细菌性痢疾

细菌性痢疾（bacillarydysentery）细菌性痢疾的分型急性菌痢主要有全身中毒症状与消化道症状，可分成四型：①普通型。起病急，有中度毒血症表现，怕冷、发热达39℃、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、里急后重（＂里急＂是指肚子里面的内急，一阵一阵的肠痉挛既疼痛又想大便．＂后重＂是指大便刺激肛门时产生的便意．实际上根本没有什么大便了，因为基本上都拉完了．即使拉出来也只是水样便或极少量的伴有脓血样的大便．但是病人一直有＂里急后重＂的感觉，老觉得想拉，就一直在厕所不敢出来。腹痛窘迫，时时欲便，肛门重坠，便出不爽称为“里急后重”。病人可以自诉下坠感，想便时蹲后又无便感或排的很少。里急后重是痢疾病人非常典型的一个症状，也是菌痢特有的症状。）。稀便转成脓血便，每日数十次，量少，失水不显著。一般病程10～14天。②轻型。全身中毒症状、腹痛、里急后重均不明显，可有低热、糊状或水样便，混有少量粘液，无脓血，一般每日10次以下。粪便镜检有红、白细胞，培养有痢疾杆菌生长，可以此与急性肠炎相鉴别。一般病程3～6天。③重型。有严重全身中毒症状及肠道症状。起病急、高热、恶心、呕吐，剧烈腹痛及腹部（尤为左下腹）压痛，里急后重明显，脓血便,便次频繁,甚至失禁。病情进展快，明显失水，四肢发冷，极度衰竭，易发生休克。④中毒型。此型多见于2～7岁体质好的儿童。起病急骤，全身中毒症状明显，高热达40℃以上，而肠道炎症反应极轻。这是由于痢疾杆菌内毒素的作用，并且可能与某些儿童的特异性体质有关。中毒型菌痢又可根据不同的临床表现分为三型：休克型（主要表现为周围循环衰竭，口唇及肢端青紫，皮肤呈花斑状，血压降低，少尿、无尿，不同程度的意识障碍,甚至昏迷）、脑水肿型（颅压增高,血压升高，嗜睡,反复呕吐、惊厥,面色苍白,继而昏迷,呼吸衰竭）及混合型（是以上两型的综合表现，最为严重）。由于中毒型的肠道症状不明显，极易误诊。慢性菌痢菌痢患者反复发作或迁延不愈达2个月以上者。部分病例可能与急性期治疗不当或致病菌种类（弗氏菌感染易转为慢性）有关，也可能与全身情况差或胃肠道局部有慢性疾患有关。主要病理变化是结肠溃疡性病变，溃疡边缘可有息肉形成，溃疡愈合后留有瘢痕，导致肠道狭窄，若瘢痕正在肠腺开口处，可阻塞肠腺,导致囊肿形成,其中贮存的病原菌可因囊肿破裂而间歇排出。分型如下：①慢性隐伏型。病人有菌痢史，但无临床症状,大便病原菌培养阳性,作乙状结肠镜检查可见菌痢的表现。②慢性迁延型。病人有急性菌痢史，长期迁延不愈，腹胀或长期腹泻，粘液脓血便，长期间歇排菌。为重要的传染源。③慢性型急性发作。病人有急性菌痢史，急性期后症状已不明显，受凉、饮食不当等诱因致使症状再现，但较急性期轻。细菌性痢疾诊断依据急性菌痢1.近周内有不洁的饮食史或与菌痢病人密切接触史。2.急性腹泻伴有发冷、发热、腹痛、腹泻、里急后重，排粘液脓血便，左下腹有压痛。3.血象：白细胞总数和中性粒细胞增加。4.粪便常规：粘液脓血便。镜检有大量脓细胞、红细胞与巨噬细胞；粪便细菌培养：分离到痢疾杆菌；粪便免疫检测：痢疾杆菌抗原阳性。诊断在流行季节，有腹痛、腹泻、里急后重、粘液脓血便者均应考虑本病，对无典型症状，而有高热等毒血症表现的儿童，更应警惕本病，应及时作肛拭子或用温盐水灌肠取大便检查，如果镜检粪便见大量脓球和红细胞即可确诊。有条件时可作粪便细菌培养以鉴定菌群,并作药物敏感试验以指导治疗。对慢性菌痢患者,应作乙状结肠镜检查，直接观察肠粘膜病变，并采取标本作培养，以助诊断。鉴别诊断急性菌痢应与急性胃肠炎、阿米巴痢疾等鉴别，中毒型菌痢应与鉴别。细菌性食物中毒多集体发病，起病急、病程短、呕吐剧烈、水样便。流行性乙型脑炎的流行季节、临床表现与急性重型、中毒型菌痢相似。应及早作盐水灌肠，采取大便标本作镜检及细菌培养,以明确诊断。阿米巴痢疾起病一般缓慢,少有毒血症症状，里急后重感轻，便次较少，要注意与菌痢相区别。