良性阵发性位置性眩晕.

良性阵发性位置性眩晕（BPPV）神经内科李跃五2016.03主要内容一、眩晕诊治的现状与误区二、眩晕的概念三、眩晕的解剖基础四、BBPV的概念五、BBPV的病因六、BBPV的发生机制七、BBPV的诊断八、BBPV的治疗眩晕诊治的现状与误区单希征武警总医院中美眩晕病研究所眩晕作为临床症状占据门诊患者主诉中的第2～3位，眩晕的患病率约为4.9%，报道最多的是成年人的年发病率为5%。眩晕性疾病涉及多个学科，很多医院又没有设立眩晕专科，患者发病后往往凭主观印象挂号看病，医院也无法指导，导致患者辗转于多个科室，做了一系列的检查后仍难以明确诊断，给后续治疗带来了困难和盲目性，经常是“对症治疗”而达不到“病因治疗”，其诊断治疗水平较低。眩晕起病突然，症状较重，伴随症状复杂，患者首先想到可能是脑血管疾病，因此，大部分患者去神经内科就诊，由于患者大多不了解内耳疾病也可以引起眩晕，因此，尽管耳性眩晕很多，但到耳鼻喉科就诊者并不多，这是患者的认识误区。各个学科的医师重视的是本学科的主流疾病，因此，不专门研究眩晕的耳鼻喉科医师对眩晕重视不够，而神经内科医师亦有自己的主流疾病，长期以来对眩晕关注不够，再加上绝大多数的眩晕与内耳有关联，由于缺乏神经耳科知识，致使临床医师对跨学科的眩晕诊治面临一定的障碍。眩晕患者主要就诊于神经内科、耳鼻喉科、急诊科、骨科和老年科。由于眩晕患者多，病因涉及多个学科，各科临床医师对跨学科知识缺乏重视和研究，以至于眩晕诊断泛滥和用药泛滥。多年以来，“椎基底动脉供血不足”成为医师对诊断不明的眩晕使用最多的一个笼统诊断，扩血管药、神经营养药成了眩晕的常规治疗方法，形成医师对眩晕诊治的误区。眩晕—让医生感到“头晕”易于混淆的几个概念眩晕：是一种运动性或位置性错觉，或者说是一种幻觉，感觉自身或环境在旋转、升降、直线、倾斜等，不敢睁眼，视物旋转，头部活动后加重。往往有眼震等神经系统定位体征，物体向眼震的慢相方向旋转，有明显的恶心，发作时伴随呕吐。易于眩晕混淆的几个概念头晕：常表现以间歇性或持续性头重脚轻和摇晃不稳为主症，多于行立起坐中或用眼时加重，不伴有恶心、呕吐、眼球震颤等症状。常见而重要的有：1、眼性头晕；2、深感觉性头晕；3、小脑性头晕；4、耳石性头晕。易于眩晕混淆的几个概念头昏：常表现为持续的头脑昏昏沉沉不清晰感为主症，多伴有头重、头闷、头胀、健忘、乏力和其他神经症或慢性躯体性疾病症状，劳累时加重，不伴有恶心、呕吐、眼球震颤等症状，系由神经症或慢性躯体性疾病所致。易于眩晕混淆的几个概念晕厥：强调的是以突发一过性意识障碍为主症，可能在发病之初有眩晕或头晕、视物不清、站立不稳和恶心等不适。系由多种原因导致一过性血压低、心跳慢、短暂性脑缺血所致。如血管反射性晕厥、心原性晕厥。这四种症状对绝大多数人、甚至部分医生也不能正确区分，这也正是造成误诊和混乱的原因之一眩晕解剖基础---平衡三联维持正常的空间位象，有赖于：视觉、深感觉、前庭系统视觉：提供周围物体的方位和机体与周围物体的关系。深感觉（本体）：传导肢体关节与体位姿势的感觉。前庭系统：传导辨认机体的方位和运动速度。前庭系统、深感觉、视觉的感觉信息流经小脑中枢整合，并受锥体外系的影响，维持人体平衡。视觉、深感觉、前庭系统，合称平衡三联。平衡的调节BalanceControl前庭病变是引起病理性眩晕的主要病因虽然视觉和深感觉参与维持正常的空间位象，但是它们的病变很少主诉眩晕。前庭病变是引起病理性眩晕的主要病因。耳的解剖结构耳，包括外耳、中耳和内耳，又称前庭蜗器。外耳和中耳是声波的收集和传导装置，内耳接受声波和位觉的刺激。听觉感受器和位觉感受器位于内耳。耳的解剖结构耳分为外耳、中耳和内耳三个部分外耳中耳内耳内耳的解剖结构主要学习内耳的解剖结构内耳的构造内耳，也叫迷路，位于颞骨岩部的骨质内，复杂而精细，包括骨迷路与膜迷路，骨迷路与膜迷路之间充满外淋巴，膜迷路内充满内淋巴，内外淋巴互不相通。根据功能可以分为以下两个部分：1.