结核的现状与对策.

结核的现状与对策四川省医学科学院·四川省人民医院肖邦榕中国是全球结核病第二大高负担国家，为有效控制结核病，作者复习有关文献综合如下：–基础、实验方面–诊断鉴别技术方面–治疗及有关耐药方面基础实验方面（一）•国家自然科学基金项目：γ-干扰素检测技术（外周血）可作为特异性抗原进行结核分枝杆菌特异性细胞免疫检测。用于结核病的辅助诊断。基础实验方面（二）•谷胱甘肽S-转移酶（GST）m1基因缺失可能是结核治疗患者发生肝损伤的易感基因型（病例组106例，对照组106例）基础实验方面（三）•单核细胞趋化蛋白-1基因多态性与肺结核易感性有关——中国汉族人群•中国汉族人群肺结核易感基因结果已有一些资料报告（基因单倍型）基础实验方面（四）•多种基因分型技术识别结核分枝杆菌。•MTB散在分布重单位分型方法简单、快速，结果有效、可靠，可在大规模的TB病分子流行病学中应用（国家自然科学基金项目）基础实验方面（五）•重组MTB蛋白筛查结核分枝杆菌有望用于MTB感染的筛查（国家863计划资助项目）基础实验方面（六）•细胞色素P450-2E1基因多态性与抗结核药物性肝损害显著相关•C1/C1野生基因型是引起抗痨药物性肝损害的易患因素之一基础实验方面（七）•MTB热休克蛋白16.3及合成肽诱导α鼠免疫应答研究提示二者均有望成为TB病疫苗的候选组分。（国家863计划资助项目）基础实验方面（八）•分泌蛋白MPT64鉴定MTB复合群是一种准确、快速和简便方法，值得临床推广应用（国家科技重大专项资助项目）基础实验方面（九）•维生素D受体基因Fok1多态性与结核易感性有关。（1980-2007相关文献荟萃分析结论）基础实验方面（十）•应用比较蛋白质组学方法筛选出肺结核患者发病免疫相关蛋白质，其中冠优蛋白1A和普列克底物蛋白可能通过对单核巨噬细胞作用调节在肺结核病中起着重要作用。诊断、鉴别技术方面（一）•胸膜结核瘤83例（2005-2008年）–病理所见：肉芽肿性炎症，干酪坏死，凝固坏死，淋巴细胞，类上皮细胞，朗汉斯巨细胞，炎症细胞，脓细胞，组织细胞，瘢痕组织–其中15例穿刺抗酸杆菌染色阳性–其中21例穿刺MTB培养阳性•胸膜结核瘤–X线胸片：63例为类圆形68例为单发者15例为多发者46例右下肺居多–胸部CT片：病灶密度不均匀40例伴钙化9例强化扫描65例密度不均匀•胸膜结核瘤是结核性胸膜炎发生发展与转归的一个重要过程。•掌握其临床、病理和影像学特征对诊断和鉴别诊断具有重要价值。诊断、鉴别技术方面（二）•艾滋病合并肠系膜淋巴结结核11例–临床表现无特异性，发热、腹痛、腹泻等–CD450x106/L–腹部CT增强扫描出现典型环状强化为特征–有条件可用腹腔镜活检淋巴结做病理学检查，并进行淋巴结培养，PCR检测MTB诊断、鉴别技术方面（三）•细针吸取细胞学联合荧光定量PCR检测TB-DNA较抗酸染色可更加准确、快速地诊断淋巴结核引起的体表肿块。诊断、鉴别技术方面（四）•结核病与结节病鉴别诊断–实时定量PCR方法检测石蜡包埋病理组织中的MTBDNA具有灵敏度和特异度高，操作简单，结果可靠。–将MTBDNA为1.14*103拷贝/ml作为定量标准可提高鉴别诊断的准确性。诊断、鉴别技术方面（五）•非结核分枝杆菌（NTM）CT表现诊断价值–NTM肺部病变表现为支扩，主要为右肺叶、左肺上叶舌段，并且合并其他空洞、结节等。–呈实变影，较少出现干酪坏死，合并其他改变。–肺部病变为多发薄壁空洞–树芽征表现合并结节、空洞等诊断、鉴别技术方面（六）•误诊为间质性肺疾病（ILD）的肺结核12例临床分析–北京协和医院对2003-2007年住院230例胸部CT表现为ILD样改变回顾分析。–活动性肺TB的诊断标准为肺组织标本显示上皮样肉芽肿或抗酸染色阳性，经抗结核治疗后肺内病变吸收。–结论对病程短、发热及肝脾和淋巴结肿大，CT表现为ILD的患者应排除肺TB。诊断、鉴别技术方面（七）•胸腔积液中血管生成素-2（Ang-2）对恶性肿瘤和结核性胸膜炎的诊断价值•Ang-2诊断TB性胸腔积液敏感度和特异度高于血清腺苷脱氨酶，而胸水相比敏感相当•但胸腔积液中腺苷脱氨酶仍是首选指标•检测Ang-2含量可作为辅助手段结核治疗及耐药方面（一）•研究CD4+、CD25+调节性T细胞消除联合左氧氟沙星治疗促进结核病小鼠的特异性细胞免疫，使肺内病变有所改善，可降低病死率。