血液净化技术

血液净化技术在ICU中的应用血液净化技术（Bloodpurificationtechnic)作为一种急救技术除用在急慢性肾功能衰竭治疗上以外,在多种危重病:全身炎症反应综合征(ＳＩＲＳ)、急性呼吸窘迫综合征(ＡＲＤＳ)、多器官功能障碍综合征(ＭＯＤＳ)、多器官衰竭(ＭＯＦ)等也已被广泛应用。特别是ＣＢＰ技术是最有效的床旁血液净化技术,它已是危重病急诊医学的重要组成部分。一、常见的几种方式（一）血液透析（HemodialysisHD)原理血液透析系将患者血液引入透析器中，利用半渗透膜两侧溶质浓度差，经渗透，扩散与超滤作用，达到清除代谢产物及毒性物质，纠正水、电解质平衡紊乱的目的。适应证1．急性肾功能衰竭透析指征为急性肺水肿；高钾血症，血钾达6.5mmol/L以上；无尿或少尿达4天以上；二氧化碳结合力在15mmol/L以下。血尿素氮＞28.56mmol/L(80mg/dl),或每日上升＞10.7mmol/L(30mg/dl)；无尿或少尿2日以上，而伴有下列情况之一者：持续呕吐，体液过多，出现奔马律或中心静脉压持续高于正常；血肌酐＞707.2μmol/L(8mg/dl)；烦躁或嗜睡及心电图提示高钾图型者。2．慢性肾功能衰竭透析指征为血尿素氮达36mmol/L(100mg/dl)具有明显的尿毒症表现者；血肌酐707.2μmol/L(8mg/dl)以上：内生肌酐清除率＜10ml/分；合并充血性心力衰竭或有尿毒症性心包炎者；明显的神经系统症状；须施行较大手术的尿毒症患者，可用血液透析改善全身情况。3．急性中毒能通过透析膜的药物或毒物，如巴比妥类、眠尔通、安眠胴、副醛、利眠宁、水合氯醛、异烟肼、砷、汞、铜、氯化物、溴化物、氨、内毒素、硼酸、草蕈碱、四氯化碳、三氯乙烯和链霉素、卡那霉素、新霉素、万古霉素、多粘菌素等。上述所致急性中毒均可施行透析治疗。禁忌证无绝对禁忌证，但应尽量避免在下列情况下施行透析，以免发生意外。1、休克或低血压2、难于控制的出血3、显著的心脏扩大伴心肌严重受损4、严重心律失常5、未控制的严重糖尿病、脑溢血及年龄大于70岁者（二）血液滤过（Hemofiltration,HF）原理HF是一个对流过程。即血浆内水分在跨膜压力差作用下通过滤过膜时，溶液中小于膜孔的溶质也随着血浆水分被动地转移到滤出液中，这就是溶质的对流转运。临床意义1．HF对尿素氮、肌酐等小分子物质的清除略逊于HD，但对中分子物质的清除，纠正水、电解质及酸中毒，治疗肾衰竭、肺水肿、心包炎、脑水肿却优于HD。2．可明显改善贫血及甘油三脂血症，易控制高血压。3．HD与HF联用谓之血液滤过透析，可提高血液净化的效率及缩短透析时间。4．大量置换液的输入，易污染而致发热反应及败血症，宜注意。（三）血液灌流（Hemoperfusion,HP)原理HP是将患者动脉血引入储有吸附材料的血液灌流装置，通过接触血液使其中的毒物、代谢产物被吸附而净化，然后再回输体内临床意义HP能有效去除血液内肌酐、尿酸、中分子物质、酚类、胍类、吲哚、有机酸及多种药物，但不能去除尿素、磷酸盐、水分及电解质，因此治疗尿毒症时，一般应与HD或HF联用。血液灌流(HP)适用于中大分子或环状小分子毒物，特别是疏水亲脂基团有很高的吸附能力。对于绝大部分毒物来说，其进入体内均会同蛋白或酶类结合而发挥毒性作用，不管毒物本身是否水溶性，其结合物多为脂溶性并且分子量变得很大。所以对于绝大多数毒物来说，血液灌流效果优于血液透析。血液灌流：是血液藉助体外循环，引入装有固定吸附剂的容器中，以吸附清除某些外源性和内源性的毒物，达到血液净化的一种治疗方法。现在常见的吸附剂材料有活性碳和树脂。血液灌流是血液净化方法中技术难度较小的一种净化方法，特别适合在基层医院及院内多个科室开展应用。血液灌流可以在普通的单泵、透析机、血滤机、人工肝机、CRRT机上单独或联合使用。