细菌性肺炎.

细菌性肺炎影像学诊断细菌基础知识细菌性肺炎肺炎球菌肺炎……………目录1234细菌基础知识01part细菌的发现列文·虎克细菌的发现者巴斯德微生物学之父列文虎克制造的能放大200～300倍的显微镜桌上瓶中的肉汤，因为空气中的细菌可以进去，几天就腐败了。而鹅颈瓶中的肉汤虽然与空气相通，但细菌只落在鹅颈瓶的弯曲处，因此四年都没有腐败！细菌是由原已存在的细菌产生的。葡萄球菌金黄葡萄球菌肺炎链球菌肺炎球菌大肠杆菌枯草杆菌炭疽杆菌乳酸杆菌杆菌螺旋菌球菌迂回螺菌螺旋菌霍乱弧菌幽门螺旋菌电镜下态几种细菌形态细菌的形态细菌对氧气的需求•按细菌对氧气的需求来分类，可分为需氧（完全需氧和微需氧）和厌氧（不完全厌氧、有氧耐受和完全厌氧）细菌。•厌氧菌（anaerobicbacteria）是一类在无氧条件下比在有氧环境中生长好的细菌，而不能在空气（18%氧气）和（或）10%二氧化碳浓度下的固体培养基表面生长的细菌。这类细菌缺乏完整的代谢酶体系，其能量代谢以无氧发酵的方式进行。它能引起人体不同部位的感染，包括阑尾炎、胆囊炎、中耳炎、口腔感染、心内膜炎、子宫内膜炎、脑脓肿、心肌坏死、骨髓炎、腹膜炎、脓胸、输卵管炎、脓毒性关节炎、肝脓肿、鼻窦炎、肠道手术或创伤后伤口感染、盆腔炎以及菌血症等。革兰氏染色•革兰氏染色法是细菌学中广泛使用的一种鉴别染色法，1884年由丹麦医师Gram创立。未经染色之细菌，由于其与周围环境折光率差别甚小，故在显微镜下极难观察。染色后细菌与环境形成鲜明对比，可以清楚地观察到细菌的形态、排列及某些结构特征，而用以分类鉴定。革兰氏染色属复染法。•常见的革兰氏阳性菌有：葡萄球菌（Staphylococcus）、链球菌(Streptococcus)、肺炎双球菌、炭疽杆菌、白喉杆菌、破伤风杆菌等。•常见的革兰氏阴性菌有痢疾杆菌、伤寒杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、百日咳杆菌及霍乱弧菌等。DNA细胞膜细胞壁荚膜细胞质鞭毛细菌的结构细菌对人类活动的影响•细菌也对人类活动有很大的影响。一方面，细菌是许多疾病的病原体，包括肺结核、淋病、炭疽病、梅毒、鼠疫、砂眼等疾病都是由细菌所引发。然而，人类也时常利用细菌，例如乳酪及酸奶的制作、部分抗生素的制造及废水的处理等，都与细菌有关。在生物科技领域中，细菌有也著广泛的运用。细菌性肺炎02part概述•细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。它主要包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌肺炎等。对儿童及老年人的健康威胁极大。病因•肺炎的病原体因宿主年龄、伴随疾病与免疫功能状态、获得方式而有较大差异。•社区获得性肺炎的常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、军团菌、厌氧菌以及病毒、支原体和衣原体等。•医院内肺炎中则以绿脓杆菌与其他假单胞菌、肺炎杆菌、大肠杆菌、阴沟与产生肠杆菌、变形杆菌、耐甲氧西林金葡菌（MRSA）和真菌等常见。吸入性肺炎大多数为厌氧菌感染。临床表现•细菌性肺炎的症状变化较大，可轻可重，决定于病原体和宿主的状态。常见症状为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。检查•1.胸部X线检查•最常见表现为支气管肺炎型改变，通常无助于肺炎病原的确定，但某些特征对诊断可有所提示，如肺叶实变、空洞形成或较大量胸腔积液多见于细菌性肺炎。葡萄球菌肺炎可引起明显的肺组织坏死、肺气囊、肺脓肿和脓胸。革兰阴性杆菌肺炎常呈下叶支气管肺炎型，易形成多发性小脓腔。•2.细菌学检查•痰或胸水涂片检查，培养致病菌及抗生素敏感试验．连续2、3次为同一细菌生长，致病菌的可能性大，仅一次阳性或多次为不同细菌生长，则可靠性差。细菌浓度≥107cfa/ml为致病菌，105～107cfa/ml为可疑，105cfa/ml多为污染菌。•3.血液检查•白细胞计数及中性粒细胞一般均增高，可有核左移，年老体弱或严重病例白细胞计数可不增高。