其腹痛以右侧为主,典型者有果酱样大便,粪镜检见红细胞成堆，而白细胞少，可找到阿米巴滋养体。乙状结肠镜检查所见两者不同，于病变部位取材检查病原体也不相同。①致病性大肠杆菌性肠炎多发于2岁以下儿童，5-8个月发病率较高。粪便内可有黏液，有腥臭味，较为稀薄呈蛋花汤样，大便次数较多，容易引起脱水、酸中毒。镜检可有白细胞、脓细胞，通过粪便的细菌培养可以确诊。②沙门氏菌肠炎（急性肠炎）常常以家庭或集体发作，呕吐多见，大便黏液多于脓，常呈绿色胶冻状。里急后重较为少见，粪便细菌培养可以确诊。③病毒性腹泻多见于2岁之内儿童。起病急，伴有上呼吸道感染症状，大便呈水样或蛋花汤样，可有少量黏液，无腥臭味。粪便细菌培养阴性，做免疫电镜检查、酶联免疫吸附测定及聚丙烯酞胺凝胶电泳检测，以及病毒分离对诊断本病有帮助。④阿米巴痢疾南方多见，多发于年龄较大的儿童。起病较慢，大便次数较多，但无里急后重，大便有血和黏液，呈紫红色果酱样，新鲜大便黏液镜检可以找到阿米巴滋养体。细菌性痢疾红细胞少于白细胞，阿米巴痢疾反之。⑥出血性小肠炎发病急，有腹痛、腹胀、呕吐等症状。大便呈血水便，晚期常常出现休克。粪便培养阴性，X线检查有助于诊断本病。⑥流行性乙型脑炎其流行季节与中毒型痢疾相同。在中毒型痢疾缺乏肠道症状时，二者相似。脑脊液检查对于流行性乙型脑炎的诊断有帮助;而温盐水灌肠，以灌出物镜检或培养，可以明确中毒型痢疾的诊断。⑦霍乱与副霍乱于流行季节来自疫区，有食用水产品史，出现急性呕吐和腹泻、水量多，呈淘米水样，粪便的细菌培养可以帮助诊断。⑧肠结核可以出现脓血便，与菌痢类似，但其发病缓慢，有结核病史、可有午后低热及盗汗，结核菌素试验阳性;粪便培养有助于诊断。治疗(1)急性痢疾普通型的治疗①常规疗法:患儿要卧床休息、隔离和采用消毒措施。饮食以流食或半流食为主，吐泻、腹胀重的患儿可短期禁食。②抗生素疗法:可选用氟呱酸、庆大霉素、黄连素和复方新诺明等联合口服。疗程7-10天。③吸附疗法:可给予思密达，其对细菌和毒素有强大的吸附作用，并可抑制细菌生长，还可与黏液蛋白结合并相互作用，加强肠道黏膜屏障作用。④微生态疗法:可用含双歧杆菌制剂。它通过与肠道猫膜上皮细胞结合，起占位性保护作用，抑制细菌入侵，维持肠道微生态平衡。⑥补液疗法:根据脱水情况决定补液方法和补液量。(2)慢性痢疾的治疗①抗生素疗法常用药物和剂量同急性菌痢的治疗，但疗程要长。可采用间歇疗法，用药7-10天，休息4天，再治疗4天，休息4天，再重复4天，总疗程3-4周。也可用黄连素或大蒜混合液灌肠治疗。但应注意长期使用抗生素可引起肠道菌群失调。应在大便培养转阴、脓血便消失后即改用中药、维生素、微生态制剂和思密达等药物。②饮食疗法:慢性菌痢除抗菌治疗外，还应注意改善患者的营养状态。(3)中毒型痢疾的治疗①改善微循环:可利用阿托品类药物解除血管痉挛，防止休克。用多巴胺、酚妥拉明、异丙肾等扩张血管。用冬眠药物氯丙嗪抑制血管壁上受体，使微血管扩张，改善微循环，且有镇静、降低基础代谢作用。用糖皮质激素、氢化考的松消炎、减轻脑水肿、减轻中毒症状。②扩容及纠酸:按输液速度先快后慢、先盐后糖、见尿补钾的补液原则进行。③呼吸衰竭:吸氧，保持呼吸道通畅，使用呼吸兴奋剂，危重者给予气管插管或人工呼吸。④减轻脑水肿:对脑型病例应及时使用脱水剂甘露醇，加地塞米松静脉推注或快速静脉滴注。⑤控制感染:及时作药敏试验，合理使用抗生素。在药敏结果出来以前，一般首选哇诺酮类药物如环丙氟呱酸静脉给药，但因此类药可能会影响幼童骨骼发育，疗程不宜过长.一般为5-7天。还常用头孢菌素，如头孢哌酮、头抱氨噻肟控制感染。⑥降温:可用莱比林、扑热息痛、萘普生等降温，也可冷盐水灌肠、物理降温。细菌性痢疾治疗原则病人应予胃肠道隔离，除一般治疗外，可根据大便细菌培养及药物敏感试验选用适当的抗菌药物作病原治疗。如复方磺胺甲基异唑、氯霉素、庆大霉素及卡那霉素等。亦可应用氨苄青霉素或氧哌嗪青霉素等治疗。中毒性痢疾应予相应的抢救措施，如抗休克、冬眠药物和脱水药的应用等。