前列腺癌诊疗指南

協和醫院西區华中科技大学同济医学院附属李红2018年8月前列腺癌诊疗指南前列腺癌是男性生殖系统最常见的恶性肿瘤，多发生在50岁以上，其发病率随年龄的增长而增加，81-90岁为最高。前列腺癌的发病率有明显的地理和种族差异。欧美国家发病率极高，亚洲前列腺癌的发病率远低于欧美国家，但是近年来逐年呈上升趋势。前列腺癌病因尚未完全查明，可能与种族、遗传、性激素、食物、环境有关。有前列腺癌家族史的人群有较高的前列腺患病危险。前列腺癌常从腺体外周带发生，很少单纯发生于中心区域。约95%前列腺癌为腺癌，90%是移行细胞癌，10%为神经内分泌癌和肉瘤。12/17/2019临床表现1、排尿功能障碍症状一般呈渐进性或短时间内迅速加重，表现为尿频、排尿困难、尿线变细、排尿不尽感、夜尿增多、尿潴留、疼痛、血尿或尿失禁。2、局部浸润性症状膀胱直肠间隙常被最先累及，这个间隙内包括前列腺精囊、输精管、输尿管下端等脏器结构，如肿瘤侵犯压迫输精管会引起患者腰痛以及患侧睾丸疼痛，部分患者还诉说射精痛。临床表现3、其他转移症状前列腺癌容易发生骨转移，开始并无病状，也有因骨转移引起神经压迫或病理骨折。4、体征直肠指检可触及前列腺结节。淋巴结转移时，患者可出现下肢水肿。脊髓受压可出现下肢痛、无力。辅助检查1、直肠指检应在抽血检查PSA后进行，可触及前列腺结节。2、影像学检查①经直肠超声检查Z典型的前列腺的征像是在外周带的低回声结节，最主要的作用是引导进行前列腺的系统性穿刺活检。②CT检查：目的主要是协助肿瘤的临床分期。③MRI检查：可以提示前列腺包膜的完整性、是否侵犯前列腺周围组织及器官，还可以显示盆腔淋巴结受侵犯的情况及骨转移的病灶，在临床分期中具有重要作用。④全身核素骨显像检查：显示骨转移情况辅助检查3、实验室检查PSA作为前列腺癌的标志物在临床上有很重要的作用。可作为前列腺癌的筛选检查方法。正常情况下，血清：PSA＜4ng/ml，前列腺癌常伴有血清PSA升高，极度升高者多数有转移病灶。4、病理检查前列腺穿刺活检取病理学检查是诊断前列腺癌最可靠的检查。临床分期TNM系统为国际抗癌协会推荐使用的病理分期系统。T1：PSA升高T2：直肠指诊能够发现T3：肿瘤已超出前列腺T4：肿瘤侵犯临近组织治疗原则1、非手术治疗监测前列腺癌的进程，在出现肿瘤进展或临床症状明显时给予治疗。2、根治性前列腺切除术是局限在包膜以内（T1b、T2期）的前列腺癌最佳治疗方法，但仅适用年龄较轻、能耐受手术的患者。治疗原则3、前列腺癌内分泌治疗T3、T4期的前列腺癌，可行手术去势，抗雄激素内分泌治疗。手术去势：包括双侧睾丸切除术与包膜下睾丸切除术。药物去势：①人工合成的促黄体生成素释放激素类似物：能反馈性抑制垂体释放促性腺激素，使体内雄激素浓度处于去势水平，起到治疗前列腺癌的目的。②雄激素受体阻滞剂：能阻止双氢睾酮与雄激素受体结合，在中枢有对抗雄激素负反馈的作用。治疗原则4、试验性前列腺癌局部治疗包括前列腺癌的冷冻治疗、前列腺癌的高能聚焦超声、组织内肿瘤射频消融。5、放射治疗6、化学治疗术前护理措施1、按泌尿外科疾病术前护理常规。2、全面评估患者：包括健康史及其相关因素、身体状况、生命体征，以及神志、精神状态、行动能力等。3、心理护理：前列腺癌患者早期多无症状，多数是体检时无意发现，患者多数难以接受，要多于患者沟通，解释病情，减轻患者思想压力，稳定情绪，使之更好的配合治疗和护理。