第五章心身障碍的治疗原则

心身医学第一节心身障碍的心理干预第二节精神药物的使用原则第五章心身障碍的治疗原则概述心身障碍的治疗，应从心身整体观念出发，按照新的医学模式进行思考，从生物、心理、社会多层次进行考虑。第一节心身障碍的心理干预一、一般概述心理干预定义:是指在心理学原理和有关理论指导下有计划、按步骤地对一定对象的心理活动、个性特征或行为问题施加影响，使之发生指向预期目标变化的过程。心理干预的分类1.心理健康教育以教育的方式，通过专业人员对受教育者或患者进行健康教育，增加患者有关心身健康的知识，改变不适应行为，以促进健康。2.心理指导采用专业的心理指导技术，包括认知策略指导，应对技巧介绍，提高社会支持等压力系统管理手段，帮助患者改变其心理行为问题。可分为职业性干预和非职业性干预。3.系统的心理治疗指对某些精神障碍或躯体疾病的患者进行的一些专门的心理治疗。常用的心理治疗方法：精神分析疗法、放松训练、催眠治疗、暗示治疗、系统脱敏疗法、生物反馈法、认知治疗、森田治疗、音乐治疗等。4.精神药物治疗通过使用抗焦虑药、抗抑郁药、抗精神病或麻醉药等以减轻患者的适应障碍、严重焦虑障碍、严重抑郁障碍、谵妄、精神分裂、疼痛、失眠等心身障碍的治疗方法。心理干预的分类1.个别心理行为干预优点：可洞察到患者深层的心理内容，根据患者心理行为反应的变化灵活地选用心理行为干预手段，以达到较好的干预效果。2.集体心理行为干预优点：集体内互助，树立信心，掌握相关技能，在集体中充分表达、宣泄痛苦等。心理干预的形式1.综合干预的原则2.患者本人积极参与的原则3.持续干预原则4.针对性原则5.目标性原则（1）消除心理社会刺激因素。（2）消除心理学病因。（3）消除生物学症状。心理干预的原则对具有明显心理素质上弱点的人，例如有易怒、抑郁、孤僻及多疑倾向者，通过心理健康教育和指导健全其人格；对有明显行为问题者，如吸烟、酗酒、多食、缺少运动及A型行为等，用心理行为矫正技术予以指导矫正；对工作和生活环境里存在明显应激源的人，及时进行适当的环境控制和认知调整，减少或消除心理刺激；对正出现情绪危机者，及时心理疏导和心理治疗。具体的心理干预目标包括：心理治疗的概念：心理治疗是由受过专业训练的治疗者，在一定的程序中通与患者的不断交流，在构成密切的治疗关系的基础上，运用心理治疗的有关理论和技术，使其产生心理、行为甚至生理的变化，促进人格的发展和成熟，消除或缓解其心身症状的心理干预过程。二、心理治疗原则心理治疗包括五方面基本要素：1.治疗者；2.一定程序；3.建立在密切的治疗关系基础上;4.运用科学的心理学理论和技术;5.心理治疗的目的。1.信赖性原则2.整体性原则3.发展性原则4.个性化原则5.中立性原则6.保密性原则以上六个原则既有技术层面的，也有伦理方面的。以患者的最大利益为前提。心身疾病的心理治疗原则三、心理治疗方法心身疾病的心理治疗目前采用的方法有：精神支持疗法、放松疗法、行为矫正疗法、自我训练与生物反馈疗法、森田疗法、认知疗法、催眠暗示疗法、家庭疗法、音乐疗法等。1.支持性心理治疗治疗师运用各种支持方法帮助患者去适应目前所面临的现实，重建心理平衡。2.基本方法采用倾听、解释、适当保证、消除疑虑、说服劝慰、启发建议、激励鼓舞及消除应激因素等。（一）支持性心理治疗3.临床应用最基本的心理治疗方法，可与绝大多数的治疗方法联合应用。适用对象：（1）突然遭受严重的紧张性应激事件的患者。（2）个体的环境适应能力较差者。如个性脆弱或心理发育未成熟者，或各种严重精神障碍的恢复期。（3）各种心理治疗实施之前。不适合分析性治疗或其他特殊性心理治疗者。（一）支持性心理治疗1.由奥地利精神科医师弗洛伊德于19世纪末创立。2.精神分析疗法：分析了解病人潜意识的欲望与动机，认识挫折、冲突或应激的发生发展方式，体会病理与症状的心理意义，经治疗者指示与解释，让病人获得对问题之领悟。又称为心理动力学治疗。3．精神分析治疗的技术方法：自由联想、释梦、移情、阐释。