一般血液灌流120-150min左右血液灌流的优点（四）血浆置换疗法（PlasmaExchangetherapy,PE)原理PE系将患者血液引入血浆交换装置，将分离出的血浆弃去，并补回一定量的血浆，藉以清除患者血浆中抗体，激活免疫反应的介质和免疫复合物。适应证①免疫复合物性肾小球肾炎和抗肾小球基膜肾小球炎，如肺出血－肾炎综合征等。风湿性疾病和系统性红斑狼疮．结节性动脉周围炎和类风湿性关节炎等。③自身免疫溶血性贫血、溶血性尿毒症综合征和血栓性血小板减少性紫癜等。④重症肌无力、格林一巴利综合症。⑤肝昏迷。⑥毒蕈中毒。⑦重症牛皮癣。⑧肾移植后急性排异反应。⑨高脂血症。（五）腹膜透析（Peritonealdialysis）原理腹膜透析是利用腹膜作为半渗透膜，根据多南膜平衡原理，将配制好的透析液经导管灌入患者的腹膜腔，这样，在腹膜两侧存在溶质的浓度梯度差，高浓度一侧的溶质向低浓度一侧移动（扩散作用）；水分则从低渗一侧向高渗一侧移动（渗透作用）。通过腹腔透析液不断地更换，以达到清除体内代谢产物、毒性物质及纠正水、电解质平衡紊乱的目的。适应证同血液透析禁忌证无绝对禁忌症，但不宜在下述情况下透析：①广泛腹膜粘连、腹腔内脏外伤、近期腹部大手术、结肠造瘘或粪瘘、腹壁广泛感染或蜂窝组织炎、腹腔内有弥漫性恶性肿瘤或病变不明者。②膈疝、严重肺部病变伴呼吸困难者。③妊娠。（六）连续性肾脏替代治疗（cotinuousrenalreplacementtherapy，CRRT）或连续性血液净化技术(cotinuousbloodpurificationtechnicCBPT)CRRT是指所有缓慢、连续清除体内水和溶质的一组治疗方式。包括：ＣＡＶＨ（连续动静脉血液滤过）、ＣＶＶＨ（连续静静脉血液滤过）,、ＣＡＶＨＤ（连续动-静脉血液透析）、ＣＡＶＨＤＦ（连续动-静脉血液透析滤过）、ＣＶＶＨＤ（连续静-静脉血液透析）、ＣＶＶＨＤＦ（连续静-静脉血液透析滤过）、ＡＶＳＣＵＦ（动-静脉缓慢连续超滤）、ＶＶＳＣＵＦ（静-静脉缓慢连续超滤）及ＣＨＶＨＦ（连续高通量血液滤过）。适应证1CRRT在重症ARF中的应用1.1ARF伴有心血管功能衰竭1.2ARF合并脑水肿1.3ARF伴有高分解代谢2CRRT在非肾脏疾病中的应用目前CRRT在非肾脏疾病中的应用仍有争议，它并不是标准血液透析的一种单纯简单的改良，对重危患者的治疗也不同于一般肾脏疾病，前者病情往往危重，需要平稳渐进性治疗。另外，重症患者要实现内环境平衡，不仅要行血液净化治疗，而且还要彻底纠正代谢紊乱（水电解质，酸碱平衡，营养支持），以及清除炎性介质近年来，已发现CRRT能清除大量中大分子炎性介质，根据这一点，早期的治疗关键是清除这些特殊介质，如白细胞介素I（IL-I），肿瘤坏死因子（TNF），血小板活化因子（PAF）及心肌抑制因子（myocardialdepressantsubstance，MDS），而这些介质是导致SIRS的危险因素。SIRS是发生MODS的基础，SIRS贯穿始终，SIRS到MODS整个过程的动态变化，不应局限于某个阶段，力求早期治疗，否则，如患者发展到多器官功能衰竭阶段，则治疗已晚，代价大，死亡率高。因此早期应用CRRT去除炎症介质和维持体液平衡，对SIRS，ARDS，MODS和急性坏死性胰腺炎等疾病的病理产生影响，从而扩大了CRRT临床应用范围。2.1全身炎症反应综合征SIRS是由各种损伤引起的全身性反应，无论其原发病因，也无论有无感染存在，均称为SIRS。SIRS是机体的炎症细胞被某种损害因子过度激活后产生大量的炎症介质，最终导致机体对炎症反应失控而引起的一种临床综合征。近年来，研究SIRS的发病机制是一个热点，早期发现和有效干预SIRS，通过调控炎症反应阻断其发展，可能是防治MODS的关键。2.2成人呼吸窘迫综合征ARDS是由于严重创伤，休克，脓毒血症等引起以呼吸困难，顽固性低氧血症，肺顺应性减低，广泛肺泡萎缩和透明膜形成为特点的急性呼吸衰竭，为临床较常见和病死率极高的危重病。MODS是SIRS的最终结局。