第五章霍乱

164第五章细菌感染性疾病第四节霍乱一、学习要点(一)流行病学特点病人和带菌者是主要传染源，中、重型病人排菌量大，污染面广，是重要传染源。霍乱通过胃肠道途径传播，以水的作用最为突出，水源被污染可引起大流行，也可经生活接触、苍蝇等方式传播。人群对霍乱弧菌普遍易感，一般受感染者多而发病者少，病后可获一定的免疫力，但可再次感染。我国以夏秋季为流行季节，流行有在沿江沿海分布的地理特点。(二)发病机制为毒素性腹泻，霍乱弧菌在通过胃进入小肠后，在小肠的碱性环境下大量繁殖，产生霍乱肠毒素，霍乱肠毒素中的A亚单位可引起肠粘膜上皮细胞内环磷酸腺苷（cAMP）浓度升高，刺激隐窝细胞过度分泌肠液，体内水和电介质大量丧失导致脱水和电解质紊乱及代谢性酸中毒。(三)临床表现分为泻吐期、脱水虚脱期、恢复及反应期三期。各期临床表现特点及临床分型。干性霍乱的概念，霍乱的常见并发症。(四)确定诊断:符合以下三项中一项者可诊断为霍乱：（1）有泻吐症状，粪便培养霍乱弧菌阳性。（2）流行区人群，凡有典型的霍乱腹泻和呕吐症状，迅速出现严重脱水，循环衰竭和肌肉痉挛者。虽然粪便培养无霍乱弧菌，但并无其他原因可查者，如有条件中做双份血清凝集素试验，滴度4倍或4倍以上者可确诊。（3）疫源检索发现粪便培养阳性前5d内有腹泻症状者，可诊断为轻型霍乱。符合下列两项之一者可诊断为疑似霍乱：（1）具有典型霍乱症状的首发病例，病原学检查未尚未肯定前。（2）霍乱流行期间有明显接触史，且发生泻吐症状，而无其他原因可查者。对疑似病例应填写疑似霍乱报告、隔离、消毒。并每日作粪便培养，如二次阴性，165可否定诊断并作更正报告。(五)霍乱的治疗方法治疗原则为严格隔离，及时补液，辅以抗菌和对症治疗。补液疗法是霍乱的最重要的治疗措施。补液包括静脉补液和口服补液。抗菌药物仅为辅助治疗，可减少腹泻量，及缩短泻吐期及排菌期。常用药物为多西环素、环丙沙星、诺氟沙星等。(六)霍乱的预防措施1.控制传染源：对腹泻病人进行登记和采集粪便培养。对病人应隔离治疗至症状消失后6日，并隔日粪便培养一次，连续三次阴性。对接触者应严密检疫5日，留粪便培养并服药预防。2.切断传播途径：改善环境卫生，加强饮水消毒和食品管理。对病人或带菌者的粪便与排泄物均应严格消毒。杀蛆灭蝇。3.提高人群免疫力：接种全菌体死疫苗可减少急性病例，控制流行规模。二、复习题及答案㈠名词解释1.干性霍乱2.霍乱名词解释答案:1.干性霍乱:又称暴发型霍乱,起病急骤，病人尚未出现腹泻和呕吐症状即迅速出现中毒性休克而导致死亡。2.霍乱:是由霍乱弧菌引起的烈性肠道传染病，属国际检疫传染病，我国列为甲类传染病。典型病人由于剧烈腹泻和呕吐，可引起严重脱水而导致周围循环衰竭和急性肾功能衰竭，诊治不及时易致死亡。㈡填空题1.霍乱的发病机制主要是由引起的分泌性腹泻。2.和是霍乱的主要传染源，在霍乱的传播中，以的作用最为突出。3.霍乱的最常见的严重并发症为。4.霍乱的治疗原则为，，。5.对霍乱病人应隔离治疗，直至症状消失后天，并隔日粪便培养一次，连续166次阴性方可解除隔离。对接触者应严密检疫天。填空题答案:1.霍乱肠毒素2.病人带菌者水3.急性肾功能衰竭4.严格隔离及时补液辅以抗菌和对症治疗5.六三五㈢选择题A1型题1.霍乱发病的第一个症状为：A．呕吐B．腹泻C．腹痛D．发热E．肌肉痉挛2.治疗霍乱最重要的措施是：A．抗菌治疗B．使用抑制肠粘膜分泌药物C．使用肾上腺皮质激素D．补充液体和电解质E．使用血管活性药物3.对怀疑霍乱病人的粪便培养，首先使用的培养基为：A．PH8.4～8.6的1％碱性蛋白胨水B．