4.精神分析治疗过程简介（1）治疗的设置：治疗场所、治疗时间的安排、疗程、治疗费用等。（2）治疗的开始：受治疗者在安静的环境里斜躺在舒适的沙发椅上，全身放松，集中注意力进行回忆。（3）治疗的深入：经过一段时间的交谈后，治疗师对受治疗者的问题有一定了解，并对其自由联想和梦的内容等进行分析。（4）治疗的结束：随着对受治疗者的阻抗和对移情的修通与处理，逐渐帮助受治疗者从更加现实的角度接受自己，更加客观地认识自己，逐渐恢复内在的安全感，获得人格的成长。（二）精神分析疗法5．临床应用适用于大多数心身疾病患者。精神分析的目的：使病人的人格趋向成熟，使个性的不利方面有所转变条件：需病人自我功能相对完整。不适合对象：重性精神障碍患者，癔症发作期间伴自我意识障碍者。行为障碍者，如：性取向障碍、成瘾等。（二）精神分析疗法行为治疗：以行为学习理论为指导，按一定的治疗程序来消除或矫正个体的不良行为的一类心理治疗方法。常用的适用于心身障碍的行为治疗技术：1.松弛疗法（relaxationtherapy）。通过机体的主动放松使人体验到身心的舒适，以调节因紧张反应所造成的心理生理功能紊乱的一种行为疗法。常用的松弛疗法有渐进性肌肉放松、自主训练、冥想和瑜伽等。（三）行为治疗（1）渐进性松弛疗法（progressiverelaxationtherapy）：由美国生理学家EdmundJacobson创建，是最常用的一种行为疗法。现在广泛使用的松弛训练涉及16个肌群，一般需要12个治疗小时的学习（包括家庭作业），每次训练需要20~30分钟。（2）自主训练：德国精神病医生Schultz从催眠疗法发展而来，通过自我暗示达到松弛。由6种训练组成：肢体沉重感训练；温暖感训练；心脏训练；呼吸训练；腹部温暖感训练；额部清凉感训练。（3）适用症：紧张性头痛、高血压和睡眠障碍对高血压的治疗，松弛疗法与药物治疗联合应用收效更好。注意：a.集中注意能力欠佳者可能效果不好。b.呼吸道疾病、神经系统疾病不宜，因肌肉松弛所致的呼吸缓慢会加重呼吸衰竭。1.松弛疗法具体实施过程1.实施前的条件准备；2.治疗前的晤谈；3.正式的紧张-松弛周期循环训练；4.松弛练习的结束；5.布置家庭作业。2.系统脱敏疗法由沃尔普（WolpeJ）于本世纪50年代所创。治疗师帮助患者建立与不良行为反应相对抗的松弛条件反射，在接触引起这种不良行为的条件刺激中，将习得的放松状态用于抑制焦虑反应，使不良行为逐渐消退（脱敏），最终使不良行为得到矫正。基本步骤：（1）治疗师和病人共同分析并确立恐怖或焦虑情景的等级层次，并设计相应的评分表。（2）进行放松训练，学习并熟练掌握对抗焦虑的放松技能，强调反复练习，达到运用自如的程度。（3）按照焦虑等级表，让受治疗者逐级进行放松对抗训练，以达到逐渐脱敏。临床应用系统脱敏法适用于治疗以焦虑为主导症状的情景性焦虑或躯体症状，如性功能障碍、对医院环境或手术室的情景性紧张和焦虑等。3.生物反馈疗法（biologicalfeedbacktherapy）借助于电子仪器把采集到的内脏器官的活动信息加以处理并及时转换成人们熟悉的视觉和听觉信号显示出来,让人们“感觉”到自己内脏器官的活动情况。作用：通过学习和训练，逐步建立操作性条件反射，学会在一定范围内对部分内脏器官的活动（如心率、血压、肌肉的紧张度、皮肤表面的温度、脑电波活动、皮肤导电量等）的随意控制，校正偏离正常范围的内脏器官活动，恢复内环境稳态，从而达到治疗的目的。效果：大多数心身疾病都能通过生物反馈得到治疗或缓解。种类：肌电反馈仪、皮温反馈仪、皮电反馈仪、脑电反馈仪、心率反馈仪、血压反馈仪等。其中肌电、皮温反馈仪也可用于稳定心率和血压，是最基本的仪器。（四）认知治疗认知疗法形成于20世纪70年代，它是通过改变人的认知过程和这一过程中所产生的观念来纠正本人的适应不良的情绪或行为。思维被视为认知治疗的关键，改变不良的思维，则能改变情绪和行为。1.