听觉部分,主要为耳蜗;2.前庭部分:包括半规管、球囊和椭圆囊。内耳结构骨迷路：包括前庭、骨半规管和耳蜗。前庭：是骨迷路的中部，位于耳蜗和半规管之间，内有球囊隐窝和椭圆囊隐窝，分别含有球囊和椭圆囊。骨半规管：位于前庭的后上方，每侧有三，即外半规管（水平半规管）、前半规管（前垂直半规管）和后半规管（后垂直半规管）。每个半规管弯曲2/3的环状，管腔直径为0.8--1mm，其一端膨大成内径约2mm的壶腹。由于前半规管的内端与后半规管上端合成一总脚，外半规管为单脚，故3个半规管共有5孔通入前庭。每侧三个半规管互成直角，两侧前半规管所在平面向后延伸互相垂直；两侧后半规管所在平面向前延伸也互相垂直。一侧前半规管和对侧后半规管所在平面互相平行。当身体直立两眼向前平视时，外半规管的平面约与地面成30°角，若头前倾30°时，外半规管即与地面平行。半规管的构造空间位置头与半规管前庭部分半规管标本VestibularLabyrinthSample乳突侧面观ViewfromtheMastoid半规管的组织学两侧耳共有三对半规管，分别称为外、上和后半规管，如下：1.呈不完全的环形；2.外侧为骨性半管，内侧系膜性结构；3.管腔内分别充满内外淋巴液；4.主要感受器是壶腹内淋巴的动力模式壶腹壶腹嵴壶腹嵴位于半规管的壶腹端，主要有毛细胞和支柱细胞构成，毛细胞的顶部有动和静两种纤毛，而纤毛的上覆盖着一层如同僧帽一样的胶质，即嵴帽。壶腹嵴与半规管长轴的垂直，形成半规管和椭圆囊之间的膜性膈，显微照片超微结构去极化模式壶腹嵴两侧的内淋巴液流动，都能够冲击这个部位发生偏移，从而是的毛细胞的纤毛发生倾斜，最终引发毛细胞的去极化过程。外半规管内,内淋巴液朝向壶腹方向的流动可以引发兴奋,而两个垂直半规管则相反。感觉性毛细胞椭圆囊与球囊球囊和椭圆囊膜迷路在前庭内形成两个球形的腔隙球囊位于前庭内侧壁下方的球囊隐窝内椭圆囊腔位于球囊的上方，呈卵圆形，经过五个孔与膜性半规管连接。球囊和椭圆囊斑的感觉区域都是囊斑，系内侧壁膜的分化斑囊斑囊斑，系内侧壁膜的分化斑，呈钩状的垂直隆起。椭圆囊和球囊斑的表面被覆耳石膜，后者是一种由网状纤维和酸性粘多糖组成的结构。耳石与耳石膜组织学上，椭圆囊和球囊的囊斑上面存在着耳石膜的结构，由一层粘多糖类的物质和碳酸钙结晶颗粒组成，覆盖在毛细胞的纤毛顶部。光学显微镜扫描电镜（耳石）囊斑的毛细胞囊斑毛细胞的静毛突入耳石膜内，将每个囊斑分成两个区域；囊斑的耳石膜沿着一个方向的移动对沟纹两侧的毛细胞产生相反的生理学影响。囊斑对多个方向敏感。总结人体的平衡需要视觉、前庭和本体感觉加以维系；外周的前庭器官包括三管两囊，即三个半规管、一个球囊和一个椭圆囊；半规管的感受部位在壶腹嵴，球囊和椭圆囊则是囊斑；耳石位于囊斑，脱落后游离在内耳液中，随着体位变化能够刺激前庭感受器，形成耳石症。耳石症的病理生理基础正常状态下，耳石固定在囊斑区域；内淋巴液构成了周围的动力环境；壶腹嵴和囊斑的存在，构成了前庭器官兴奋的组织学基础；耳石症=囊斑的耳石脱落+体位变化+内淋巴液的流动-耳石撞击壶腹嵴或囊斑本身-前庭器官兴奋-双侧前庭系统不对称-眩晕病因多数患者的真正病因不明，占39%；病因不明时，•50岁以下，最常见的原因包括头外伤；•50岁以上，前庭系统的感染或退行性变可能是原因，特别是椭圆囊耳石膜的变性。定义理论上，发病必备的条件：1.耳石从囊斑上面的脱落;2.在内淋巴液中的游离状态;3.外力作用下,随内淋巴液的飘动;4.撞击前庭感受器,如半规管的壶腹嵴或囊斑;5.引发单侧前庭的兴奋性反应.临床的界定良性:无中枢神经系统异常,不威及生命；阵发性:发病短暂,症状反复；位置性:特定的体位可以诱发症状；听觉功能正常。耳石症的类型理论上，耳石脱落后飘在内淋巴液中，可以住足在前庭的任何部位，根据它留置的位置，可以分为1半规管型2嵴帽顶3前庭结石症半规管型的分类半规管型BPPV分为以下类型:1.后半规管型；2.外半规管型;3.上半规管型。