第八章肥胖

第八章肥胖与高血压肥胖症是指体内脂肪堆积过多和（或）分布异常，是由多种因素引起的慢性代谢性疾病。1948年世界卫生组织（WHO）将肥胖症列入疾病分类名单。肥胖症既是一种独立性疾病，又是高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、某些癌症和其它一些慢性疾病的重要危险因素。目前，肥胖症在全世界呈流行趋势。据估计，1999年有61%的美国成年人达到超重和肥胖症的程度[1]。另据欧美国家估计，由于肥胖及其相关疾病的医疗支出已达卫生总支出的2-7%[2]。我国的肥胖症患病率近年来也呈明显的上升趋势。2002年全国居民营养与健康调查的结果：18岁以上城乡居民高血压患病率、糖尿病患病率、血脂异常率、超重率与肥胖率分别为18.8%、3.74%、21.3%、21.6%、7.2%[3]。预防和控制肥胖症已成为刻不容缓的任务。肥胖与高血压关系密切。超重和肥胖是高血压最重要的危险因素之一。在Framingham的研究中，男性70%的高血压和女性60%的高血压可直接归因于肥胖[4]。同时肥胖也是使部分高血压患者血压顽固不易控制的重要原因。2008年4月美国心脏协会（AHA）公布的难治性高血压指南中指出：“高龄和肥胖是顽固性高血压的两项强危险因素。随着患者年龄和体重的增加，这种情况变得更为常见”。本章重点探讨肥胖及肥胖与高血压的关系。第一节有关肥胖症的几个概念一、肥胖症的定义和分类肥胖症患者体内脂肪细胞的体积和（或）细胞数增加，体脂占体重的百分比升高。肥胖症公认的定义是体内贮积的脂肪量超过理想体重20％以上，而不是指实际体重超过理想体重20％。严格意义上说，肥胖是一种临床症候群。关于肥胖症，有作者这样描述，肥胖症是“合并以肥胖为起因或与肥胖相关的健康障碍，或可以预测其合并的情况，是必须进行医学减肥的病理状态，要作为一个疾病单独处理。”2001年中国肥胖问题工作组提出了更适宜于我国成年人的超重肥胖诊断标准。体重指数(BodyMassIndex，BMI)在24-27.9为超重，BMI大于等于28为肥胖；男性腰围大于等于85cm，女性腰围大于等于80cm为腹部脂肪蓄积的界限[5]。目前认为该标准对于国人各项健康危险因素的敏感度和特异度均最为适宜［6］。肥胖可有多种分类方法。根据病因，可分为单纯性肥胖和继发性肥胖。继发性肥胖是指有确切病因的肥胖，可由多种疾病引起，包括Cushing综合征、多囊卵巢综合征、胰岛素瘤等，应积极寻找和治疗原发疾病。单纯性肥胖患者病因不明，约占肥胖症总人数的95%以上，是本章探讨的重点。根据脂肪的分布，可分为均匀性肥胖和腹型肥胖。脂肪主要在腹壁和腹腔内蓄积过多，包括腹部皮下脂肪、网膜和系膜脂肪以及腹膜后脂肪，称为腹型肥胖，又称中心型肥胖或内脏型肥胖。腹型肥胖多从中年时期开始，脂肪细胞数目没有明显增加，但单个细胞贮存脂肪量增多。相较于臀部和四肢脂肪过多，腹部脂肪积聚对健康具有更大的危害。与均匀性肥胖相比，腹型肥胖与肥胖相关性疾病有更强的关联，是许多慢性疾病的独立危险因素。当体重指数只有轻度升高而腰围较大者，冠心病的患病率和死亡率就增加。亚洲人更倾向于腹型肥胖，在BMI较低时罹患相关疾病的危险性就会增加。二、肥胖程度的评价和分类评价肥胖程度的方法有很多。对人体外表的观察通常可以大致估计肥胖及消瘦的程度，适用于初筛，但无法定量。在临床上和流行病学调查中，估计肥胖程度的最实用的人体测量学指标是体重指数和腰围。尽管有些其它方法（如计算机体层摄影术和核磁共振成像术等）可以较精确地测定体脂的百分含量，但这些仪器设备比较昂贵，无法普遍采用[1]。1．体重指数（BMI）BMI是目前判断超重和肥胖的常用方法。具体计算公式为：体重指数(BMI)=体重(公斤，Kg)÷身高(米，m)2。体重指数考虑了升高和体重两个因素，较单用体重更能准确反映体脂的蓄积情况。研究表明，大多数个体的体重指数与身体脂肪的百分含量有明显的相关性，能较好地反映机体的肥胖程度。