鉴别诊断•少数非感染性病症可有肺炎类似表现，如急性呼吸窘迫综合征（ards）、充血性心力衰竭、肺栓塞、化学气体吸入、过敏性肺泡炎、药物性肺炎、放射性肺炎、结缔组织疾病累及肺部、肺结核、白血病或其他恶性肿瘤肺内浸润或转移等，应注意鉴别，必要时可采用诊断性治疗方法以明确诊断。并发症•并发症近年来已很少见。严重感染中毒症患者易发生感染性休克，尤其是老年人。表现为血压降低、四肢厥冷、多汗、发绀、心动过速、心律失常，而高热、胸痛、咳嗽等症状并不突出。其他并发症有胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎和关节炎等。治疗•抗菌治疗是决定细菌性肺炎预后的关键。肺炎球菌肺炎03part概述•最常见的社区获得性肺炎•过去主要表现为大叶性肺炎•现61~70%表现为小叶性肺炎•胸水较常见(25%)，空洞很少见→肺炎链球菌电镜图片病因正常状态正常外界或患者鼻咽部细菌吞噬细胞吞噬防御机能清除受凉疲劳醉酒感冒诱因作用上、下呼吸道机体抵抗力↓局部防御力↓入肺泡并生长大叶性肺炎细菌发病机制病理充血期红色肝变样期灰色肝变样期消散期特点一般不引起组织结构破坏肺炎球菌荚膜肺泡壁水肿RBC、WBC和纤维素渗出纤维蛋白渗出物溶解、吸收肺泡重新充气临床表现•诱发因素•常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒等•大多有上呼吸道感染的前驱症状•起病•多急骤，体温通常在数小时内升至39~40C症状•１突起寒战、高热•２咳嗽、铁锈色痰•３胸痛典型非典型•１胃肠道反应•２严重时可出现感染性休克•３感染严重时可出现ARDS及神经症状•一般体征•急性发热面容，口周可有单纯疱疹•肺部体征•早期－呼吸浅快，呼吸音减低，累及胸膜时有胸膜摩擦音•肺实变期－患侧胸廓呼吸运动幅度减小，语颤增强，叩诊浊音，呼吸音减低，有病理性呼吸音•后期－湿罗音体征草莓舌杨梅舌并发症•1.休克：多出现在重症•2.胸膜炎：重症可出现脓毒血症或败血症、肺脓肿和脓胸•3.呼吸衰竭：重症可出现•4.脑膜炎：重症可出现•5.机化性肺炎实验室检查•1.WBC计数•2.痰涂片和痰培养，PCR及荧光抗体检测•3.X线嗜中性粒细胞的增多影像学表现•充血期——肺纹理增粗或出现受累肺段、肺叶稍模糊。•肝变期——大片密度均匀、致密阴影，呈肺叶或肺段分布。实变阴影中有支气管充气征。消散期——密度轻淡，呈散在、不规则状。吸收较快的区域呈现“假空洞”征。右中叶肺炎正位片X线检查右中叶肺炎右侧位片肺炎球菌性大叶肺炎F/20高热诊断症状高热、胸痛咳铁锈色痰典型肺部X线胸片金标准病原学诊断体征口唇疱疹肺实变等鉴别诊断1.金黄色葡萄球菌肺炎2.肺炎支原体肺炎3.侵袭性肺曲霉病4.肺结核5.肺癌常见肺炎的鉴别诊断病原体临床特点X线特点治疗肺炎链球菌寒热、肺实变征、铁锈色痰大片致密阴影支气管充气征青霉素金葡菌寒热、脓血痰多发斑片影空洞、脓胸头孢霉素万古霉素肺炎克雷白杆菌寒热、全身衰弱、砖红色胶冻状痰肺实变多发小空洞叶间隙下坠头孢三代喹诺酮类军团菌高热、肌痛相对缓脉双下肺小斑片影进展快喹诺酮类阿奇霉素支原体小流行、发热肌痛、头痛双下肺小斑片影红霉素阿奇霉素喹诺酮类念珠菌冷热、白色拉丝痰双肺纹重多发斑片影氟康唑非典病毒发热呼吸窘迫大片浸润肺间质纤维化利巴韦林克雷白杆菌肺炎04part肺炎克雷白杆菌肺炎•又称肺炎杆菌肺炎•是由肺炎克雷白杆菌引起的急性肺部炎症•多见于老年、营养不良、慢性酒精中毒、慢性支气管肺疾病及全身衰竭的患者•院内获得性肺炎的主要致病菌•产生超广谱酶病因•又称肺炎杆菌•革兰染色阴性杆菌、兼性厌氧、有荚膜•是人体呼吸道及肠道的定植菌•为条件致病菌•吸入口咽部带菌分泌物感染病理•病灶中渗出液粘稠而重、常使叶间裂下坠。