缺血性卒中急性期治疗(长春)2014.

缺血性卒中急性期治疗规范吉林大学中日联谊医院刘松岩急性期治疗措施对于缺血性卒中患者应尽快进行一般处理，以恢复患者身体状况缺血性卒中患者的一般处理包含：1、吸氧与呼吸支持•合并低氧血症患者，应给予吸氧•气道功能严重障碍应给予气道支持及辅助呼吸2、心脏检测与心脏病变处理•24h内-常规心电图•必要时心电监护•避免或慎用增加心脏负担药物3、体温控制•明确发热原因，如有感染进行抗生素治疗•体温38℃患者给予退热措施国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):146-153一般处理还要注意血压、血糖控制及营养支持4、血压控制•准备溶栓患者：应使血压控制在180/100mmHg•24h内血压升高患者谨慎处理•收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，进行谨慎降压治疗•低血压：查明病因，相应处理5、血糖控制•血糖11.1mmol/L时宜给予胰岛素等降糖药物治疗10mmol/L7.7-10mmol/L(2014)•血糖2.8mmol/L(3.3mmol/L)时给予10%~20%葡萄糖口服或静脉注射治疗6、营养支持•正常进食者无需额外补充营养•不能正常进食者可鼻饲国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):146-153急性期降压尚存在争议-研究证实早期强化降压对预后没有获益•CATIS研究：急性IS患者早期强化降压治疗对减少患者死亡率和重度残疾无影响•CATIS是一项单盲，终点双盲的随机临床试验，纳入4071例急性IS且收缩压升高的患者。患者随机分为两组：降压组（n=2038，24h内降压目标为降低10%-25%的收缩压，7天内降压目标为少于140/90mmHg），对照组（n=2033，无降压治疗）。主要终点：14天内的死亡率和重度残疾（mRS≥3）或出院HeJ,etal.JAMA.2014Feb5;311(5):479-89.P=0.98死亡或重度残疾的复合终点人数（n）P=0.98急性期降压尚存在争议-研究证实急性卒中后早期降压治疗或可降低死亡率•CHHIPS研究急性卒中后早期降压治疗或可降低死亡率PotterJF,etal.LancetNeurol.2009Jan;8(1):48-56.•CHHIPS研究为随机、安慰剂对照、双盲研究。将179例脑梗死或脑出血合并高血压（收缩压160mmHg）的患者随机分入治疗组和安慰剂组。治疗组患者在卒中发生36小时内采用降压治疗。急性期治疗措施•改善脑循环•神经保护•中医中药改善脑血循环包括多种措施溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施溶栓治疗方案选择rtPA溶栓治疗对缺血性卒中发病3h内和3-4.5h的患者，应根据适应征严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗尿激酶治疗发病6h内的缺血性卒中患者，如不能使用rtPA，可考虑静脉给予尿激酶其他溶栓药物不推荐研究以外使用动脉溶栓有待更多临床试验证实降低死亡率方面的获益注：溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):146-1533小时内rt-PA静脉溶栓患者确切获益•NINDS试验显示，3小时内rt-PA静脉溶栓组3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂组，两组病死率相似。rt-PA安慰剂P3月43%27%0.0016月41%29%0.00112月41%28%0.001临床终点的mRS0,1的患者比例（%）NEnglJMed,1995,333(24):1581-1587ECASS-3研究：使rt-PA静脉溶栓时间窗从3h扩展到4.5h•2008年，欧洲联合急性卒中研究-3（EuropeanCooperativeAcuteStrokeStudy-3，ECASS-3），证实在发病后3～4.5小时静脉使用rtPA仍然有效，该文的发表使溶栓治疗的时间窗从3h扩展到4.5h。NEnglJMed,2008,359(13):1317-1329IST-3研究：rt-PA溶栓时间窗可放宽至6h•第3次国际卒中试验(IST-3)为国际多中心、随机、开放性治疗试验，入选来自12个国家156家医院的3035例患者，其中53%的患者年龄超过80岁，随机分配至0.9mg/kg静脉rt-PA组或对照组，主要分析指标是6个月时患者存活和无残障(牛津残障评分量表0-2)比例。•结果显示：6h溶栓可改善患者6个月时的功能预后。Lancet.2012Jun23;379(9834):2352-63.但荟萃分析显示：rtPA的患者获益来自于3h亚组，因而指南并未将溶栓时间延长至6h溶栓增加生存与非残疾溶栓减少生存与非残疾不同治疗时间窗亚组患者的生存与非残疾WardlawJM,etal.Lancet.2012;379(9834):2364-2372.对缺血性卒中发病3h内和3-4.5h的患者，应根据适应征严格筛选患者尽快静脉rtPA溶栓治疗国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制rtPA静脉溶栓治疗方案对象：2小时内到院的缺血性卒中患者和3.5小时内到院的缺血性卒中患者时机：急诊和（或）收住院治疗方案：•对缺血性脑卒中发病3小时内和3～4.5小时的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗•使用方法：rt-PA0.9mg/kg（最大剂量90mg）静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h改善脑血循环包括多种措施溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施溶栓治疗方案选择rtPA溶栓治疗对缺血性卒中发病3h内和3-4.5h的患者，应根据适应征严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗尿激酶治疗发病6h内的缺血性卒中患者，如不能使用rtPA，可考虑静脉给予尿激酶其他溶栓药物不推荐研究以外使用动脉溶栓有待更多临床试验证实降低死亡率方面的获益注：溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