由于女性体内脂肪含量相对较大，相等体重指数值的女性的体脂百分含量一般大于男性[7]。体重指数测量方法简单，适合个体长期观察随访及大规模流行病学调查应用。但对于一些特殊人群，体重指数在评价肥胖程度时有一些局限性。如运动员、老年人、水肿患者等，BMI可能过高或低估其肥胖程度。测量时应注意以下几点。首先被测量者应当空腹、脱鞋、穿较为轻薄的衣服，同一个体随访观察时测量应在相同的条件下进行。身高测量时要求被测者直立、两脚后跟并拢靠近量尺，并将两肩及臀部也贴近量尺。读数应准确至毫米。体重读数应准确至10克。2．腰围腰围（WaistCircumference，WC）是指腰部周径的长度。是反映脂肪总量和脂肪分布情况的综合指标。目前公认腰围是衡量脂肪在腹部蓄积程度的最简单、实用的指标，不仅可用于对肥胖者的最初评价，在治疗过程中也是判断减重效果的良好指标[1]。结合腰围和体重指数两个指标，可以更好地评价肥胖及其程度。过去曾经应用腰臀比（WHR）来反应脂肪的区域性分布。腰臀比是指腰围与臀围的比值。近些年流行病学数据表明，腰围与腹部脂肪累积程度的相关性更好，对某些疾病危险度的估计亦必腰臀比更灵敏。测量腰围时，被测量者应直立，两脚分开30−40厘米，平静呼吸，在呼气末于第十二肋骨下缘和髂前上嵴连线中点的水平进行测量，读数准确至毫米。3．肥胖程度的分类根据体重指数和腰围来判断肥胖及其程度。其切点的制定是人为的，通过大规模的流行病学调查，依据统计数字以及所测指标与健康危险的相关程度而定。国际上通常采用WHO制定的体重指数界限值，即体重指数在25.0−29.9为超重，大于等于30为肥胖，参见表1。WHO对肥胖和超重的划分主要是根据西方正常人群的相关数据制定的。由于种族和文化的差异，上述标准并不适合于所有人群。2002年国际肥胖特别工作组提出了亚洲成人超重和肥胖的标准，参见表2。该标准有关超重和肥胖的体重指数切点均低于WHO。同时，许多国家根据本国的情况制定了不同的标准。日本肥胖学会将肥胖的标准定位BMI大于等于25[8]。我国人群体重指数低于西方人群，但近年来成人体重指数均值和超重率呈现显著上升趋势。2003年国际生命科学学会中国办事处中国肥胖问题工作组根据1990年代以来我国13项大规模流行病学调查，总计约24万成人的数据，将体重指数和腹围两项指标结合起来，提出中国成人体重指数切点和腰围切点的建议，以及与相关疾病危险度的和关系，参见表3。表1WHO对成人体重指数的划分分类BMI(kg/m2)合并症危险性低体重（营养不足）18.50低（但其他临床问题增加)正常范围18.5−24.9在平均范围超重：≥25.0肥胖前状态25.0−29.9增加一级肥胖30.0−34.9中等严重二级肥胖35.0−39.9严重三级肥胖≥40.0极严重表2亚洲成人不同体重指数和腰围水平时的相关疾病危险性项目体重指数(kg/m2)腰围（cm）男90，女80男≥90，女≥80体重过低18.5低（但其他疾病危险增加）平均水平正常范围18.5−22.9平均水平增加超重：≥23.0肥胖前期23.0~24.9增加中等增加I级肥胖25.0~29.9中等增加严重增加II级肥胖≥30.0严重增加非常严重增加表3中国成人超重和肥胖的体重指数和腰围界限值与相关疾病*危险的关系项目体重指数（kg/m2）相关疾病危险性腰围(cm)男85，女80男≥95，女≥90体重过低**18.5——体重正常18.5–23.9—增加超重24.0–27.9增加高肥胖≥28高极高*相关疾病指高血压，糖尿病，血脂异常和危险因素聚集**体重过低可能预示有其他健康问题三、肥胖症的流行病学资料膳食结构改变，高热量、高脂、高糖及低维生素、低矿物质食品摄入增多，生活方式日益现代化，人们体力活动明显减少，使超重和肥胖在世界范围内广泛流行，而且增长迅速[9]。目前，无论在发达国家或发展中国家，无论在成年人或儿童，这一问题均非常严重。世界卫生组织已将其列为导致疾病负担的十大危险因素之一。肥胖症(BMI≥30)患病率在欧美等国家一般在20%左右。