艾滋病诊疗指南第三版(2015)

艾滋病诊疗指南第三版（2015版）中华医学会感染病学分会艾滋病学组中华临床感染病杂志,2015,08(05):385-401.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-2397.2015.05.001艾滋病，即获得性免疫缺陷综合征（Acquiredimmunodeficiencysyndrome，AIDS），其病原体为人类免疫缺陷病毒（Humanimmunodeficiencyvirus，HIV），亦称艾滋病病毒。目前，艾滋病已成为严重威胁我国公众健康的重要公共卫生问题。中华医学会感染病学分会艾滋病学组牵头，于2005年制订了我国《艾滋病诊疗指南》（下简称《指南》）第一版，2011年进行了更新。第三版《指南》是在2011年第二版《指南》的基础上参照国内外最新研究成果和国内临床实践修订而成。本指南将根据最新的临床医学证据进行定期的修改和更新。1流行病学HIV主要存在于感染者和患者的血液、精液、阴道分泌物、胸腹水、脑脊液和乳汁中，经以下三种途径传播：性接触（包括同性、异性和双性性接触），血液及血制品（包括共用针具静脉注射毒品、介入性医疗操作、纹身等）和母婴传播（包括经胎盘、分娩时和哺乳传播）。握手拥抱、礼节性亲吻、同吃同饮等日常生活接触不会传播HIV。HIV的高危人群有：男同性恋者、静脉注射毒品依赖者、与HIV经常有性接触者。疫情报告：推广艾滋病自愿咨询和检测，一旦发现HIV/AIDS患者，应按照国家规定的乙类传染病及时向所在地疾病预防控制中心报告疫情并采取相应的措施。医学管理：遵循保密原则，加强对HIV/AIDS患者的随访，提供医学和心理咨询。预防措施：树立健康的性观念，正确使用安全套，采取安全性行为；不吸毒，不共用针具；普及无偿献血，对献血员进行HIV筛查；加强医院管理，严格执行消毒制度，控制医院交叉感染，预防职业暴露感染；控制母婴传播。对HIV/AIDS患者的配偶、性接触者，与HIV/AIDS患者共用注射器的静脉药物依赖者以及HIV/AIDS患者所生的子女，进行医学检查和HIV检测，为其提供相应的咨询服务。2病原学特征HIV属于反转录病毒科慢病毒属中的人类慢病毒组，为直径100～120nm球形颗粒，由核心和包膜两部分组成。核心包括两条单股RNA链，核心结构蛋白和病毒复制所必须的酶类，含有反转录酶（RT、P51/P66），整合酶（INT，P32）和蛋白酶（PT、P10）。核心外面为病毒衣壳蛋白（P24、P17）。病毒的最外层为包膜，其中嵌有外膜糖蛋白gp120和跨膜糖蛋白gp41。HIV基因组全长约9.2kb，含有gag、pol、enu3个结构基因、2个调节基因（tat反式激活因子、reu毒粒蛋白表达调节子）和4个辅助基因（nef负调控因子、upr病毒r蛋白、upu病毒u蛋白和uif病毒感染因子）。HIV是一种变异性很强的病毒，各基因的变异程度不同，enu基因变异率最高。HIV发生变异的主要原因包括反转录酶无校对功能导致的随机变异；宿主的免疫选择压力；病毒DNA宿主DNA之间的基因重组；以及药物选择压力，其中不规范的抗病毒治疗是导致耐药性的管理权限原因。我国以HIV-1为主要流行株，已发现的有A、B（欧美B）、B’(泰国B)、C、D、E、F和G8个亚型，还有不同流行重组型，目前流行的HIV-1主要亚型是AE重组型。1999年起在部分地区发现并证实我国有少数HIV-2感染者。HIV需借助易感细胞表面受体进入细胞，包括第一受体（CD4，主要受体）和第二受体（CCR5和CXCR4等辅助受体）。根据HIV对辅助受体利用的特性将HIV分为X4和R5毒株。R5型病毒通常只利用CCR5和CCR3受体，有时还利用CCR2b受体。HIV在人体细胞内的感染过程包括：⑴吸附及穿入：HIV-1感染人体后，选择性地吸附于靶细胞的CD4受体上，在辅助受体的帮助下进入宿主细胞；⑵环化及整合：病毒RNA在反转录酶作用下，形成cDNA，在DNA聚合酶作用下形成双股DNA，在整合酶的作用下，新形成的非共价结合的双股DNA整合入宿主细胞染色体DNA中。