理性情绪疗法通过理性分析和逻辑思辨的途径，改变造成受治疗者情绪困扰的非理性观念，以帮助他解决情绪和行为问题。实施分四个阶段：（1）心理诊断①建立良好的医患工作关系，帮助受治疗者建立自信心；②找出受治疗者情绪困扰和行为不适的具体表现（C），以及与这些反应相对应的激发事件（A），并对两者之间不合理观念（B）进行初步分析，找出他们最迫切希望解决的问题；③治疗者与受治疗者一起协商，共同制定治疗目标，一般包括情绪和行为两方面的内容；④向受治疗者介绍ABC理论，使其接受这种理论和认识到A、B、C之间的关系。（2）领悟：通过解释和证明使受治疗者在更深的层次上的领悟。（3）修通：是采用各种方法与技术，使受治疗者修正和放弃原有的非理性观念并代之以合理的信念，从而使症状得以减轻或消除。这是整个理性情绪疗法的核心内容。（4）再教育：巩固治疗所取得的效果，帮助受治疗者进一步摆脱不合理观念及思维方式，使新观念和逻辑思维方式得以强化并重新建立起新的反应模式，以减少以后生活中出现的情绪困扰和不良行为。1.理性情绪疗法2．贝克Beck认知行为治疗Beck强调建立治疗性同盟，将受治疗者的负性认知当成尚待检验的假说或预测，采用类似科学实验的方式对假说或预测的真实性进行严格的检验。（1）治疗过程①治疗早期，主要任务是建立良好的医患关系；识别并指明受治疗者的治疗目标；等等。②治疗中期，强调识别、评估和修正受治疗者的信念。此外，还要帮助受治疗者系统阐述自我目标，指导其获得达到目标所缺少但必需的技术。③治疗后期：重点转移到准备结束和预防复发。（2）治疗技术：在认知治疗实施时，着重把握两个主要环节，一是识别和检验负性自动思维，二是识别和改变其潜在的功能失调性假设，以减少复发的可能性。3.临床应用广泛用于治疗许多心身疾病或心理问题，包括心身疾病伴发的抑郁障碍、焦虑障碍，创伤后应激障碍、自杀及自杀企图，进食障碍（包括肥胖症、厌食症和贪食症）、睡眠障碍等。2．贝克Beck认知行为治疗（五）森田疗法森田疗法是20世纪20年代初由日本的森田正马教授（1874～1938）创立，是一种超越言语和理性的治疗方法，有其独特的理论基础。1．其理论学说（1）神经质理论（2）疑病性素质（3）生的欲望和死的恐怖（4）精神交互作用和思想矛盾2．治疗原则森田疗法的重点在于陶冶疑病性素质，打破精神交互作用，消除思想矛盾。“顺其自然，为所当为”是森田疗法的精髓所在，其目的是：让患者尽快地摆脱自我中心观的思维；对不以个人的主观意志为转移的情绪不必予以理睬；重视符合我们心愿的行动。3．治疗方法（1）住院式。是其基本方法。对住院患者：①简单说明疾病的状况性质和预后；②概要说明治疗经过：绝对卧床、轻作业、重作业直至出院；③对患者的疑问，医生回答是：即使有疑问，也要按说明那样去做；④住院期间断绝与外界联系，森田把住院时间定为40天。（2）门诊式。治疗原则是：顺其自然就是症状不管怎样都要像健康人那样去行动，这是最重要的。任其自然地接受情绪，把应该做的事作为真正的目的和行动的准则。门诊治疗也让患者写日记，治疗师用评语进行指导。日记上不要诉说主观的苦恼，仅仅具体地叙述每天的生活。4．临床应用森田疗法适用的年龄为15~40岁，以住院为主，门诊治疗只适用于轻症。其适应证包括神经症和自主神经功能紊乱。目前在日本也用于治疗某些心身疾病，效果比较满意。但其有自身的局限性，如由于森田疗法不进行心理分析，所以对于有人格障碍或深层次创伤的来访者是不适用的。（六）暗示疗法（suggestiontherapy）暗示疗法是指治疗师有意识地使用暗示去影响或改变个体的行为，以消除或减轻疾病症状的方法。暗示治疗之所以对疾病有治疗作用，其机制并未完全清楚，但众多研究证据表明暗示的确可引起人的生理和心理发生变化。接受暗示疗法的条件：一是患者对暗示的敏感性；二是治疗师的权威性。暗示的敏感性可因个体高级神经活动的特点和人格特征而异。治疗师的权威性由于其知识、能力、地位等不同而异。暗示的敏感性和权威性是相互影响的，它们使暗示在人们不知