结合互联网开展慢性病健康管理1.

服务医疗，造福万家推动医疗信息化进步张时栋2015年11月服务医疗，造福万家推动医疗信息化进步服务医疗，造福万家内容安排服务医疗，造福万家服务医疗，造福万家慢性病的定义•慢性非传染性疾病(Non-communicaleDisease，NCD)的简称；•是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。•主要指以心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性气管炎、肺气肿等）、精神异常和精神病等为代表的一组疾病，具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点。服务医疗，造福万家1.患病时间是长期的2.病后常留下功能障碍3.疾病的原因常可引起不可逆转的病理变化4.因病情不同，需要不同的医疗处置5.因病情差异需要不同的康复训练慢性病的标准和特征（美国慢性病委员会1987）服务医疗，造福万家服务医疗，造福万家我国符合上述慢性病的特征的疾病•1.心脑血管疾病，如高血压、冠心病•2.恶性肿瘤•3.代谢性疾病如糖尿病•4.慢性支气管炎及阻塞性肺气肿•5.心理异常和精神疾病•6.慢性肝、肾疾病和其他各种不可逆转的损害等服务医疗，造福万家服务医疗，造福万家慢性病与急性传染病的比较急性传染病慢性传染病病因有特异性的生物学病因不明、多因素预防直接效果明确、迅速综合、长期发病机制单纯、容易阻断复杂、不易阻断病程及服务短、治愈或死亡长、终生带病传播传染性、人群、政府无传染性、个人预后后遗症少、单一躯体康复多器官、多系统损害，需连续、综合性的康复服务服务医疗，造福万家服务医疗，造福万家急性传染病慢性病不明、多因素综合、长期复杂、不易阻断长、终生带病无传染性、个人多器官、多系统损害需连续、综合性的康复服务过早死亡原因构成比过早死亡原因构成（%）缺少医疗保健服务10不健康行为、生活方式50环境、职业等危险因素20生物遗传20合计100服务医疗，造福万家推动医疗信息化进步服务医疗，造福万家•疾病总死亡率下降、慢性病死亡率和患病率上升•慢性病持续发展的趋势仍在继续•我国高血压防制中存在的“三低”现象：•知晓率低、服药率低、控制率低•结果：促成了脑卒中的高发，发病率以每年近9%的速率上升我国慢性病的流行概况和趋势服务医疗，造福万家服务医疗，造福万家推动医疗信息化进步•高血压情况：•我国高血压患者人数已突破3.3亿，每3名成人中有1人患高血压•25岁至34岁的年轻男性中高血压患病率高达20.4%•2030年我国冠心病患病率将达5%,与美国目前水平接近;•2030年或有3177万名脑卒中患者，死亡人数将达600万；•即使使用最便宜的药物控制血压、血脂也将占全国卫生开支的1/3服务医疗，造福万家推动医疗信息化进步服务医疗，造福万家•糖尿病情况：•中国进程为糖尿病增长最快的国家，发病率约为5%。•患病人数大概有7000多万人，人数仅次于印度居世界第二位•独立危险因素：•年龄、高体重指数（BMI）、高腰臀围比、•家族史、低体力活动、高血压、高经济收入•以及低文化程度服务医疗，造福万家推动医疗信息化进步服务医疗，造福万家•共同点：临床症状不明显•糖尿病更困难：1.80%的患者没有临床症状2.筛查费用3.老年人多数餐后血糖高4.不愿意承认自己是病人5.饮食改变困难6.并发症多，病情复杂，涉及器官多7.2/3的城市人不知道自己有病，治疗率30%，达标率5%~20%。