•肺泡壁破坏和纤维组织增生•肺组织坏死、空洞、脓肿形成•胸膜或心包腔内有渗出或脓性积液临床表现•起病急、高热、全身衰竭甚休克•咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难•痰由血液和粘液混合成砖红色、铁锈色痰、痰带血、咯血临床表现•急性病容、发绀、休克、黄疸•肺部啰音•肺实变体征影像学表现•大叶实变影•病变肺叶呈膨胀性改变•上叶常见，可累及多肺叶或两侧性•增强扫描常呈边缘强化，中央有灶性坏死•空洞发生早且进展较快，约占50%•胸水常见，但引起脓胸少见实验室检查•血白细胞和中性粒细胞增多、核左移•痰培养诊断•临床表现缺乏特异性•砖红色痰少•细菌学检查是唯一的依据治疗•氨基糖苷类:阿米卡星或妥布霉素、庆大霉素•头孢菌素：头孢唑啉、头孢呋辛、头孢孟多、头孢西丁•哌拉西林、替卡西林、•头孢他啶、头孢哌酮钠、头孢噻肟钠、头孢曲松•氟喹诺酮类、泰能、氨曲南右上肺脓肿克雷伯杆菌肺炎•男，45岁。咳嗽、咳砖红色痰，胸痛、发热一周，既往有乙肝病史数年、近二月曾用激素治疗。查体：全身皮肤黄染、肝掌、蜘蛛痣，两肺干湿啰音、右肺呼吸音减弱微信病例•病史：女性，50岁，伴有发热、咳嗽。•诊断：克雷伯杆菌肺炎军团菌肺炎05part概述•军团菌病(legionellapneumonia)是由军团菌引起的一种以肺炎为主要表现的全身性疾病。•军团菌属共有40种，临床分离株大多数为嗜肺军团菌(legionellapneumophila)，其次是米克戴德军团菌(Lmicdadei)，其他少见。•系革兰阴性杆菌，但着色较浅。严格需氧菌。军团菌在含L-半光氨酸亚铁盐酵母浸膏液琼脂培养基（B-CYE培养基）上能生长军团菌有34种、59个血清型军团菌属于需氧革兰阴性杆菌嗜肺军团菌是引起军团菌肺炎最重要的一种病因病理•急性纤维化脓性肺泡炎、渗出性肺泡损害、肺泡腔内纤维蛋白、炎症细胞渗出、间质炎症细胞浸润、水肿.症状•起病急、疲乏无力、肌痛、头痛、畏寒、发热•咳嗽、咳痰偶见咯血，1/3有胸痛、进行性呼吸困难，病情进展可发展成呼吸衰竭。•腹痛腹泻、呕吐等消化系统症状•焦虑、淡漠、神志迟钝、谵妄等神经系统症状体征急性热病容相对缓脉肺部罗音肺实变体征血液检查•血WBC、S%、Tc、ESR•蛋白尿、血尿、颗粒管型•肾功能异常•肝功能异常•电解质异常，特别是低钠实验室检查•痰液、支气管抽吸物、胸水等作Giemsa染色可查见细胞内的军团杆菌•军团菌生长条件要求严格培养阳性率低•间接免疫荧光抗体法检测前后两次抗体滴（IgG）度呈4倍增高，分别达1:128、1:160或更高可诊断•尿液军团菌可溶性抗原检测有较强特异性胸部X线检查•单侧或双侧肺泡浸润阴影,继而肺实变•肺下叶多见•肺部阴影吸收较一般肺炎慢，2周开始吸收，1-2个月消散•免疫功能低下者可在阴影内出现空洞或肺脓肿•主要表现为外周性片状阴影，进展快，内常有低密度灶•常累及多叶，约一半的病例呈两侧性，下叶多于上叶治疗•首选大环内酯类药物红霉素1-2g/d,分4次口服或静脉疗程为2-3周•也可选氟喹诺酮类•其他有效抗生素包括：利福平、SMZ-TMP、四环素MandellGL,etalEd.Principlesandpracticeofinfectiousdiseases.E5,2000.P2431军团菌肺炎军团菌肺炎F/54发热40度葡萄球菌肺炎06part概述•是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性感染。•病情较重、常发生于机体免疫功能低下或缺陷者。•血源性肺脓肿•脓肿可破潰而引起气胸、脓胸、脓气胸病原学•G+球菌。•凝固酶阳性（如金葡菌）或阴性（如表葡菌）。前者致病力强，是化脓感染的主要原因。•致病物质主要是毒素与酶。•占HAP的11%～25%。分类•金黄色葡萄球菌性肺炎可分为两种类型：①原发金黄色葡萄球菌性肺炎，是从呼吸道吸入引起的感染；•②继发感染金黄色葡萄球菌性肺炎，一般是身体其他部位有感染性疾病时，病原菌通过血液播散至肺内。临床表现•起病急、高热、寒战等全身毒血症表现。•咳嗽、咳脓血痰、胸痛等。•院内感染者起病较隐袭、体温逐渐上升、脓痰。•严重者可出现周围循环衰竭。胸部X线检查•疾病早期CT改变不明显。仅有小片状肺部浸润。病变发展极快。出现大叶性炎症改变或肺段性浸润，常以双下肺野多见。随后病灶内或其周围出现空腔或蜂窝状透亮区，并可发展为肺脓肿。•肺浸润、肺脓肿、肺气囊肿和脓胸或脓气胸为金黄色葡萄球菌肺炎的四大影像征象，在不同类