经食道超声心动图检查术的麻醉

经食道超声心动图检查术（TTE）的麻醉TEE麻醉的必要性•TEE已被证实很安全，但检查过程有痛苦（半有创性）紧张焦虑恶心不适不良记忆对检查过程恐惧DanielWG,ErbelR,KasperW,etal.Safetyoftransesophagealechocardiography.Amulticentersurveyof10,419examinations.Circulation.1991.83(3):817-821诱发或加重高血压心律失常TEE麻醉的必要性•病人角度：减轻痛苦，消除恐惧感，减少恶心不适造成的不良心血管事件和损伤•术者角度：为TEE操作者创造良好的检查条件目前国内对无痛诊疗认知度不够2013年各国麻醉镇痛药物需求量TEE麻醉的特殊性•TEE患者的特点：•各种心血管病患者，发生不良心血管事件的风险高（严重心律失常，剧烈血流动力学波动）•TEE操作的特点•探头置入时刺激较强但短暂，之后长时间操作刺激很轻（与消化内镜不同），麻醉深度要求不是很高TEE对麻醉的要求•麻醉要做什么？•抑制恶心、疼痛等不适感•镇静、遗忘，解除紧张焦虑•尽量减少对循环呼吸系统的影响TEE麻醉可能的并发症•低氧血症•反流误吸•低血压•严重心律失常TEE麻醉实施条件•设备和物品准备•监护仪（心电图、脉搏氧和无创血压）•供氧吸氧设备、吸引装置•静脉输液装置•气道管理设备（麻醉机或简易呼吸囊、喉罩、喉镜与气管插管用具）•麻醉及拮抗药品（氟马西尼、纳洛酮）•急救药品：阿托品、麻黄碱、肾上腺素、利多卡因、地塞米松、美托洛尔等•急救设备：心脏除颤仪HahnRT,etal.Guidelinesforperformingacomprehensivetransesophagealechocardiographicexamination:recommendationsfromtheAmericanSocietyofEchocardiographyandtheSocietyofCardiovascularAnesthesiologists.JAmSocEchocardiogr.2013.26(9):921-964.TEE麻醉的适应证•所有因诊疗需要、并愿意接受镇静/麻醉的患者•对TEE检查心存顾虑或恐惧感、高度敏感而不能自控的患者•操作时间较长、操作复杂的TEE操作•一般情况良好，ASAⅠ级或Ⅱ级患者•处于稳定状态的ASAⅢ级或Ⅳ级患者，可酌情在密切监测下实施TEE麻醉的禁忌证•有常规TEE操作禁忌或拒绝镇静/麻醉•麻醉危险性分级ASAV级的患者（濒临死亡）•未得到控制的可能威胁生命的循环与呼吸系统疾病（未控制的严重高血压、严重心律失常、心绞痛、心力衰竭以及急性呼吸道感染、哮喘发作）•无陪护或监护人者•有镇静/麻醉药物过敏及其他严重麻醉风险者ASA分级TEE麻醉的相对禁忌症•有明确困难气道的患者如张口障碍、颈颏颌部活动受限、类风湿脊柱炎、颞颌关节炎等•严重的神经系统疾病者（如脑卒中、偏瘫、惊厥、癫痫等）•有精神药物滥用史、年龄过高或过小、病态肥胖等患者以上情况须在麻醉医师管理下实施镇静/麻醉，禁忌在非麻醉医师管理下实施镇静TEE麻醉流程及方法•麻醉前访视与评估•病情评估：病史、体格检查和实验室检查•重点：①是否存在困难气道②是否有未控制的高血压、恶性心律失常、心衰、急性呼吸道感染、哮喘等可能导致围术期严重循环呼吸系统事件的情况③是否有长期服用精神类药物史•术前服用的抗高血压药物、抗心律失常药物一般不停用•患者知情告知：麻醉目的和风险，签署知情同意书TEE麻醉流程及方法•麻醉前准备•TEE术前准备常规，核对病人信息•TEE术前禁食水时间确认•一般术前需禁食至少6h（脂肪类固体食物8h），术前禁水最少2