庆大霉素培养基C．亚碲酸盐琼脂培养基D．胆汁培养基E．巧克力色血琼脂培养基4.霍乱病人中出现“米泔水样”大便主要是由于:A．大便含有大量脓细胞B．大便含有大量红细胞C．缺乏胃酸，消化不良D．大便含大量粘膜组织E．肠液中粘液过多，胆汁过少5.重型成年霍乱病人的第一天的补液量为：A．1000～3000mlB．3000～4000mlC．4000～8000mlD．8000～12000mlE．12000～16000ml6.关于O139血清型霍乱，下列中哪一项是错误的？A．发热较常见B．腹痛较常见C．症状较埃尔托型重D．抗菌药物首选复方磺胺甲基异噁唑167E．目前接种的疫苗对O139血清型霍乱无预防作用7.霍乱的发病与下列哪一项无关？A．胃酸缺乏B．大量饮水C．入侵的霍乱弧菌较多D．霍乱弧菌直接侵犯肠壁E．霍乱弧菌产生霍乱肠毒素8.下列哪一项不是霍乱的并发症？A．急性肾功能衰竭B．急性肺水肿C．肠穿孔D．急性心力衰竭E．低钾综合症及代谢性酸中毒9.关于霍乱病人大便性状的描述，下列不正确的是：A．米泔水样B．脓血粘液便C．黄色水样D．水样E．洗肉水样10中型霍乱病人的临床表现，下列不正确的是：A．皮肤弹性差、干燥B．神志呆滞C．脱水量达体重10％以上D．血压为12～9.3kPaE．少尿11.典型霍乱泻吐期的临床表现，下列哪项是错误的？A．无痛性剧烈腹泻B．里急后重C．米泔水样或洗肉水样便D．呕吐物可为米泔水样E．先泻后吐，一般无发热12.如果以长度单位计算丢失量，霍乱引起的液体丢失最多的部位是A．直肠B．结肠C．回肠D．空肠E．十二指肠A2型题患者，男，24岁，腹泻、呕吐3小时，腹泻共10多次，初起含粪质，后为黄色水样，无发热、腹痛、里急后重。体查：血压82/62mmHg,脉搏106次/分，呼吸22次/分，表情呆滞，呈中度脱水貌，心肺（－），腹软，无压痛反跳痛。13.本例诊断应首先考虑168A．细菌性食物中毒B．急性细菌性痢疾C．病毒性肠炎D．霍乱E．阿米巴痢疾A3型题患者，女，36岁。突起腹泻6小时，大便20多次，为水样便，无粘液脓血，无发热、呕吐、腹痛等。体查：血压78/56mmHg,脉搏110次/分，呼吸24次/分，神志模糊，烦躁不安。皮肤干皱，眼窝凹陷。心肺（－），腹呈舟状，无压痛反跳痛，肝脾未及。血常规：血色素150g/L，白细胞12×109/L,嗜中性粒细胞75％，淋巴细胞25％。14.病例最可能的诊断是：A．急性细菌性痢疾B．霍乱C．细菌性食物中毒D．肠阿米巴病E．急性胃肠炎15.下列哪项检查对本例的诊断最有帮助：A．大便常规B．大便涂片染色C．大便培养D．血培养E．血清学检查16、根据中华人民共和国传染病防治法，霍乱属于何种传染病？A、强制管理传染病B、严格管理传染病C、监测管理传染病D、限期控制的传染病E、到2000年消灭的传染病17、根据中华人民共和国传染病防治法，城镇和农村要求于发现霍乱后多少时间内上报？A、3小时和6小时B、6小时和12小时C、12小时和24小时D、24小时和48小时E、48小时和72小时18、埃尔托弧菌感染最常见的表现是：A、隐性感染B、轻型感染C、中型感染D、重型感染E、带菌者19、感染霍乱弧菌后是否发病，主要是由哪一因素决定？A、霍乱弧菌的型别B、感染的数量C、感染的方式D、霍乱弧菌的毒力E、人体非特异性和特异性免疫力20、补充液体及电解质是治疗霍乱的关键措施，开始治疗时以补充什么液体为宜？