过去10年间，大多数欧洲国家肥胖症患病率增长10%−40%。美国1999年调查显示，超重率为34%，肥胖率为27%[1]。英国1995年的调查数据显示超重率和肥胖率分别为15%和16.5%[10]。我国肥胖症患病率远低于西方人群，但增长速度较快。国际生命科学学会中国办事处中国肥胖问题工作组数据汇总分析协作组对20世纪90年代的20−70岁24万人的调查材料分析，BMI在25–29.9者为22.4%，BMI≥30者占3.01%[6]。2002年全国居民27万人营养与健康状况调查显示，超重率22.8%，肥胖率7.2%，与1992年比较，前者上升39%，后者上升97%[11]。我国人群超重和肥胖症患病率的总体规律是北方高于南方；大城市高于中小城市；中小城市高于农村；经济发达地区高于不发达地区[12]。肥胖与经济发展密切相关。在部分地区，35-59岁人群超重率超过50%，基本赶上西方国家的平均水平。更重要的是，包括我国在内的亚洲人群体脂分布以腹型为特点，这种类型人群在同等BMI情况下，体脂肪含量高于全身性肥胖人群。我国女性体重指数在21-22时，体脂肪已超过正常值30%，体重指数在23-24时，体脂肪可达31.5%，已是肥胖的边缘；男性体重指数在25-26时，体脂肪为26%，已属肥胖。女性超重肥胖患病率整体高于男性[13][14]，但男性超重患病率高于女性。此外，儿童及青少年肥胖也日益成为一个严峻的问题。资料显示，儿童时期的肥胖者有40%-70%成年后将发生肥胖；超重儿童20%发展为成人肥胖；18岁以后的体重增长如超过10Kg，疾病危险即明显增加。所以预防肥胖应从儿童开始。应该关注的是，肥胖有向青少年发展的趋势。四、肥胖症的原因和发病机制单纯性肥胖的病因和发病机制尚不完全清楚。只有机体的能量代谢处于平衡状态，体重才能维持在正常范围，而机体正常的能量代谢依赖于中枢神经系统及内分泌系统的精细调节。超重和肥胖是由于各种原因引起能量摄入超过能量的消耗，以致体内脂肪过多蓄积。肥胖症是慢性能量平衡失调的结果。与肥胖症发生、发展的相关因素很多，同一患者可有几种因素同时存在。遗传因素在肥胖的发生中具有重要作用。人类的种族易感性、肥胖基因和肥胖相关基因变异等往往是单纯性肥胖的发病基础。同时，体力活动过少和能量摄入过多等不良的生活方式是肥胖发生发展的必要条件。肥胖是遗传因素和环境因素等多种因素间相互作用的结果[15]。1．遗传因素研究表明遗传因素对肥胖形成的作用约占20%-40%[16]。单纯性肥胖具有较明显的家族遗传倾向。双亲均为肥胖者，子女中有70%-80%的人表现为肥胖，双亲之一(特别是母亲)为肥胖者，子女中有40%的人较胖。加拿大的一项研究发现，在100天内使一对成年男性单卵双胎儿始终保持过食状态，结果两者之间在体重增加模式方面有非常明显的相似点，同时发现双胎儿与双胎儿之间的差异是双胎儿内部差异的约三倍。研究者认为遗传因素的介入是这种现象最合理的解释。还有研究发现休息时的代谢率和低能量输出的运动模式在一定程度上也是可以继承的。研究发现，哺乳动物体内的许多基因在发生改变或产生缺陷时，能够导致肥胖或增加肥胖的可能性。绝大多数单纯性肥胖不是单个基因变异导致的。从大样本肥胖人群的调查中发现，约有250个基因或EST的功能与肥胖有关，其中有些基因的活动可能在肥胖的发病中起了关键作用（主效基因），而另一些基因所起的作用相对较弱[17]。少部分单纯性肥胖的发病是与单基因突变有关。此类患者往往为重度肥胖。肥胖相关基因中最重要的是肥胖基因（ob基因）和ob受体基因。两者的产物分别是瘦素（leptin）和瘦素受体。1994年英国学者首次成功地克隆了ob基因，随后发现了其蛋白产物瘦素[18]。瘦素是由ob基因编码，脂肪细胞分泌的一种脂源性内分泌多肽激素，与肥胖密切相关。瘦素将体内脂肪贮存的信息传递到下丘脑和弓状核饱食中枢，减少神经肽Y的分泌，使摄食减少。人的ob基因突变可引起极度肥胖[19]。瘦素受体的主要功能是与瘦素结