h•如患者存在胃排空功能障碍或胃潴留，应适当延长禁食和禁水时间•吸氧、连接监护设备及建立可靠静脉液路成人与小儿手术麻醉前禁食指南，中华医学会麻醉学分会，2014Practiceguidelinesforpreoperativefastingandtheuseofpharmacologicagentstoreducetheriskofpulmonaryaspiration:applicationtohealthypatientsundergoingelectiveprocedures:anupdatedreportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsCommitteeonStandardsandPracticeParameters.Anesthesiology.2011.TEE麻醉流程及方法•常见麻醉方法：表麻+静脉（吸入少见）•表面麻醉+咪达唑仑（非麻醉医师），丙泊酚，不用或加用镇痛药物芬太尼，舒芬太尼，阿芬太尼，瑞芬太尼SutariaN,etal.AsurveyofsedationandmonitoringpracticesduringtransoesophagealechocardiographyintheUK:arerecommendedguidelinesbeingfollowed.Heart.2000.84Suppl2:1119.MarcusB,etal.Outpatienttransesophagealechocardiographywithintravenouspropofolanesthesiainchildrenandadolescents.JAmSocEchocardiogr.1993.6(2):205-209.RennaM,etal.Remifentanilpluslow-dosemidazolamforoutpatientsedationintransesophagealechocardiography.IntJCardiol.2009.136(3):325-329.TomanH,etal.Sedationfortransesophagealechocardiography:comparisonofpropofol,midazolamandmidazolam-alfentanilcombination.MedGlas(Zenica).2016.13(1).郭文彬等.小剂量镇静镇痛药物在经食管超声检查中的应用价值.中华超声影像学杂志.2004.(11):17-19.黄娅娟等.丙泊酚联合瑞芬太尼在经食道超声心动图中的应用.中国医师杂志.2013.15(10):1386-1389.TEE麻醉流程及方法•我院的麻醉方法：•1、丙泊酚•丙泊酚静脉单次推注2mg/kg（一般情况差者减量），根据镇静程度，必要时追加0.5mg/kg•静注完毕后1min内可置入超声探头丙泊酚中枢神经（GABAA）镇静催眠、遗忘短时镇痛TEE麻醉流程及方法•1、丙泊酚•优点：麻醉得当，患者全程可无任何反应，对检查过程无记忆，苏醒相对迅速，舒适度可能更高•缺点：麻醉容易偏深，对呼吸循环影响大，术中出现明显呼吸抑制、低氧血症几率高，常需要采取辅助措施，安全性稍差TEE麻醉流程及方法•2、表面麻醉+小剂量咪达唑仑、芬太尼（舒芬太尼）•丁卡因胶浆1支（5g）分2次滴于患者舌根部，嘱患者做吞咽动作，或1%丁卡因喉咽部喷雾。