慢性菌痢可采用保留灌肠的方法治疗。1.病原治疗（选用氟啶酸、氨苄青霉素、复方新诺明、丁胺卡那霉素等）。2.中毒型菌痢治疗原则：病原治疗十回圈衰竭和呼吸衰竭治疗。3.慢性菌痢治疗原则：病原治疗＋对症支持治疗＋并存症治疗。4.中药治疗。5.对症支持治疗。细菌性痢疾用药原则1.急性菌痢：应用抗生素和其他辅助药为主。2.急性中毒型菌痢：抗生素联用，积极治疗高热、惊厥、回圈衰竭和呼吸衰竭。3.慢性菌痢：抗菌药联用、加强支持治疗和合并症治疗的综合治疗。4.高热和惊厥的治疗：选用安定、苯巴比妥纳、复方冬眠灵等。5.休克治疗：选用６５４－２或阿托品、低分子右旋糖酐、５％碳酸氢纳、多巴胺与阿拉明、西地兰、地塞米松等。6.呼吸衰竭治疗：选用２０％甘露醇、地塞米松、可拉明或洛贝林等。7.ＤＩＣ治疗：选用肝素治疗。8.中药治疗：黄连、生大蒜、白头翁汤致病机制进入消化道的痢疾杆菌中只有对肠壁上皮细胞具有侵袭力的菌株才能引起病变。胃酸对进入消化道的痢疾杆菌有杀灭作用；肠道菌群产生的短链脂肪酸、过氧化氢以及细菌素等有杀灭或拮抗作用；肠粘膜表面有抗肠道致病菌的特异抗体（主要为分泌型IgA），对痢疾杆菌具有排斥作用。所以当机体全身及局部防御功能下降时，痢疾杆菌才能在肠腔内繁殖，侵入肠、粘膜上皮，引起局部组织炎症反应，并使小血管循环发生障碍。机体感染病原菌后，经过数小时至7天（一般1～3天）的潜伏期才出现症状，由于病人的年龄及机体状况、感染菌群不同，临床表现也不同。其病变部位主要在乙状结肠及直肠。病变局部的肠粘膜上皮细胞由于缺血、缺氧而变性坏死，形成浅表溃疡。因此有腹痛、腹泻、脓血便症状。直肠受炎症反应刺激，致使病人表现有里急后重感(下坠感)。重者肠粘膜大片剥落，形成广泛坏死性假膜，病人严重腹泻，导致失水、电解质紊乱、酸中毒等严重症状。一般发病后1周产生抗体，病变渐愈合，病原菌被消灭，临床症状消失。通常分急、慢性两期。辅助检查：血常规标准参考值及单位1：白细胞（WBC）（参考值：4～10），（单位：10-9/L）2：淋巴细胞绝对值（参考值：0．8～4），（单位：10-9/L）3：中间细胞绝对值（参考值：0．10～0．90），（单位：0-9/L）4：中性粒细胞绝对值（参考值：2～7），（单位：0-9/L）5：淋巴细胞百分比（参考值：20～42），（单位：%）6：中间细胞百分比（参考值：3～7），（单位：%）7：中性粒细胞百分率（参考值：50～70），（单位：%）8：红细胞(RBC)（参考值：3．5～5．5），（单位：1-12/L）9：血红蛋白(HB)（参考值：110～160），（单位：g/L）10：红细胞压积（参考值：35～50），（单位：%）11：平均红细胞压积（参考值：80～100），（单位：fL）12：平均红细胞血红蛋白（参考值：27～34），（单位：pg）13：平均血红蛋白浓度（参考值：320～360），（单位：g/l）14：红细胞分布宽度（参考值：10．6～15．5），（单位：%）15：血小板计数（参考值：100～500），（单位：0-9/L）16：平均血小板体积（参考值：7．4～12．5），（单位：fl）17：血小板分布宽度（参考值：12～18．1），（单位：fL）18：血小板压积（参考值：0．108～0．282），（单位：%）便常规1、粪便颜色正常颜色：成人呈黄褐色，婴儿为黄色或金黄色。临床意义：柏油色，见于上消化道出血等。红色，见于痢疾、结肠癌、痔出血等。陶土色，见了各种原因所致阻塞性黄疽等。绿色，见于婴儿消化不良等。黄绿色，见于伪膜性肠炎等2便常规检查之隐血（细菌敏感试验潜血试验（OB））隐血是指消化道出血量很少，肉眼看不到血色，而且少量红细胞又被消化分解以致显微镜下也发现不了的出血状况。粪便隐血试验是用来检查粪便中隐藏的红细胞或血红蛋白的一项实验。这对检查消化道出血是一项非常有用的诊断指标。临床意义：消化性溃疡、药物致胃粘膜损伤（如服用阿司匹林、消炎痛、糖皮质激素等）、肠结核、克罗恩病、溃疡性结肠炎、结肠息肉、钩虫病及胃癌、结肠