老年健康服务的东亚模式

老龄化社会的卫生政策转型——基于中日韩三国比较的启示1房莉杰2摘要：日本、韩国、中国同处于东亚，在传统文化和价值观上具有较强相似性；与此同时，三国在经济、社会发展水平上呈现梯度，上述两点共同决定了中国在参考国际经验时，应该特别关注日韩的“东亚模式”。本文简要介绍了日韩在应对老龄化过程中的卫生政策的变化，其中日本将健康服务的重点转向护理和预防保健，取得巨大成功；韩国正处于卫生体系转型过程中，其中很大程度上借鉴了日本的经验，并在某些方面更有改善，比如对家庭功能的重视等，尽管韩国的转型并未完成，但现有的成绩已经得到国际组织称赞；中国与日韩相比则有较大差距，目前正处于卫生体系重构和老年福利体系的初创阶段。通过对日韩情况的分析，本文认为对中国的启示是：一是健康服务模式应从“疾病为中心”向“健康促进为中心”转变；二是长期照护应重视家庭的作用；三是将社区作为整合服务的平台。关键词：卫生政策，老龄化，长期照护，预防保健一、研究背景：中日韩的比较意义世纪之交，中国进入老龄化社会，随着老龄化趋势加剧，对老龄化的关注亦逐渐升温。由于发达国家进入老龄化社会的时间均早于中国，且在老龄化发展过程中，逐渐建构起成熟的应对体系，因此对发达国家相应对策的研究对设计国内政策非常必要。本文选择了日韩两国的经验参考，主要基于下述两方面的思考：第一，中日韩在老龄化趋势上具有非常大的趋同性。从全球范围来看，欧美发达国家从19世纪后半叶开始陆续进入老龄化社会，其人口结构变化的原因主要是人均寿命的延长，以及工业化带来的生育率的自然下降，因此在这些国家，我们看到的是一个相对缓慢的老龄化过程。国际社会大多用65岁以上老年人口比例从7%增长到14%，即翻一倍的时间来衡量人口老龄化速度的快慢，法国经历这一过程用了115年，瑞典用了85年，英、德、意用了半个多世纪（如表1所示）。但是在东亚，尽管日韩中进入老龄化社会的时间均晚于欧美国家，但老龄化进程却比欧美国家快得多，且三国的具体过程相似，而这反映的正是三国在二战后经济社会发展方面的1本文是国家人口和计划生育委员会国际合作司委托项目“中日韩老年保健比较研究”的阶段性成果，其中的很多资料和观点来源于国合司“中日家庭保健合作项目”和“中日韩老年保健”研讨会。2社会学博士，中国社会科学院社会学研究所助理研究员，研究方向为卫生政策、老年政策、医学社会学。某些相似性——二战以后，日本首先经历了低生育率和人均寿命的延长，而韩、中则是在二战后的高生育率之后，又先后在60到80年代开始了政府主导的计划生育政策，生育率显著降低。经历了上述不同于欧美国家的变迁过程，日本在上世纪70年代，中韩在世纪之交先后进入老龄化社会，而且老龄化速度远远快于欧美国家——65岁以上人口比例从7%增长到14%，日本只用了24年，根据预测，中国将用25年，韩国将用18年（如表1所示）。这就注定了与欧美国家不同，中日韩要应对“急剧”老龄化带来的更大挑战，且没有太多时间用于调整和缓冲。表1：部分国家的老龄化速度比较老年人口占总人口的比例经历的时间（年）7%14%20%7%-14%14%-20%年年年日本1970199420062412韩国200020182026188中国200020252034259法国18641979202011541瑞典1887197220128540意大利1927198820076119英国1929197620214745德国1932197220124040美国1942201320287115数据来源：转引自HealthSystemTransition:RepublicofKorea,EuropeanObservatory,WHO第二，中日韩在传统文化上有较强相似性，而在经济社会发展上则呈梯度结构，这在健康服务领域亦有所体现。日韩与中国同属东亚国家，在文化传统等方面都有很大的相似性。任何制度都是嵌入在一定的文化背景中的，当我们在讨论对老龄化的应对政策时，自然要结合文化背景进行分析。