半规管耳石症的发病率•后半规管型最常见，占95%；•水平半规管型次之，3%；•上半规管型最少，2%。诱发试验的解剖依据解剖学上,迷路的三个半规管分别处于三个平面,即外半规管-水平面;前半规管–前后矢状面;后半规管–左右冠状面.有效刺激的形式半规管含有液态的内淋巴液,运动是最有效的刺激;沿半规管平面的角加速度刺激最强;双侧半规管的三维关系后半规管型人体直立时，三个半规管中后半规管壶腹的位置最低，耳石自身的质量使得它很容易沉积在这个部位，所以后半规管是最容易受到这些脱落颗粒影响的部位。后半规管BPPV最常用的体位实验是Dix-Hallpike试验。首先，让患者端坐在检查床上，检查者将病人的头部向下垂于床边，将头朝向检查耳侧旋转45度，注意观察典型的眼球运动。Dix-Hallpike试验耳石和壶腹的移动模式Dix-Hallpike试验的连续过程Dix-Hallpike试验的结果判断随着头部的后垂和转动45度，内淋巴液以及其中的耳石离开壶腹运动。患侧后半规管处于兴奋状态，眼震方向朝向患侧,即下面的耳侧。持续很短，多为数秒钟。倘若看到眼震的同时，病人也有头晕的主观感觉;眼震和头晕感觉持续15-20秒后逐渐减弱和消失。恢复体位后重新坐起时，会再次发生眩晕;同样产生短暂的眩晕症状;但形成的眼震却是朝向对侧的，恢复体位后,眼震朝向对侧耳眼震方向与前述卧位时相反,程度也较轻.反应呈疲劳性质,在立即反复的试验下,反应会减退眼震耳石运动的体现Dix-Hallpike试验过程中所观察到的眼震持续时间也就是半规管内脱落的耳石颗粒从离壶腹运动到沉降稳定在半规管的过程，同时，眼震的强度也与耳石的沉降速度具有一致关系。眼震的观察Franchze眼镜，即20D的凸透镜，使患者不能够看清外面的景物，消除固视的抑制;同时，也可以放大眼震,便于观察。但是，不能够营造暗视野的眼震观察状态。眼震电图描记眼震电图描记可以客观地记录眼震的物理特征,不受体位和光线的影响，便于进行定量分析。右侧BPPV患者Dix-Hallpike试验诱发出的眼震电图曲线外半规管型外半规管型BPPV占3-12%，绝大多数是Epley氏复位法造成的结果。体位改变使耳石通过后半规管与上半规管的总脚时,很容易造成耳石意外地沉降在外半规管的单脚，形成外半规管型BPPV。总结人体的平衡需要视觉、前庭和本体感觉加以维系；外周的前庭器官包括三管两囊，即三个半规管、一个球囊和一个椭圆囊；半规管的感受部位在壶腹嵴，球囊和椭圆囊则是囊斑；耳石位于囊斑，脱落后游离在内耳液中，随着体位变化能够刺激前庭感受器，形成耳石症。耳石症的病理生理基础Pathophysiology正常状态下，耳石固定在囊斑区域；内淋巴液构成了周围的动力环境；壶腹嵴和囊斑的存在，构成了前庭器官兴奋的组织学基础；耳石症=囊斑的耳石脱落+体位变化+内淋巴液的流动-耳石撞击壶腹嵴或囊斑本身-前庭器官兴奋-双侧前庭系统不对称-眩晕概念良性阵发性位置性眩晕（BPPV）是一种阵发性、由头位变动引起的，伴有特征性眼震的短暂的发作性眩晕，是最常见的前庭疾病。BPPV静止时没有症状，只有与重力垂直线夹角有变化的头动才能出现症状。历史背景HsitoricBackgroundRobert.Barany(1876–1936)，奥地利医生，由于他发现半规管对冷热温度刺激发生反应，提出了内耳的冷热水试验诊断内耳的疾病，1914年获得诺贝尔医学和生理学奖。继1897年TomasAdler首先报告后，他还提出了指鼻试验评价大脑疾病的方法。早在1921年，他曾经描述了一种以发作性眩晕为特点的征候群，尤其是将患者头部摆放在与重力相关的特定位置时发病。1910至1921英国神经科医生Dix和耳科学家Hallpike重新确定认了这个综合症，将其称为良性阵发性位置性眩晕(简称BPPV)。他们发现低头时位于下方的耳就是引起旋转性眼震的责任侧。Dix与HallpikeHaroldE.SchuknechtHaroldE.Schuknecht1917–1996，美国哈佛大学麻