糖尿病、高血压防治的困难服务医疗，造福万家推动医疗信息化进步服务医疗，造福万家•对健康的危害•慢性病的特点：病程长、致残率高•脑卒中：75%不同程度劳动力丧失40%重度致残•糖尿病：致盲率比一般人群高25倍肾功能衰竭：17倍糖尿病足占2/3•对家庭的负担大慢性病对人群的危害服务医疗，造福万家推动医疗信息化进步服务医疗，造福万家内容安排服务医疗，造福万家推动医疗信息化进步服务医疗，造福万家慢性病防治策略慢性病危险因素病理过程开始疾病已潜在症状、体征（临床期）疾病结局一级预防二级预防三级预防亚临床临床临床预防服务医疗，造福万家推动医疗信息化进步服务医疗，造福万家缺乏连续性的康复和保健服务脑卒中康复90%30%无6%5%恶性肿瘤：60%难以治愈康复干预:存活5～15年或更久服务医疗，造福万家推动医疗信息化进步服务医疗，造福万家方法•健康咨询•周期性健康检查基本原则•一、贯彻三级预防的观念•即：病因预防、临床前期预防、临床预防•二、慢性病危险因素及其评价•三、原则慢性病管理的基本原则和方法服务医疗，造福万家推动医疗信息化进步服务医疗，造福万家三级预防易感受期症候前期临床期死亡残疾期一级预防二级预防三级预防促进健康健康教育注重营养注意个性发展婚姻性教育定期体检特殊保护预防接种培养习惯改进环境避免职业伤害预防伤害特殊营养早期诊断/适当治疗病例发现筛查特殊体检治疗疾病避免蔓延避免并发症缩短残疾期限制残疾遏止疾病恶化避免并发症限制残疾避免死亡终末期照顾残疾就业长期照顾心理康复生理康复服务医疗，造福万家推动医疗信息化进步服务医疗，造福万家目的：消除危险因素，防止发生、促进健康•内容：•1.认识和收集慢性病危险因素•2.针对慢性病危险因素进行行为培养和纠正•3.中老年心理、精神卫生辅导•4.控制体重•5.普及科学营养膳食•6.保护环境、改善居住条件•7.免疫接种，人群保健病因预防（一级预防）服务医疗，造福万家推动医疗信息化进步服务医疗，造福万家•目的：•早期发现、早期诊断、早期治疗•阻止疾病向临床阶段发展，减轻疾病的•严重程度•内容:•各种疾病筛查项目临床前期预防（二级预防）服务医疗，造福万家推动医疗信息化进步服务医疗，造福万家•临床阶段：住院治疗+社区康复•慢性病保健：医疗+保健•临床预防医学•其任务是全科医生以预防为导向的服务的主要组成部分临床期预防（三级预防）服务医疗，造福万家推动医疗信息化进步服务医疗，造福万家•1.收集、鉴别和评价个体的疾病危险因素•2.应用生物、行为、和环境评价的方法，纠正或减少危险因素（疾病/损伤）•3.开展个体健康教育和健康促进的倡导者、实施者•4.开展人群健康教育和健康促进的倡导者、实施者•5.评估技术的有效性、了解有关信息，临床预防服务的发展和评估的顾问全科医生应掌握临床预防的知识和技能服务医疗，造福万家推动医疗信息化进步服务医疗，造福万家•2型糖尿病的一级预防，是预防尚未发生糖尿病的高危个体或糖尿病前期患者发展为2型糖尿病的发生。•2型糖尿病的二级预防，是在已诊断的2型糖尿病患者中预防2型糖尿病并发症的发生和发展。•2型糖尿病的三级预防就是减少2型糖尿病并发症的加重和降低致残率和死亡率，改善2型糖尿病患者的生活质量。2型糖尿病的三级预防服务医疗，造福万家推动医疗信息化进步服务医疗，造福万家高血压病三级预防策略社区血压数据库（动态管理）融入居民健康档案危险因素监控社区人群高血压人群全社区人群轻度高血压中度高血压重度高血压社区血压测量医院首诊测量筛选新患者健康促进每2月每月每周一级预防一级一二级一二三级分类健康教育服务医疗，造福万家推动医疗信息化进步服务医疗，造福万家•在高血压并未发生时某些危险因素已经存在,如肥胖,从事精神紧张度高的工作等。应教会居民做好以下几点:•①养成良好生活习惯，定期进行健康教育。把高血压的危险性告知每个居民,帮助居民定期测量血压;积极进行体育锻炼,控制体重,坚持走路—作为最方便的有氧运动,是创造健康的最佳良策;重视养生细节,积极调理身体,调整情绪,保持乐观。•②改善日常饮食,低脂低盐，积极宣传低盐饮食的好处,发放盐勺控制每天食盐总量,健康成人不超过6g。•③改善工作环境。中年人长期处于工作和家庭的双重压力下,身体常处于亚健康状态,易忽视身体的报警信号致使高血压、心脑血管病、糖尿病、肿瘤等疾病的形成。疏导压力的关键在于调整心态,慢生活是现代社会最应提倡的新健康生活模式,让人们身心放松远离疾病一级预防又称病因预防服务医疗，造福万家推动医疗信息化进步服务医疗，造福万家•早期发现,早期诊断,早期治疗。