尤其是在中日韩的传统文化中，家庭占据着特别重要的位置，而且家庭是社会整合的基础，在老年政策的设计中，如何看待家庭，不仅影响到老年政策本身的实施效果，更会影响到社会整合和社会稳定。因此了解日韩老年政策变迁的过程，以及政策变迁对传统观念和社会整合的影响，是非常必要的。除了上述文化背景和老龄化进程方面的相似性外，日韩中三国在经济、社会发展方面分别处于不同阶段，更类似于梯队的形势（如表2所示），差距反映的情况更具比较意义：日本可以算是老牌发达国家，除了经济上的领先外，日本比韩中两国提前30年进入老龄化社会，其老龄化应对政策的实施自然也早于两国。目前日本的人均期望寿命居全球首位，也是全世界老龄化程度最高的国家之一，尽管面临非常严重的老龄化压力，日本的应对成效却在大多数发达国家之上。日本的健康政策和老年政策几经调整，已经非常成熟和完善，亦可用“发达”二字形容。韩国是新兴工业化国家，从上世纪50年代到现在，韩国的经济快速发展，从一个贫穷的农业国家发展为富裕的工业化国家，跻身“亚洲四小龙”之列。虽然韩国和中国几乎同时进入老龄化社会，但是韩国的政策应对却快于中国，在过去的十年里，韩国借鉴日本等国的经验，并结合自身实际，已搭建出自己的制度框架。因此从韩国的经历来看，不仅其制度设计值得借鉴，其政策应对机制更是值得学习的。中国是正在崛起的发展中国家，目前的情况是，经历了三十年的经济高速发展，社会发展却明显滞后，目前只是处于老年政策和健康政策的框架搭建之初。鉴于此，借鉴日本、韩国在老龄化进程中所积累的经验和教训，对中国无疑很重要。表2：部分国家人口、健康和经济指标（2007年）国家预期寿命健康预期寿命60岁以上人口人均GDP（美元）世界平均685911%9,872低收入国57495%1,534中低收入国68619%4,461中上收入国706112%11,926高收入国807020%36,292日本837628%34,600韩国797115%24,750中国746611%5,370数据来源：世界卫生组织，《2009年世界卫生统计》，世界卫生组织网站，二、分析思路：老龄化与健康服务任何一个社会健康服务体系的目的都是为了提高社会成员的健康水平。在一个老龄化社会，老年人口比例的增加，意味着要有更多的健康服务资源用于满足老年人的需求，也就是说健康服务资源的配置要根据需求结构的变化做出调整；进一步的，这种资源配置的调整会影响到其他人群对健康服务的利用和健康体系的可持续发展，同时，卫生政策改革也会影响到其它领域，甚至是整体的社会发展。因此老龄化与健康体系的关系即是这样两个相互联系的方面：一是健康服务如何满足日益增加的老年人的健康需求；二是对日益增加的老年人的健康需求的满足会对整个健康服务体系，以及社会整体发展带来哪些影响。1、健康体系对日益增加的老年人健康需求的满足老龄化最直接的结果便是健康服务需求的数量和结构性变化。从数量上看，相比其他年龄群体而言，老年人的健康状况明显更差，因此对健康服务的利用率显著高于其他年龄群体，因此就全社会而言，随着老龄化趋势的日趋严重，整个健康服务的需要量将会持续增加。然而除了量的增长外，需求的结构性变化是更不容忽视的。一般对健康服务的狭义理解就是“治病”，事实上，“促进健康”所需要的服务则包含更多内容。如果将“健康”当作一个过程理解，那么除了生病的阶段之外，至少还包括健康的阶段、疾病之后的康复阶段、以及永久性失能阶段。包括疾病阶段在内，上述各个阶段都需要对应的健康服务：第一是预防保健，这类服务旨在减少包括传染病、慢性病在内的各类疾病的发生率，即使对于健康的人，预防保健服务也是必要的；第二是各种疾病的治疗，它是针对“疾病”和病人的服务；第三是康复和长期照护服务，前者是指对于短期或长期失能的人提供的恢复性服务，后者针对的是长期或永久性失能者，是在持续的一段时期内给失能者提供的一系列健康护理、个人照料和社会服务。在老龄化社会之前，工业化国家的服务重点都是医院的疾病治疗服务。