缺血性卒中／短暂性脑缺血发作患者合并心房颤动的筛查及抗栓治疗中国专家共识

缺血性卒中／短暂性脑缺血发作患者合并心房颤动的筛查及抗栓治疗中国专家共识2014-10-1112:23来源：中华内科杂志作者：徐安定王拥军心房颤动(atrialfibrillation，AF)是一种常见的心律失常，可表现为阵发性、持续性和永久性。AF患病率随年龄增加而升高，男性高于女性。欧美国家总体人群中AF患病率为1%-2%，在80岁以上人群中高达5%-15%。我国流行病学资料显示，普通人群AF总患病率为0.65%，80岁以上人群为7.5%，以此估算我国AF患者至少超过400万。AF是缺血性卒巾最重要的独立危险因素之一，其导致卒中的风险是无AF者的5倍。而且，阵发性AF与持续性或永久性AF导致卒中的风险基本相似。AF患者缺血性卒中的复发率也明显高于无AF者。AF所致卒中的预防性抗栓治疗以抗凝为主，明显不同于非心源性者的抗血小板治疗。目前，我国对缺血性卒中／短暂性脑缺血发作(transientischemicattack，TIA)患者合并AF存在诊断率偏低现象，尤其是对阵发性AF。另一方面，近年有关AF抗凝治疗的研究进展迅速，尤其是新型口服抗凝剂(neworalanticoagulants，NOACs)预防AF患者卒中和系统性栓塞取得了突破性进展，相关的指南和专家共识也已发布。为此，国家卫生和计划生育委员会脑卒中医疗质量控制中心联合中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会组织国内部分脑血管病专家制定本共识，着重讨论缺血性卒中／TIA患者合并AF的筛查和二级预防策略（推荐意见的推荐强度及证据评定标准见文献[13]），而对该类患者急性期治疗则请参照《巾国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》和《重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性卒中中国专家共识(2012版)》。一、我国缺血性卒中合并AF的诊断及二级预防现状2010年发表的一项我国多巾心横断面调查研究显示，缺血性卒中/TIA患者合并AF的比例仅为4.7%(108/2283)，“十一五”期间基于多中心医院数据的中国国家卒中数据登记(ChineseNationalStrokeRegistry，CNSR)研究结果显示缺血性卒中/TIA患者合并AF的比例为11.3%，明显低于欧美国家大型登记研究结果(25%-28%)和我国台湾地区报道(16.5%)。虽然可能存在种族、遗传性及研究取样的影响，但强烈提示我国大陆地区存在明显的漏诊。此外，国外数个研究显示缺血性卒中合并阵发性AF的比例为6%-10%，而我国还缺乏相应数据。因阵发性AF发作时可无症状，这在老年患者中尤为常见，故诊断相对困难，推测对其漏诊是我国缺血性卒中合并AF诊断率偏低的重要原因。同样，在缺血性卒中合并AF患者的二级预防干预和预后方面，我国的情况也不容乐观。CNSR资料显示，在1297例缺血性卒巾合并非瓣膜病AF患者巾，接受口服抗凝剂治疗的仅为14%，明显低于发达国家水平，与之相应的患者1年卒中复发率和病死率分别达32%和34%，明显高于国外报道。专家共识意见一：AF，包括阵发性AF，是缺血性卒中／TIA的重要病因。应重视对缺血性卒中/TIA患者的AF筛查，以对患者采取规范的二级预防措施（I级推荐，A级证据）。二、缺血性卒中/TIA患者合并AF的筛查缺血性卒中／TIA患者合并持续性或永久性AF的诊断不难，但阵发性AF的诊断有一定困难，应高度重视。当患者具备以下任意一点时，应高度考虑心源性卒中的可能：(1)起病急骤、高龄、卒中严重者[年龄≥70岁，美国国立卫生院卒中量表(nationalinstitutesofhealthstrokescale，NIHSS)≥10分]；(2)不同动脉分布区栓塞，包括空间多发（前、后循环同时梗死或双侧）和时间多发；(3)梗死主要位于皮层或皮层下豆纹动脉区大灶梗死；(4)其他系统性栓塞的征象（肾脏和脾脏的楔形梗死、Osler结节、蓝趾综合征）；(5)大脑中动脉高密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄）；(6)闭塞大血管快速再通。