这种整合的病毒双股DNA即前病毒；⑶转录及翻译：前病毒被活化而进行自身转录时，病毒DNA转录形成RNA，一些RNA经加帽加尾成为病毒的子代基因组RNA；另一些RNA经拼结而成为mRNA，在细胞核蛋白体上转译成病毒的结构蛋白和非结构蛋白，合成的病毒蛋白在内质网核糖体进行糖化和加工，在蛋白酶作用下裂解，产生子代病毒的蛋白和酶类；⑷装配、成熟及出芽：Gag蛋白与病毒RNA结合装配成核壳体，通过芽生从胞浆膜释放时获得病毒体的包膜，形成成熟的病毒颗粒。HIV在外界环境中的生存能力较弱，对物理因素的抵抗力较低。一般消毒剂如：碘酊、过氧乙酸、戊二醛、次氯酸钠等对HBV有效的消毒剂，对HIV也都有良好的灭活作用。因此，对HBV有效的消毒和灭活方法均适用于HIV。除此之外，75%的酒精也可灭活HIV，但紫外线或γ射线不能灭活HIV。HIV对热很敏感，对低温耐受性强于高温。56℃处理30min可使HIV在体外对人的T淋巴细胞失去感染性，但不能完全灭活血清中的HIV；100℃处理20min可将HIV完全灭活。3实验室检查HIV/AIDS的实验室检测主要包括HIV抗体检测、HIV核酸定性和定量检测、CD4+T淋巴细胞计数、HIV基因型耐药检测等。HIV-1/2抗体检测是HIV感染诊断的金标准；HIV核酸定量（病毒载量）和CD4+T淋巴细胞计数是判断疾病进展、临床用药、疗效和预后的两项重要指标；HIV基因型耐药检测可为高效抗反转录病毒治疗（HAART)方案的选择和更换提供指导。3.1HIV-1/2抗体检测包括筛查试验和补充试验。HIV-1/2抗体筛查方法包括酶联免疫吸附试验（ELISA）、化学发光或免疫荧光试验、快速检测（斑点ELISA和斑点免疫胶体金或胶体硒快速试验、明胶颗粒凝集试验、免疫层析试验）等。补充试验常用的方法是免疫印迹法（WB)。筛查试验呈阴性反应可出具HIV-1/2抗体阴性报告，见于未被HIV感染的个体，但处于窗口期的新近感染者筛查也可呈阴性反应。若呈阳性反应，应用原有试剂和另外一种不同原理或不同厂家的试剂重复检测，如两种试剂复测均呈阴性反应，则为HIV抗体阴性；如有一种或两种试剂呈阳性反应，需进行HIV抗体补充试验。补充试验出现HIV-1/2抗体特异带，但不足以判定阳性，报告HIV-1/2抗体不确定，可在4周后随访；如带型没有进展或呈阴性反应，则报告阴性；如随访期间发生带型进展，符合HIV抗体阳性判定标准则为HIV抗体阳性，如带型仍不满足阳性标准，继续随访到8周。如带型没有进展或呈阴性反应则报告阴性；满足HIV阳性诊断标准则报告阳性，不满足阳性标准可视情况决定是否继续随访。经补充试验HIV-1/2抗体阳性者，出具HIV-1/2抗体阳性确认报告，并按规定做好咨询、保密和报告工作。对于有明确HIV流行病学史且筛查试验阳性，补充试验不确定者可尽早行HIV核酸定量检测以帮助确诊。3.2病毒载量测定病毒载量一般用血浆中每毫升HIVRNA的拷贝数或每毫升国际单位（IU/mL）来表示。测定病毒载量的常用方法有反转录PCR(RT-PCR)、核酸序列依赖性扩增(NASBA)技术、分枝DNA信号放大系统（bDNA)和实时荧光定量PCR扩增技术（Real-timePCR)。不同病毒载量检测方法比较见表1。表1不同病毒载量检测方法的比较检测方法代表产品检测范围扩增的亚型样品量抗凝剂样本检测样本要求RT-PCRCOBASAmplicor标准：400～750000M组A~G标准：0.2mlEDTA或ACD血浆6h内分离血浆，HIV-1MonitorTest拷贝/ml超敏：50～超敏：0.5ml运输前在－20℃75000拷贝/ml或－70℃冷冻NASBANucliSENSeasyQ10~10000000拷贝/mlM组A~J10ul~2mlEDTA或ACD全血、血浆、血6h内分离血清或HIV-1v2.0或肝素清、PBMC、精血浆