而由于老年人有着相对较高的慢性病和失能风险，因此老龄化的到来意味着慢性病预防和管理，以及长期照护服务需求的大量增加，整个社会的健康服务资源自然要向这两个方面倾斜。2、老龄化带来的需求变化对社会发展的挑战老龄化是一个客观、必然的趋势，它反过来也会对健康体系产生影响。从发达国家的经历看，老龄化本身对健康体系的影响主要是“卫生体系的公平性和可持续发展问题”。老年人对健康服务的需求要远大于其它年龄人口，老年人口的增加意味着对健康服务需求的大量增加，在老龄化的背景下，福利国家就面临着两难选择——要么是维持福利水平不变，根据服务需求的增加而不断增加健康服务的提供，这就需要财政支出的大量增加，会给政府造成比较沉重的财政负担，进而影响到其它方面；要么是控制用于卫生服务的财政支出，由于服务的需求量在增加，这样做的后果必然是平均福利水平的降低，如果满足老年人的服务需求的话，其它年龄群体所享受的服务水平必然下降。20世纪70年代，西方福利国家先后结束了其经济和社会发展的“黄金时期”，进入经济停滞状态，而老龄化趋势的加剧更是加重了福利负担和对经济的压力。因此，很多西方福利国家曾经一度削减福利开支，以应对危机。但是这种应对措施却带来了收入差距的拉大和社会的不稳定，社会各界对政府和这种政策导向的批评日益增加，使得在90年代中后期以来，大部分国家的政策再次转向。目前，控制费用和改善服务（即满足不同人群的服务需求）成为所有福利国家健康改革的核心内容。也就是说，从发达国家的情况看，老龄化对于社会发展的影响主要在于医疗费用的大幅度上升，以及由此产生的沉重的“福利负担”。值得注意的是，在发达国家中，并不是老年人口越多、各项健康指标越高、卫生公平性越强、卫生费用的支出就越多。以日本为例，它是世界上老龄化程度最高的国家，而卫生支出却远低于OECD国家平均水平，同时其卫生公平性和各项健康指标也是全球最高的国家之一。日本在健康领域的成绩恰恰说明，老龄化对社会发展的影响并不仅仅在于老龄化程度本身，更在于应对老龄化采取了何种政策。综上所述，本文在对日韩老年健康体系进行分析的时候，也将从上述两个方面展开，即一方面探讨日韩的健康服务体系是如何满足老年人的健康需求的，另一方面分析应对老龄化的卫生政策如何在费用和服务之间进行平衡。三、日韩老年保健情况简介1、日本老年保健情况简介从上世纪70年代之后，日本进入高龄化社会，独居和空巢老人增加，而患病长期卧床的老人、痴呆老人在家中无人照顾等成为社会问题。家庭结构的变化和社会抚养意识的变迁，使得家庭成员不愿意放弃工作、从事家中护理照顾事务。因此，导致了大量老年病患者涌入医院，造成了医疗资源的紧缺和医疗费用激增等现象。这一“并非需要治疗而因需要接受照顾而住院”的现象被称之为“社会性住院”（杨锃，2010）。为解决老人照顾及“社会性住院”所带来的一系列社会问题，从20世纪80年代以来，日本政府作了中长期规划，主要过程包括：1983年颁布《老年人保健法》，纠正医疗为主的老年人医疗保障模式，更为关注预防保健；1986年修改《老年人保健法》，增加老年保健设施，加强居家养老为主的保健、早期疾病预防工作；1989年开始实施“老年人保健福祉推进10年战略”，即“黄金计划”，准备用10年时间，集中建设一批与居家养老相配套的社会性护理服务设施，并增加家庭服务员数量；之后的十年基本实现了老年医疗模式向护理模式的转型；2000年开始实施针对老年照顾的“护理保险制度”，以保险的形式解决老年人长期照护的筹资问题。日本现在的卫生政策跟过去相比，或者跟大多数其它国家，尤其是发展中国家相比，其筹资和服务在两个方面更为侧重。一是预防保健，日本政府认为，中年期的健康维持会对老年的健康产生巨大影响，因此将应对生活习惯病的综合对策作为重点干预手段，早在1983年的《老年保健法》中，就规定给40岁以上的全部人口提供预防保健服务，而1991年的一项评估报告显示，这种中年期的健康干预确实有效降低了老年人对住院服务的利用（Tataraetal.,199