):146-153中国UA研究证实6h内采用尿激酶相对安全、有效治疗后组别例数治疗前1d7d30d90d150万UUK15548.14±6.8766.48±23.14*73.15±23.20*81.10±20.04*84.13±18.08*100万UUK16247.71±15.6963.38±24.1069.29±24.8278.60±21.2482.27±19.37安慰剂组14846.35±18.8058.72±25.3663.89±25.9272.05±23.4876.53±22.07•本研究为一多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究，评价尿激酶(UK)对急性脑梗死(发病6h内)的疗效及其安全性•该研究未得到国外同行的认可，认为其有一定缺陷，其结果未被纳入循证医学证据库与安慰剂组相比，P0.05中华神经科杂志.2002;35(4):210-213中国UA研究：溶栓后ESS分数迅速增加，3组间有显著差异。尿激酶用于急性脑梗死(发病6h内)相对安全、有效发病6h内的缺血性卒中患者，如不能使用rtPA，可考虑静脉给予尿激酶尿激酶静脉溶栓方案对象：发病6h内的缺血性卒中患者，不能使用rtPA时机：急诊和（或）收住院规范：•尿激酶100万～150万IU，溶于生理盐水100～200ml，持续静脉滴注30分钟，用药期间应如前述严密监护患者国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):146-153静脉溶栓患者必须重视溶栓时间窗•关于卒中发病时间，应当为患者最后处于正常状态或处于卒中前基线水平的时间。如果患者的症状完全缓解而又重新出现，应当以患者最后1次正常的时间作为发病时刻。如果患者在睡眠醒后发现症状，那么发病时间是患者睡眠前仍可正常活动的时间或者最后1次看到患者神经系统功能正常时。目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h或6h国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制静脉溶栓：操作规范——溶栓前•血压应控制在收缩压＜180mmHg、舒张压＜100mmHg。如果收缩压≥180mmHg或者舒张压≥100mmHg，应多次检查血压。可酌情选用拉贝洛尔、乌拉地尔。•应确认完善血常规、血糖、电解质、肝肾功能、凝血象等化验，若血小板计数低于100×109／L，血糖＜2.7mmol/L，INR＞1.5或APTT超出正常范围，肝肾功能明显异常者则不适合溶栓治疗。国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制静脉溶栓：操作规范——溶栓过程123456尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护定期进行神经功能评估，第1小时内30min1次，以后每小时1次，直至24h应密切观察病情变化，如出现意识障碍加重等或出现新的神经功能缺损等，根据病情决定是否停用溶栓药物，监测血常规、凝血象，并复查头颅CT，必要时请神经外科会诊定期监测血压，最初2h内15min1次，随后6h内30min1次，以后每小时1次，直至24h如收缩压≥180或舒张压≥100mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物溶栓治疗后24h在给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑CT或MRI，有条件者可复查多模式头CT或多模式头MRI国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制静脉溶栓：溶栓注意事项•避免第1个24h内植入中心静脉导管或行动脉穿刺•避免在注药期间留置导尿，并且应在注射结束后至少30min后再进行留置导尿•在第1个24h内，如果可行，应避免插鼻饲管•在第1个24h内避免使用抗凝剂、抗血小板或非甾体消炎药国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制改善脑血循环包括多种措施溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施溶栓治疗方案选择rtPA溶栓治疗对缺血性卒中发病3h内和3-4.5h的患者，应根据适应征严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗尿激酶治疗发病6h内的缺血性卒中患者，如不能使用rtPA，可考虑静脉给予尿激酶其他溶栓药物不推荐研究以外使用动脉溶栓有待更多临床试验证实降低死亡率方面的获益注：溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):146-153血管内介入治疗1.静脉溶栓是血管再通的首选方法2.发病6h内由大脑中动脉/24h内的后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择方可在有条件的医院进行动脉溶栓3.机械取栓在严格选择患者的情况中国急性期缺血性脑卒中诊治指南（2014精简版），中华神经科杂志，2015,4不符合溶栓适应证无禁忌证的缺血性卒中患者应尽早进行抗血小板治疗抗血小板治疗方案缺血性卒中患者时机：急诊接诊和（或）收住院48小时内规范：•不符合溶栓适应证无禁忌证的缺血性卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林100-300mg/天。急性期后可改为预防剂量（50-150mg/天）。•溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后并复查头CT或MRI评价脑内情况后开始使用。•对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):146-153大样本研究证实：抗血小板聚集治疗在卒中急性期的治疗地位Lancet,1997,349(9065):1569-1581.Lancet,1997,349(9066):1641-1649.治疗4周死亡率%降低14％