对高度疑似者，应考虑存在阵发性AF的可能，尤其是缺乏其他心源性栓塞证据时。（一）病史询问及体格检查对所有缺血性卒中/TIA患者，均应仔细询问病史，初步确定有无阵发性心悸，应常规检查心律，发现心律失常的证据。但单纯病史及体格检查难以辨别心律失常种类，极易漏诊阵发性AF。（二）心电检查各种心电检查均可用于确诊AF。目前常用方法包括普通12导联心电图、连续心电监护、24h或延长的动态心电图(Holter)监测。1.12导联心电图及连续心电监护：常规12导联心电图和连续心电监护容易确定永久性或持续性AF。现行指南均推荐对所有急性缺血性卒中和TIA患者进行常规12导联心电图检查。常规12导联心电图因检测时间短，对阵发性AF诊断价值极其有限。连续心电监护虽可提高对阵发性AF的诊断率，但如不予以重视和开展对相关人员的系统培训，或使用缺乏自动AF识别和报警系统的心电监护系统，其对筛查阵发性AF的作用依然有限。研究显示，通过对护士培训，能提高连续心电监护对AF的检出率，监护时间越长检出率越高，至少与24hHolter心电监测一样能有效发现阵发性AF。德国一项研究报道对496例急性缺血性卒中及TIA患者使用连续心电监护(监护时间巾位数为64h)和专门筛查阵发性AF的软件进行自动分析，与24hHolter心电监测相比，明显提高对阵发性AF的识别。美国和欧洲的相关指南将连续心电监护至少24h作为Ⅰ级推荐（B或A级证据）。2.24hHolter心电监测：24hHolter对诊断包括阵发性AF在内的心律失常有重要价值。一项纳入5项研究共588例缺血性卒中患者的系统分析显示，24hHolter心电监测在无AF史且基线心电检测正常的缺血性卒中患者巾发现4.6%有新发AF。现行指南推荐对不明原因的缺血性卒中／TIA患者，或考虑心源性卒中但未查到其他病因时，应常规进行24hHolter心电监测。3．重复12导联心电图检查：一项单巾心小样本研究发现，重复12导联心电图检查也能提高对阵发性AF的检出率，甚至高于24hHolter的结果。但该研究样本量较小，24hHolter心电监测率较低，重复12导联心电图对AF的诊断效能仍需进一步研究。但至少提示对于疑似心源性或隐源性卒中而无法接受24hHolter心电监测者，可考虑数天内多次12导联心电图检查，或多次12导联心电图联合24hHolter心电监测，以增加对阵发性AF检出率。4．延长Holter心电监测：延长的Holter心电监测能进一步提高对阵发性AF的检出率。多项小样本研究发现，对于隐源性缺血性卒中/TIA患者，若常规筛查中未发现AF，则30dHolter心电监测可在约10%-20%患者巾发现阵发性AF。正在进行巾的不明原因卒巾与潜在AF(cryptogenicstrokeandunderlyingatrialfibrillation.CRYSTALAF)研究有望在不久的将来对这一方案给出更明确证据。（三）评分法筛查缺血性卒中／TIA合并AF最新发表的纳入32项研究共5038例缺血性卒中／TIA患者的Meta分析发现总体上11.5%患者有新发AF，其巾在未经选择患者巾新发AF仅6.2%，而经选择患者巾（如隐源性缺血性卒中、AF粗筛等）新发AF比例高达15.9%。从医学经济学和依从性角度看，通过评分法确定一些可能合并AF的高危患者，进而对其进行AF筛查有重要意义。针对缺血性卒中患者的AF筛查评分(scoreforthetargetingofatrialfibrillation，STAF)：2009年由Suissa等对456例连续缺血性卒中（不包括TIA）患者分析后提出(表1)，其结果显示STAF≥5分诊断AF的敏感性和特异性分别为89%和88%。在其后续的500例连续病例报道巾，STAF≥5分筛查AF的有效性得到进一步证实，其诊断阵发性AF的敏感性和特异性分别达到91%和77%。