世界卫生组织研究表明:人类三分之一的疾病通过早期发现可以得到有效控制,作为一级预防的健康体检能帮助人们早期发现疾病,提高疗效。•一旦发现高血压应积极治疗,高血压2级及以上患者;高血压合并糖尿病,或者已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症患者;凡血压持续升高,改善生活行为后血压未获得有效控制患者。从心血管危险分层的角度,高危和极高危患者必须使用降压药物强化治疗。•血压控制目标值:原则上应将血压降至患者能最大耐受的水平,目前一般主张血压控制目标值至少140/90mmHg。糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者,血压控制目标值130/80mmHg。二级预防也称“三早”预防服务医疗，造福万家推动医疗信息化进步服务医疗，造福万家•目的是防止因疾病而致残,恢复生活与劳动能力达到病而不残,残而不废,促进健康。借助适当的治疗,防治疾病继续恶化,提供良好的设备限制残疾的升级和减少病人死亡,不致形成永久性残疾。•促进康复是使遭受永久性残疾的病人能恢复相对独立生活能力,如脑出血后的肌力训练等。•在高血压的三级预防中，一、二级预防是关键,非药物治疗措施:戒烟限酒、减轻体重、适当运动、多吃水果素菜、低脂饮食、减轻精神压力、保持心理平衡。•高血压的早期症状有:头痛头重、阵发性眩晕、烦燥失眠、注意力不集中、记忆力减退、耳鸣、腰酸背痛、肢体麻木三级预防亦称康复治疗服务医疗，造福万家推动医疗信息化进步服务医疗，造福万家内容安排服务医疗，造福万家推动医疗信息化进步服务医疗，造福万家•健康危险因素是指机体内外存在的使疾病发生和死亡率增加的诱发因素,包括•个人特征,•环境因素,•生理参数,•症状或亚临床疾病状态等健康危险因素的概念服务医疗，造福万家推动医疗信息化进步服务医疗，造福万家•1.多吃•2.少动•后果：营养过剩、代谢综合征：亚健康状态（高体重、高血糖、高血脂、高血粘、高尿酸、高脂肪肝、高胰岛素、血压波动）体质酸化健康危险因素的核心服务医疗，造福万家推动医疗信息化进步服务医疗，造福万家•是通过测量和观察一些与慢性病发生、发展有密切关系的生物医学指标的变化情况，来评估个体的健康状况。•基于这个结论，可以对评估对象实施全面健康管理，培养正确的生活方式和行为习惯，降低健康风险。健康危险因素评估服务医疗，造福万家推动医疗信息化进步服务医疗，造福万家•可改变的：不良的生活方式；•生理指标：体质指数、血压、血糖、血脂异常•不可改变的：遗传、年龄因素等；•危险度分级：危险、中度危险、高度危险、极高度危险。•预测：根据危险度对患冠心病、脑卒中等缺血性心脑血管病预测其发病时间•意义：掌握健康危险因素的主次，为干预诊疗管理和诊疗效果的评估提供科学依据评价内容分类服务医疗，造福万家推动医疗信息化进步服务医疗，造福万家•全面研究个人的生活方式和行为对生理、心理、社会功能、保健就医等各方面情况产生的正面或负面的影响，针对性的进行干预，从而达到降低健康风险，提高生活质量，优化生存环境，合理配制医疗消费的目的。核心理念服务医疗，造福万家推动医疗信息化进步服务医疗，造福万家•1.无危险阶段•人们的周围环境和行为生活方式中不存在危险因素•预防措施：健康教育•目的：防止危险因素的发生•认识危险因素的有害影响•保持良好的生产生活环境和健康生活方式。慢性病6个演变阶段服务医疗，造福万家推动医疗信息化进步服务医疗，造福万家•2.出现危险因素•随着年龄增加和环境改变，人们的生产、生活环境中出现了危险因素，但由于作用时间短暂及程度轻微，危险因素并无明显危害，或其危害作用还不易被检出。环境因素检测或行为生活方式调查，能够发现危险因素。慢性病6个演变阶段服务医疗，造福万家推动医疗信息化进步服务医疗，造福万家•3.致病因素出现•随着危险因素数量增加及作用时间延长，危险因素转化为致病因素开始对机体产生危害作用，但由于人们机体防御机制的作用以及致病因素的弱化，尚不足以形成疾病。•及时采取干预阻断措施，停止危险因素的作用，可阻止疾病的发生慢性病6个演变阶段服务医疗