，运输前在液、组织等－20℃或－70℃冷冻bDNAQuantiplexHIV-1bDNA3.0版：50～M组A~H亚0.2～1mlEDTA或ACD血浆6h内分离血浆，RNA3.0Assay500000拷贝/ml型和重组亚型，运输前在－20℃O组和N组或－70℃冷冻Real-timeAbbottM2000与AbbottM2000：40～M组A~H亚型0.2～1mlEDTA或ACD血浆6h内分离血浆，PCCR国产试剂盒10000000拷贝/ml和重组亚型，O运输前在－20℃组和N组或－70℃冷冻COBASAmpliPrep/20~10000000拷贝/mlM组和O组的1mlEDTATaqManHIV-1Test所有亚型注：RT-PCR.反转录PCR；NASBA.核酸序列依赖扩增；bDNA.分枝DNA信号放大系统；Real-timePCR.实时荧光定量PCR；EDTA.乙二胺四乙酸；ACD.枸橼酸葡萄糖；PBMC.外周血单个核细胞病毒载量测定的临床意义包括预测疾病进程、提供开始抗病毒治疗依据、评估治疗效果、指导治疗方案调整，也可作为HIV感染诊断的参考指标。小于18月龄的婴儿HIV感染诊断可以采用核酸检测方法，以两次核酸检测阳性结果作为诊断的参考依据，18月龄以后再经抗体检测确认。HIV载量检测结果低于检测下限，报告本次实验结果低于检测下限，见于没有感染HIV的个体、接受成功的抗病毒治疗或机体自身可有效抑制病毒复制的部分HIV感染者。HIV载量检测结果高于检测下限，可结合流行病学史及HIV抗体初筛结果作为诊断HIV感染的辅助指标。推荐病毒载量检测频率：对于已接受抗病毒治疗6个月以上、病毒持续抑制的患者，可每6个月检测1次。HAART6个月内或病毒载量抑制不理想或需调整治疗方案时病毒载量的检测频率需根据患者的具体情况由临床医师决定。如条件允许，建议未治疗的无症状HIV感染者每年检测1次。HAART初始治疗或调整治疗方案前、初始或调整方案初期每4～8周检测1次，以便尽早发现病毒学失败。病毒载量低于检测下限后，每3～4个月检测1次，对于依从性好、病毒持续抑制达2～3年以上、临床和免疫学状态平稳的患者可每6个月检测1次，但如出现HIV相关临床症状或使用激素或抗肿瘤化疗药物则建议每3个月检测1次HIV载量。3.3CD4+T淋巴细胞检测CD4+T淋巴细胞是HIV感染最主要的靶细胞，HIV感染人体后，出现CD4+T淋巴细胞进行性减少，CD4+/CD8+T淋巴细胞比值倒置现象，细胞免疫功能受损。如果进行HAART，CD4+T淋巴细胞在病程的不同阶段可有不同程度的增加。目前常用的CD4+T淋巴细胞亚群检测方法为流式细胞术，可以直接获得CD4+T淋巴细胞数绝对值，或通过白细胞分类计数后换算为CD4+T淋巴细胞绝对数。CD4+T淋巴细胞计数的临床意义：了解机体的免疫状态和病程进展、确定疾病分期、判断治疗效果和HIV感染者的临床并发症。CD4+T淋巴细胞计数的检测间隔时间需根据患者的具体情况由临床医师决定：一般建议对于CD4+T淋巴细胞计数＞350个/μl的无症状HIV感染者，每6个月应检测1次；对于已接受HAART的患者在治疗第一年内应每3个月检测1次，治疗一年以上且病情稳定的患者可改为每6个月检测1次。对于抗病毒治疗后患者体内病毒被充分抑制，CD4+T淋巴细胞计数长期处于稳定水平的患者无需频繁进行检测：CD4+T淋巴细胞计数在300～500个/μl的患者建议每12个月检测1次；＞500个/μl的患者可选择性进行CD4+T淋巴细胞计数检测。但对于以下患者则需再次进行定期的CD4+T淋巴细胞计数检测：发生病毒学突破患者、出现艾滋病相关临床症状的患者、接受可能降低CD4+T淋巴细胞计数治疗的患者。3.4HIV基因型耐药检测HIV耐药检测结果可为艾滋病治疗方案的制订和调整提供重要参考，耐药检测方法有基因型和表型检测，目前国外及国内多用基因型。推荐在以下情况进行HIV基因型耐药检测：抗病毒治疗病毒载量下降不理想或抗病毒治疗失败需要改变治