A、低分子右旋糖酐B、全血或血浆C、10%葡萄糖液D、541溶液E、碳酸氢钠16921、早期霍乱死亡的主要原因是：A、继发性感染B、周围循环衰竭C、急性肾功能衰竭D、急性肺水肿E、低钾综合征22、霍乱病人的粪便可呈多种性状，除外：A、脓血便B、黄水样便C、清水样便D、米泔水样便E、洗肉水样便(五)问答题1．试述霍乱的确诊标准。2．试述霍乱的治疗关键。3．试述霍乱的预防措施。问答题答案:1.答案要点符合以下三项中一项者可诊断为霍乱：（1）有泻吐症状，粪便培养霍乱弧菌阳性。（2）流行区人群，凡有典型的霍乱腹泻和呕吐症状，迅速出现严重脱水，循环衰竭和肌肉痉挛者。虽然粪便培养无霍乱弧菌，但并无其他原因可查者，如有条件中做双份血清凝集素试验，滴度4倍或4倍以上者可确诊。（3）疫源检索发现粪便培养阳性前5d内有腹泻症状者，可诊断为轻型霍乱。2.治疗关键：答案要点(1)及时足量补液(2)纠正脱水(3)纠正酸中毒及电解质失衡(4)使心功能改善3.答案要点①控制传染源建立、健全腹泻门诊，对腹泻病人进行登记和采集粪便培养。对病人应隔离治疗至症状消失后6日，并隔日粪便培养一次，连续三次阴性。对接触者应严密检题号1234567891011答案BDAEDDECBCB题号1213141516171819202122答案EDBCABAEDBA170疫5日，留粪便培养并服药预防；②切断传播途径改善环境卫生，加强饮水消毒和食品管理。对病人或带菌者的粪便与排泄物均应严格消毒；杀蛆灭蝇；③提高人群免疫力:霍乱疫苗注注射,控制流行规模。(五)病案分析患者，男，29岁，因腹泻12小时2004年8月5日入院。患者在12小时前开始出现腹泻，大便10余次，为黄色水样便，曾呕吐2次，为胃内容物。无发热、腹痛及里急后重感，起病后曾自服氟哌酸4片，但效果欠佳。既往体健，无肝炎、结核等病史。病前一天曾进食过海鲜。体查：体温36.8℃，脉搏96次/分，呼吸22次/分，血压87/60mmHg,神志清，皮肤弹性差，口唇干燥，眼窝凹陷。心肺听诊未闻异常，腹平软，无压痛反跳痛。肝脾肋下未触及，肠鸣音活跃。膝、跟腱反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征(－)。实验室检查：外周血象：白细胞9.8×109/L,嗜中性粒细胞79％，血色素165g/L。大便常规：白细胞0～3个/HP,红细胞0～2/HP。1.试述本病例的诊断和诊断依据2.试述本病例要进行的进一步检查项目，以明确诊断。3.试述本病例具体治疗措施病案分析答案:1.本例的诊断为霍乱。诊断依据为：①流行病学资料夏天发病，病前有外出进食海鲜史；②临床表现起病急，为无痛性腹泻，无发热、无里急后重；大便为黄色水样，无粘液脓血便；体查血压偏低，有脱水表现；③外周血象白细胞偏高，以嗜中性粒细胞为主，血色素升高，有血液浓缩现象；大便常规基本正常。2.为明确诊断，本例除作大便悬滴检查外，应作大便培养，先用PH8.4～8.6的1％碱性蛋白胨水增菌6～8小时，后转种到霍乱弧菌能生长的选择性培养基，再挑选典型菌落作玻片凝集试验确定致病菌。3.本病例具体治疗措施如下：①按霍乱疑似病例严格隔离，及时上报疫情。病人排泄物应彻底消毒。病人症状消失后，隔日粪便培养一次，连续两次阴性方可解除隔离；②及时补液按中度脱水补充液体，可选用静脉补液和口服补液。原则为早期、迅速、足量，先盐后糖，先快后慢，同时注意纠正电介质紊乱或酸中毒；171③适当使用抗菌及抑制肠粘膜分泌药物，抗菌药物可选用多西环素或环丙沙星、诺氟沙星等，连服三日；抗分泌药可选用氯丙嗪、黄连素等；④对症治疗本例血压偏低，如在补足液体后血压仍较低，可加用肾上腺皮质激素及血管活性药。(长沙医学院:周毅)