4、饮食护理：由于前列腺癌患者多为年老体弱者，且患者就医时多属于中晚期。需给予营养支持，多食富含多种维生素的食物，丰富膳食营养。必要时给予肠外营养支持术前护理措施5、协助患者做好术前相关检查工作。6、肠道准备：为避免术中损伤直肠，需做肠道准备，术前3天进少渣半流质饮食，术前1-2天起进无渣流质饮食，口服肠道不吸收抗生素，术前晚及术晨进行肠道清洁。术后护理措施1、严密观察并记录患者生命体征的变化。2、休息与饮食：患者术后卧床约3-4天后可下床活动。待排气后可进食流质，逐渐过渡到普食。3、切口引流管的护理：①引流期间保持引流通畅，定时挤压引流管，避免因引流不畅而造成感染、积液等并发症。活动、翻身时避免引流管打折、受压、扭曲、脱出等。②维持引流装置无菌状态，每日更换引流袋。③每日记录和观察引流液的颜色、性质、量，如在短时间内引流出大量血性液体（一般＞200ml/h），应警惕发生继发大出血的可能，同时密切观察血压和脉搏的变化，发生异常及时报告医师及时处理。前列腺癌根治术后患者会出现漏尿现象，表现为引流液突然增多，颜色为清亮的尿液颜色，此为正常现象，随术后恢复，会逐渐消失。术后护理措施4、尿管护理：①术后患者留置尿管时间较长，保持会阴部清洁，及时更换尿袋。②给予妥善固定尿管，活动、翻身时要避免引流管打折、受压、扭曲、脱出等。③要及时排空尿液，观察尿液的颜色，行前列腺癌根治术后患者尿色初为淡红色，数日后恢复为清亮。若颜色转为鲜红色，应警惕出血，需及时报告医生，并严密观察生命体征。5、心理护理：术后体温会略升高，属于外科吸收热，2天后逐渐恢复正常。麻醉消失后，患者开始感觉到疼痛，24h内是最剧烈的，3天后会逐渐减轻。并发症的观察与护理1、尿失禁：为术后常见的并发症，大部分患者在一年内可改善，部分患者一年后仍会存在不同程度的尿失禁。指导患者坚持盆底肌的训练。2、感染：密切监测体温变化，保持切口清洁，辅料渗湿及时更换，保持引流通畅。遵医嘱给予抗生素治疗。发现感染征像及时报告医生处理。3、勃起功能障碍：也是术后常见的并发症。遵医嘱使用药物治疗（西地那非），并观察有无心血管并发症。4、下肢静脉血栓：前列腺癌根治术后患者需抗血栓，预防下肢静脉血栓形成。去势治疗的护理1、心理护理：去势术后患者可能情绪低落；用药后将逐渐出现性欲下降、勃起功能障碍、乳房增大等难堪情况，容易造成自卑，甚至是丧失生存意志，特别是年轻患者。充分的尊重与理解患者，帮助患者调整不良心理，并争取家属的理解。2、不良反应：常见的不良反应有潮热、心血管并发症、高脂血症、肝功能损害、骨质疏松、贫血等。用药后定时检查肝功能、血常规等，做好患者活动安全护理，避免跌倒；遵医嘱使用药物对症处理。健康教育1、出院指导：出院前向患者及家属详细介绍出院相关事宜，一个月来院复诊。2、活动与休息：告知患者术后注意劳逸结合，避免过度劳累，适当进行户外活动及轻度体育锻炼，防止感冒及其他并发症，戒烟、戒酒。3、饮食指导：避免进高脂肪饮食，特别是动物脂肪、红色肉类；豆类、谷物、蔬菜、水果等富含纤维素的食物以及维生素E、雌激素等预防前列腺癌的作用，可增加摄入。健康教育4、根治术后定期检测PSA、直肠指检以判断预后、复发情况。去势治疗者，每月返院行药物治疗，并复查PSA、前列腺B超、肝功能及血常规。協和醫院西區华中科技大学同济医学院附属