（国家自然科学基金项目）结核治疗及耐药方面（二）•复治肺TB标准方案评价–全间歇复治方案2H3R3Z3E3S3或者6H3R3E3–近20+年的应用评价：平均治愈率达90.4%，失败率为3.1%–世界银行项目近5年平均治愈率82.9%，失败率3.0%，复发率达12%结核治疗及耐药方面（三）•耐多药（MDR-TB）广泛耐药（XDR-TB）结核病治疗失败分析（国外资料）–合并HIV感染–有抗痨史–对氧氟沙星耐药–治疗开始涂片（+）–结论：提高患者依从性，减少复治病例结核治疗及a耐药方面（四）•WHO对MDR-TB管理策略–持续不变政府承诺–质量保证，培养、药敏、及时的诊断–正确管理病人，合理二线药物–有质量保证，抗痨药不间断–标准登记报告系统结核治疗及耐药方面（五）•WHO在耐药TB病管理指南（2008年）–第1组一线口服药：H.R.E.Z,利福布汀–第2组注射用药：链霉素，卡拉霉素，阿米卡星，卷曲霉素–第3组氟喹诺酮类：莫西沙星、左氧氟沙星–第4组口服抑菌二线：乙（丙）硫异烟胺、环丝氨酸，特立奇酮，PSA–疗效不确切药物：氯法齐明，利奈唑胺，阿莫西林/克拉维酸，氨硫尿，泰能，高剂量INH和克拉霉素结核治疗及耐药方面（六）•耐一线药及注射药对MDR-TB治疗研究（国外）–结论：本研究结果同以往报道不一致，除耐链霉素MDR-TB患者外，对其它一线药和注射药物耐药并不影响MDR-TB和XDR-TB的治疗效果（1996-2005的211例回顾分析）结核治疗及耐药方面（七）•耐多药/广耐药结核病高负担国家部长级会议（2009年4月，北京）–中国获3300万美元资助，承诺到2015年实现MDR-TB患者普遍获得诊断和治疗结核治疗及耐药方面（八）•硝酸还原酶（NRA）试验快速检测利福平耐药多中心研究（国外）–结论：用NRA法检测利福平耐药与比例法的符合率为100%，但NRA法更为快速、简便，尤其适用于条件有限的微生物实验室。结核治疗及耐药方面（九）•短程化疗结合局部注射治疗浅表淋巴TB分析（北京301）•结论：–局部药物浓度较高，加速杀灭MTB减少耐药产生–药物总量明显减少，药物局部积聚，对听力、肾、神经损害减少–对各型浅表淋巴结结核及非MTB均有效–药物经淋巴管等流向周围淋巴结对潜在病变同步治疗，阻止复发结核治疗及耐药方面（十）•国外一组资料关于氟喹诺酮耐药率上升–氟喹诺酮类治疗耐药TB病是一类重要药物，已被推荐用于MDR-TB的治疗；然而印度孟买报告耐药上升明显，应引起各国高度重视。结核治疗及耐药方面（十一）•支气管结核的几点专家共识–支气管结核（EBTB）：既往的支气管内膜TB–流行病学特点：•活动性肺TB并发EBTB约10-40%•痰菌阳性占60-70%•单纯性EBTB5-10%（无肺内TB）•女性男性2：1-3：1•青中年多于老年结核治疗及耐药方面（十二）•支气管结核分型（支气管镜下分型）–Ⅰ型炎症浸润型–Ⅱ型溃疡坏死型–Ⅲ型肉芽增殖型–Ⅳ型瘢痕狭窄型–Ⅴ型管壁软化型•另外CT三维图像：可计算病变累及范围，准确掌握气道狭窄程度，为介入治疗方案提供重要参考。结核治疗及耐药方面（十三）•（一）活动性EBTB的治疗–全身药物治疗：按指南要求将EBTB归为肺外TB，疗程12个月以上–气道内局部用药：局部药物浓度增加提高对杀菌、抑菌的效果–糖皮质激素：不宜使用–支气管腔内介入治疗•对Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型以清除分泌物•配合局部用药•可用冷冻、热烧灼等方法•用支架只能是硅酮或金属膜，以方便取出结核治疗及耐药方面（十四）•（二）非活动性EBTB治疗–多为Ⅳ、Ⅴ型–首选为腔内介入治疗，改善肺功为目的–优点与外科手术比操作简单，创伤程度轻，术后恢复快结核治疗及耐药方面（十五）•结核病的免疫治疗–（一）诱导保护性Th1免疫反应•γ-干扰素：巨噬细胞激活剂•IL-2：是Th1细胞产生的细胞因子•α-干扰素：诱导CD4+T细胞产生γ-干扰素结核治疗及耐药方面（十六）–（二）抑制病理性免疫应答的免疫治疗•TGF-β：生长因子抑制剂•IL-10：受体抗体上述有望作为免疫治疗目标之一结核治疗及耐药方面（十七）–（三）分枝杆菌疫苗•分枝杆菌的热休克蛋白•RuTI：是一种由MTB特异性片段组成的实验性治疗疫苗•母牛分枝杆菌疫苗（微卡），有文章报告用以辅助治疗复治涂阳肺TB，能增强细胞活性，促进肺部病灶吸收，提高转阴率，且安全性好。是WHO唯一被推荐的免疫治疗制剂。结核治疗及耐药方面（十八）•（四）耻垢分枝杆菌疫苗•（五）草分枝杆菌疫苗•（六）其他–脱氢雄笛酮–转移因子–沙力度胺–卡介苗结核治疗及耐药方面（十九）•结核病是一种危害人类的慢性传染病，我们防治重点是“预防为主，防治结合”•预防MDR-TB的发生是防治工作重要环节，建议多参考“耐多药结核病化学治疗指南（2009）”等规范性文件，为防病治病作出我们医务工作者的贡献。谢谢！