成立等级医院评审领导委员会

成立等级医院评审领导委员会各科室：为了切实加强医院等级评审工作的组织领导，经院领导班子会议研究决定成立医院三级医院评审领导委员会，委员会下设办公室。分九个工作组，分管院领导负责分管范围内所有监督、协调工作。一、医院“三级医院评审”领导委员会：主任：常务副主任：副主任：成员：“三级医院评审”委员会下设九个工作组，办公室设在等级办。办公室主任：办公室副主任：办公室工作人员：二、工作组划分1.督导检查组组长：副组长：成员：2.管理组（----副院长分管）组长：成员：3.临床组（----副院长分管）组长：成员：各临床科主任、副主任4.护理组（----副院长分管）组长：成员：各科室护士长5.院感组：（---副院长分管）组长：成员：各科护士长6.医技治疗组（----副院长分管）组长：成员：各医技科室主任、副主任7.药事组（----副院长分管）组长：成员：8.后勤装备组（----副院长分管）组长：成员：9.财务绩效组（院长分管）组长：成员：（一）总体要求：1.各工作组要认真负责，认真汇集评审材料，非常熟知所分管部分的资料内容，要按“三级综合医院医院评审手册”顺序分别汇总成册，各组间相互配合，无条件向其他工作组提供所需要的本职工作资料内容，不得推诿。评审时全程跟随评审专家，解答专家问题。2.每个工作组根据评审标准，制定进度计划，并上报计划，严格按计划进度工作，没完成计划的，要有原因分析及整改措施并及时调整计划，必须按时完成。对于需要较长时间准备的内容，要提前安排，比如各种记录、专业的开展、硬件的改造等等。3.材料的收集整理要求在等级医院评审时，除评审人员要求下科室检查外，其他材料按等级办统一要求汇总成册放在文件夹内，有目录指引，能迅速找到所查内容。各临床医技科室的该部分评审材料要求准备两份，一份留科内，一份留医院等级评审办公室方便评审人员查阅。各科室各种记录本按年收集整理，在各科妥善保存并能迅速找到。4.整理的所有资料要有电子版备份。（二）职责：1.“医院等级评审”领导委员会主任职责：负责医院等级评审的全面工作，重点督查、协调整体工作。2.“医院等级评审”领导委员会常务副主任职责：协助主任负责“医院等级评审”的全面工作，协调各工作组之间内容交叉部分的工作归属，解决具体工作中疑难问题。3.“医院等级评审”领导委员会副主任职责：协助主任、常务副主任工作，负责协调、督促医院等级评审办公室分给所分管部门的工作及进展。4.“医院等级评审”工作领导委员会成员职责：服从领导委员会工作安排，随时直接接受并按时优质完成医院等级评审办公室主任、副主任的任务安排。5.医院等级评审办公室主任职责：协助等级医院评审委员会主任、常务副主任完成医院等级评审的全面工作，重点负责根据各部门工作内容将评审内容分解、规定各工作组工作进程并督促执行情况；根据需要制定其它有关事宜。6.医院等级评审办公室副主任职责：直接听从主任工作安排，协助主任按时优质做好评审资料规整工作。将所负责部门汇总的材料进行核查，无误后交医院等级评审办公室主任，属于科室备查资料下科室检查核实。并做好其他事项，如做好现场考试准备。7.督导检查组职责：督促、检查各工作组上报材料的汇总情况；核查汇总材料正确性及完整性。要求汇总材料按“内蒙古自治区三级综合医院医院评审手册”顺序分别汇总成册。达到“总体要求”的规定。根据需要制定其它有关事宜。要定期检查各科室及各工作组工作状况，提出整改意见。附件1：《任务分解表》另发二○一二年二月二十五日三、工作组：管理组：（第一章坚持医院公益性（6个单元）一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、科学规范的公立医院管理机制三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、应急管理五、临床医学教育六、科研及其成果第六章医院管理（8个单元）一、依法执业二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划四、人力资源管理五、信息与图书管理七、医德医风管理十、院务公开管理十一、社会评价组长：副组长临床组：（第二章医院服务（8个单元）一、预约诊疗服务二、门诊流程管理三、急诊绿色通道管理四、住院、转诊、转科服务流程管理五、基本医疗保障服务管理六、患者的合法权益七、投诉管理八、就诊环境管理第三章患者安全（10个单元）一、严格执行查对制度，准确识别患者的身份二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、规范特殊药物的管理，提高用药安全六、建立临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、主动报告医疗安全（不良）事件十、鼓励患者参与医疗安全第四章医疗质量管理与持续改进（14个单元）一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径和单病种质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进八、重症医学管理与持续改进九、感染性疾病管理与持续改进十、中医管理与持续改进十一、康复治疗管理与持续改进十二、疼痛治疗管理与持续改进十三、精神科疾病管理与持续改进二十六、病历（案）质量管理与持续改进组长：负责护理组：（第五章护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系二、护理人力资源管理三、临床护理质量管理四、护理安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测组长：负责院感组：第四章医疗质量管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进组长：负责医技治疗组：第四章医疗质量管理与持续改进十五、临床检验管理与持续改进十六、病理管理与持续改进十七、医学影像管理与持续改进十八、输血管理与持续改进二十、介入诊疗管理与持续改进二十一、血液净化管理与持续改进二十三、医用氧舱管理与持续改进二十四、放射治疗管理与持续改进二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进组长：药事组：第四章医疗质量管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进组长：后勤装备组：第四章医疗质量管理与持续改进二十二、临床营养管理与持续改进第六章医院管理八、后勤保障管理九、医学装备管理财务组：第六章医院管理六、财务与价格管理组长：