给药错误PDCA

新余市人民医院护理不良事件质量持续改进（PDCA）表日期：2015-08-13科室：肿瘤三科不良事件：给药错误（2015-06-23发生一例给药错误事件）原因分析（鱼骨图解析）：1.护理部修订查对制度、给药流程、用药错误应急预案。2.护士各项操作合格率100%3.严格执行交接班制度4.不允许实习生单独操作5.严格执行操作规程P1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。2.严格根据查对制度，正确核对病人用药。3.严格按照治疗流程正确给药。4.依据交接班流程，交接病人的用药情况。5.实习生进行操作时，带教老师监督指导。6.严格执行三查八对一注意DA护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生C1.护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错误、应急预案落实情况。2.护士长检查病人执行单、医嘱能否一致3.护士长检查护士交接班流程是否规范4.护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程，查对制度执行情况。给药错误护士护士思想不重视低年资护士缺乏相关药学知识未严格执行身份识别制度环境警示教育不够护理人力不足薄弱环节督导不到位信息系统打印字迹模糊医嘱录入错误未识别未两人核对医嘱录入错误医生未严格执行查对制度PDCA