4）观察引流管内水柱是否波动，注意有无受压、折叠、扭曲等，经常挤捏引流管防止分泌物或血块堵塞，保持引流通畅（5）在插管、伤口护理和每日更换引流瓶时，严格无菌操作。排气管外端应用1-2层纱布包好，避免空气中尘埃或脏物进入引流瓶内。伤口敷料每1-2日更换一次，如有分泌物或污染时应及时更换。（6）鼓励病人2小时进行一次深呼吸、咳嗽练习（避免用力）或吹气球，以促进受压萎缩的肺组织扩张，加速胸腔内气体排出。（7）当引流管无气体逸出，引流液明显减少，24小时引流液少于50ml、脓液少于10ml，病人症状缓解，X线显示肺膨胀良好，经夹管观察24小时病情无变化可拔管。拔管后注意观察有无胸闷、呼吸困难、切口处漏气、出血等情况，若有应及时处理5、心理护理（1）多与病人交谈，给予病人安慰鼓励，消除其紧张、恐惧等不良情绪。（2）介绍疾病的治疗措施和自我护理知识，使之对疾病治疗及转归有一定的了解（3）对于疼痛剧烈、呼吸困难的病人遵医嘱给予对症处理。必要时给予镇静剂，减轻焦虑七、出院指导（1）保持心情愉快，劳逸结合，气胸痊愈后，1个月内避免剧烈运动（2）积极治疗基础疾病，认识控制原发病对预防气胸的重要意义（3）注意避免引起气胸的原因，如抬举重物，用力过度，屏气，保持大便通畅，避免剧烈咳嗽（4）识别气胸复发症状，若出现胸闷、气急及突然胸痛，及时就诊