我国一项219例连续病例研究结果发现STAF≥5分筛查AF的敏感性和特异性分别为97%和71%，提示STAF也适合巾国患者。国外一项584例的研究结果发现STAF≥5分对诊断AF、新发AF的特异性与上述研究结果基本一致，但敏感性对AF只有79%，对新发AF仅58%。LADS评分(leftatrialdiameter,age,diagnosisofstrokeorTIA，smoking)：2011年由Malik等通过对953例连续缺血性卒中和TIA患者分析后提出以左心房直径、年龄、卒中／TIA、吸烟为参数筛查AF的LADS评分（表2）。其结果显示LADS评分≥4分对AF筛查的敏感性为85.5%，特异性为53.1%。该评分系统首次纳入了TIA患者，适用范围更广，且剔除了基线NIHSS及急性卒中Org10172治疗研究(TrialofOrg10172inAcuteStrokeTreatment,TOAST)分型，操作更简单，更适合基层医院推广使用。但其对AF筛查的特异性不高，尚需进一步临床研究证实其价值。缺血性卒中／TIA合并AF筛查流程见图1。专家共识意见二：对所有新发缺血性卒中/TIA患者，应常规进行针对AF的病史询问、体格检查和12导联心电图检查（Ⅰ级推荐，A级证据），并尽可能开展至少24h的连续心电监护（Ⅰ级推荐，B级证据）。专家共识意见三：对不明原因的缺血性卒中／TIA患者，或疑似心源性卒巾而未发现心源性卒中证据者，推荐24hHolter心电监测（Ⅰ级推荐，A级证据）。专家共识意见四：对STAF≥5分的缺血性卒中（Ⅱ级推荐，B级证据），或LADS评分≥4分（Ⅲ级推荐，C级证据）的缺血性卒中/TIA患者，应根据条件，选择多种心电监测手段，包括24hHolter心电监测、延长的Holter心电监测或重复多次12导联心电图检查，以发现可能存在的AF。三、缺血性卒中/TIA患者合并非瓣膜病AF的二级预防抗栓治疗（一）华法林华法林对预防AF患者缺血性卒巾初发和再发的作用毋庸置疑，与安慰剂相比，调整剂量[国际标准化比值(internationalnormalizedratio，INR)为2.0-3.0]的华法林治疗可使AF患者卒中再发相对风险（relativerisk，RR）下降67%，其治疗所需要病例数(numberneededtotreat，NNT)为13。阿司匹林也可使AF患者卒巾再发的RR下降21%（NNT为40），但效果远不及华法林。与阿司匹林对比，华法林明显降低卒中再发的RR39%，其NNT为24。各国指南一致高度推荐对已发生过TIA或缺血性卒巾的AF患者选择口服华法林治疗，但不推荐同时合用阿司匹林等抗血小板药物，以免增加出血风险。华法林治疗的效益和安全性取决于抗凝治疗的强度和稳定性。AF患者应用华法林治疗过程中，中断用药或抗凝强度不足可显著增加卒巾复发风险。使用华法林过程巾应定期监测INR，及时调整华法林剂量。INR监测频度应根据患者具体情况而定。一般在华法林用药初始，应每3-5天检测1次，当INR达到目标值，华法林剂量相对固定后，可每月检测1次。如患者合用可能影响华法林作用的其他药物或发生肝、肾、血液等疾病时，应增加监测频度，并相应调整华法林剂量。非瓣膜病AF患者应维持INR在2.0-3.0，合并心脏机械瓣膜患者应维持于2.5-3.5。上述INR目标值的依据主要来自于欧美国家的大型临床研究结果。日本一项为探讨最佳抗凝强度的前瞻性、多中心随机临床对照试验共纳入115例有卒中/TIA的非瓣膜病AF患者，随访(658±423)d，发现低强度抗凝治疗组(INR1.5-2.1)比传统治疗组(INR2.2-3.5)的严重出血并发症发生率明显低（0%／年比6.6%／年，P=0.01），而两组间卒中发生率无显著差别，故提出INR维持在1.5-2.1更安全。2004年一项对435例患者平均观察7个月的全国多中心回顾性研究显示，中国人华法林抗凝INR目标值应在1.5-3.0。但以上2项研究样本量小、事件少，观察时间有限。“心房颤动抗栓研究协作组”组织的国内前瞻性、随机、多中心研究纳入704例患