•起始芬太尼0.5-1μg/kg（或舒芬太尼0.1μg/kg），咪达唑仑0.03mg/kg入壶或缓慢静注（一般情况差患者减量），根据镇静程度、血压和心率，必要时每次追加1mg咪达唑仑，仍不满意追加0.05μg/kg舒芬太尼•静脉给药后2-3min即可置入超声探头推荐丁卡因咪达唑仑芬太尼舌咽部粘膜感受器中枢阿片受体（孤束核、舌咽神经核、迷走神经核）BZ受体GABA调控蛋白镇静催眠、顺行性遗忘抑制咽喉部刺激反应疼痛、恶心TEE麻醉流程及方法•2、表面麻醉+小剂量咪达唑仑、芬太尼（舒芬太尼）TEE麻醉流程及方法•2、表面麻醉+小剂量咪达唑仑、芬太尼（舒芬太尼）•优点：小剂量镇静镇痛药物，患者术中可唤醒，配合良好，对检查过程无记忆，对呼吸循环系统影响小，很少需要采取辅助措施，检查结束后很快可以达到离开检查室的标准•不足：偶有患者置入探头时出现恶心不适，但都较轻微麻醉演示I麻醉演示IITEE麻醉后苏醒•检查结束后，离检查室标准•住院患者可用改良Aldrete评分量表判断患者恢复程度，≥9分可以在医护人员陪同下返回病房•门诊患者可用PADS评分量表判断患者恢复程度，≥9分可以在家属陪同下离院Aldrete评分量表PADS评分量表TEE麻醉术中并发症及处理•1、低氧血症•病因：镇静/麻醉药物可使呼吸频率与幅度降低，患者入睡后舌后坠引起气道梗阻等均可造成通气不足导致低氧血症•预防：术前对患者气道情况充分评估，常规吸氧TEE麻醉术中并发症及处理•1、低氧血症•处理：•1、舌后坠应行托下颌手法，增加吸氧流量或经麻醉面罩给予高浓度氧，必要时放置口咽或鼻咽通气管•2、可通过大声询问和触碰患者以刺激其加深呼吸•3、上述措施无效，嘱检查医师退出探头，给予辅助或控制呼吸，必要时行气管内插管或放置喉罩。采用咪达唑仑镇静，应立即静脉给予氟马西尼拮抗TEE麻醉术中并发症及处理•2、反流误吸•麻醉反流发生率4%-26.3%，其中62%-76%出现误吸，误吸大量胃内容物死亡率70%，是全麻病人死亡的重要原因•病因：镇静/麻醉能使胃肠道蠕动减弱，括约肌张力降低；气道梗阻吸气时胸内压下降；患者咳嗽或用力挣扎均可导致胃内容物反流危险增加。麻醉后患者咳嗽和吞咽等保护性反射被抑制导致误吸风险增加邓小明等，现代麻醉学（第4版）TEE麻醉术中并发症及处理•2、反流误吸•预防：严格禁食水时间•处理：•1、立即退出超声探头；•2、使患者处于头低足高位，并改为右侧卧位，因受累的多为右侧肺叶，如此可保持左侧肺有效的通气和引流；•3、必要时应及时行气管内插管，在纤维支气管镜明视下吸尽气管内误吸液体及异物，并行辅助通气，纠正低氧血症TEE麻醉术中并发症及处理•3、低血压•病因：术前禁食水，尤其对于老年患者，容易引起血容量的相对不足，加上麻醉药物会导致心排血量减少，血管扩张，从而可引起血压下降•处理：出现明显低血压时可给予去氧肾上腺素或去甲肾上腺素，必要时可复使用。明显窦性心动过缓合并低血压时，可酌情静脉注射麻黄碱TEE麻醉术中并发症及处理•4、严重心律失常•病因：超声探头对植物神经的刺激，麻醉造成的低血压、低氧血症均可诱发或加重原有的心律失常•预防：术前积极控制原有心律失常；保证合适麻醉深度；避免低氧血症等诱因•处理：严重影响血流动力学的心律失常如严重窦性心动过缓，频发室性早搏，室上性心动过速等按原则处理，必要时暂停检查操作TEE麻醉术中并发症及处理•5、坠床•一般发生在检查中或者检查结束麻醉未完全清醒期间，是麻醉的严重并发症之一，轻者可造成患者四肢和躯体创伤，重者可危及患者生命•预防：主要通过加强安全防范意识培训，检查全程有医护人员陪同直至离开诊室非麻醉TEE与麻醉TEE的比较非麻醉TEE麻醉TEE患者术中舒适度（ISAS评分）差高检查者操作难易度稍难操作更容易术中并发症高血压低血压、低氧血症术后并发症（恶心、咽痛等）发生率高发生率低患者是否愿意再次做TEE抗拒愿意检查后在检查室停留时间住院患者无差别，门诊患者麻醉TEE稍长谢谢Thankyouforyourattention