而ARDS是MODS在肺部的表现，因此它们的关系是SIRS→ARDS→MODS。ARDS的治疗，强调尽早应用呼吸机，ICU病房监护，积极寻找有效的药物及新疗法。现已证实CRRT清除炎症介质可以改善ARDS的预后。Cosentino等报道，对ARDS的患者用标准的支持疗法与CRRT随机治疗，提示血液滤过可以改善存活率，而气体交换参数比对照组更好，与血管外肺间质水肿(简称肺水)大量清除有关。血管外肺水的清除是CRRT治疗ARDS有效的另一种机制。CRRT时的低温，可使ARDS患者减少气体交换，从而使CO2产生减少，以避免由换气装置导致的肺损伤。此外，CO2产生减少，与置换液中补充碳酸氢盐的碱化作用有关，有助于减轻高碳酸血症。2.3挤压综合征挤压综合征是指肌肉丰富的肢体或驱干，受外界重物(如被倒塌的工事，房屋)挤压或固定体位自压1h以上而造成的肌肉组织创伤，肌肉发生缺血坏死，在此基础上出现肾脏的缺血缺氧，肾血管痉挛，肌红蛋白可变成为不可溶性的血红蛋白，沉淀于肾小管内，从而加速ARF的发展。如处理不当，在解除挤压后，除了局部病变外，还可并发休克，形成危及生命的挤压综合征。肌红蛋白分子量是17800，血液滤过比其它血液净化方式能更有效的排除肌红蛋白［15］，可以预防挤压综合征患者发生ARF。挤压综合征属高分解代谢，CRRT应该早期充分透析，纠正电解质、酸碱失衡，加强营养支持，碱化尿液。另外，积极处理原发病，清除创伤挤压的坏死组织，纠正高钾血症也非常重要。2.4乳酸酸中毒乳酸酸中毒（lacticacidosis）是严重休克的代谢标志。休克是组织氧供与需求之间的失衡，组织缺氧后，丙酮酸氧化减少，乳酸生成增多。葡萄糖代谢生成丙酮酸后，不能进入线粒体的三羧酸循环，在胞浆中生成乳酸，1个分子葡萄糖只产生2个分子ATP，另外产生2个分子乳酸；而在有氧环境下生成38个分子ATP。乳酸生成量代表器官的总缺氧量，低灌注与休克的严重程度，且与预后有关。在循环休克的患者，血乳酸＞4mmol／L时，仅有11％存活，MODS促进乳酸代谢异常。CRRT对酸碱平衡的影响①病情：脏器衰竭的数目、严重程度、蛋白质分解代谢的程度，有无混合性酸碱紊乱。②CRRT的方式及治疗剂量：即以对流还是以对流与弥散联合清除溶质，这就涉及到CRRT时内源性HCO-3的清除率及经置换液或透析液进入体内的碱基量。CRRT时外源性碱基的代谢醋酸盐通过肝脏和骨骼肌以1∶1转换成碳酸氢盐，多脏器衰竭时禁用醋酸盐。乳酸盐通过肝脏以1∶1转换成碳酸氢盐。枸橼酸盐通过肝脏以1∶3转换成碳酸氢盐。2.5急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎的发病机制是胰蛋白酶的大量活化，消化胰腺组织，同时胰蛋白酶进入血液循环，作用于各种不同的细胞，释放出大量血管活性物质（5-羟色胺、组织胺、激肽酶），导致胰腺组织坏死，炎症反应，血管弥漫性损伤，血管张力改变，引起心血管、肝和肾脏功能不全。急性胰腺炎的治疗进展包括应用单克隆和多克隆抗体，中和各种炎症介质和毒素。在胰腺炎毒性物质未进入血液循环之前采用CRRT，同时进行胸腔和腹腔灌洗。2.6心肺旁路心肺旁路（cardiopulminarybypass，CBP）患者行CRRT主要目的是清除过多的容量负荷，减少肺内分流。另外，CBP也常伴有SIRS。2.7慢性心力衰竭慢性心力衰竭（chronicheartfialure，CHF）患者对利尿剂和血管扩张剂无反应时，可用单纯性超滤清除水分，与使用大量利尿剂相比较，单纯超滤时有效血容量的改变更为稳定，患者更容易接受。血液滤过还可通过补充置换液纠正其它的生化异常及电解质紊乱。2.8肝性脑病肝性脑病的发病机制尚未完全阐明，多数学者认为与血中氨、假性神经介质、芳香族氨基酸等含量增高或支链氨基酸与芳香族氨基酸比例失调有关。早年人们应用血液灌流作为肝衰的(人工肝)治疗系统，能改善症状，但不能降低死亡率。CRRT可以清除氨、假性神经传递介质(如羟苯乙醇胺)、游离脂肪