第十一章中毒性疾病.

授课时间：2015.11.26授课班级：2014级药剂1.2班授课人：李薄冰第一节急性有机磷杀虫药中毒属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物，对人畜均有毒，多呈油状或结晶状，有大蒜样臭味。分类：剧毒：LD5010mg/kg高毒：LD5010~100mg/kg中毒：LD50100~1000mg/kg低毒：LD501000~5000mg/kg半数致死量(LD50)：指使实验动物一次染毒后，在两周内有半数实验动物死亡所使用的毒物量。病因工作性中毒：生产过程中，设备、工艺落后或管理不善包装时，徒手操作运输和销售时，包装破损使用时，缺乏个人防护、施药器械溢漏、逆风喷洒、衣服和皮肤污染后未及时清洗等生活性中毒：服毒自杀、误服摄入被污染的水源、食物、水果中毒途径皮肤粘膜呼吸道消化道毒物的吸收、代谢和排泄吸收：皮肤、粘膜、呼吸道、消化道代谢：分解与氧化(肝)，氧化后毒性增强，分解后毒性降低排泄：肾脏、粪便、呼气、出汗临床表现毒蕈碱样症状：出现最早，主要表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加，可用阿托品对抗。烟碱样症状：骨骼肌兴奋出现肌纤维震颤。中枢神经系统症状：头痛、头晕、乏力、共济失调、烦躁不安、意识模糊、谵妄、抽搐、昏迷，呼吸抑制致呼吸停止。并发症主要死因肺水肿呼吸肌麻痹呼吸中枢衰竭次要死因休克急性脑水肿中毒性心肌炎心脏骤停实验室检查全血胆碱酯酶(CHE)活力测定：是诊断本病的特异性实验室指标，对于判断中毒程度、疗效及患者预后均极为重要。亦可作为慢性中毒者的生化监测指标尿中有机磷杀虫药分解产物测定：对硫磷、甲基对硫磷中毒尿中排出对硝基酚敌百虫中毒尿中排出三氯乙醇诊断有机磷农药接触史或口服史。典型的临床表现：毒蕈碱样症状，烟碱样症状，中枢神经系统症状肌束震颤为特异性，四肢内侧、颈部和胸部较易观察。阳性的实验室检查结果可确诊。治疗迅速清除毒物：迅速脱离中毒现场，脱去污染的衣服、鞋帽。用肥皂水或清水清洗污染的皮肤、毛发和指甲（注意甲床缝隙），眼部污染者用清水或2%碳酸氢钠溶液清洗。口服中毒应尽早催吐洗胃。用清水或1:5000高锰酸钾溶液(乐果、对硫磷禁用)或2％碳酸氢钠(敌百虫禁用)溶液反复洗胃，洗胃要彻底（洗出液澄清、无味为止，洗胃液总量10L左右）。洗胃后，可予持续胃肠减压，通过负压吸引胃内容物，减少毒物吸收。洗胃后50%硫酸钠溶液30～50ml导泻。胆碱酯酶复能剂解磷定、氯磷定；双复磷、双解磷解磷定、氯磷定对1605、1059、甲胺磷、甲拌磷疗效显著；双复磷对敌百虫、敌敌畏较好。烟碱样症状好转后应逐步停药。持续应用复能剂应≤72小时，因胆碱酯酶老化，复能剂不起作用。用药过多过快可引起呼吸抑制，应立即停药，用大量维C及补液来解毒及排泄，施行人工呼吸或气管插管加压给氧。抗胆碱药－阿托品能缓解毒蕈碱样症状，对抗呼吸中枢抑制。用药原则：早期、适量、快速、反复给药阿托品化：瞳孔扩大、颜面潮红、皮肤无汗、口干、心率加速至100～120、肺部湿啰音消失。如症状、体征基本消退，可减量观察12小时，如病情无反复，可停药。轻度中毒可单用阿托品，中重度中毒时合并应用胆碱酯酶复能剂，合并用药有协同作用，阿托品剂量应适当减少。对症治疗原则•首先处理危及生命的情况：休克、急性肺水肿、中毒性心肌炎、心脏骤停等是有机磷农药中毒的主要死亡原因，故对症治疗应以维持正常心肺功能为重点。•维持呼吸，保证呼吸道通畅，予气管插管，人工呼吸机辅助通气•维持血压预防加强安全使用有机磷农药的宣传教育。改进生产工艺及施药器械，生产过程应尽可能密闭化、自动化，并加强通风排毒措施。施药要严格执行规定和法规，穿长袖衣、长裤和胶靴，戴胶皮手套，合理配制施药浓度；要在上风向侧喷洒农药，同时要隔行喷药；喷药时不吃东西，不吸烟；施药结束后要及时换洗衣服，清洗被污染的皮肤和头发。有关人员定期体检，监测全血胆碱酯酶活力。有机磷农药施药规范课堂互动P170可能诊断：急性有机磷农药中毒进一步检查：全血胆碱酯酶活力测定治疗方案：迅速清除毒物、特效解毒剂应用小结急性有机磷农药中毒是可以引起全身多脏器损伤的一种急危重症，也是临床急救工作中常见的一种疾病。随着抢救技术的提高、监测手段的进步、对中毒理论的深入了解及临床经验的增多，中毒的抢救成功率已明显提高。授课时间：2015.11.26授课班级：2014级药剂1.2班授课人：李薄冰第二节一氧化碳中毒一氧化碳俗称煤气，无色、无味、无刺激性气体。含碳物质燃烧不全均会产生CO。CO吸入体内即与Hb结合形成COHb，CO和Hb的亲和力比氧大240倍，其解离又比氧合血红蛋白慢3600倍。对全身的组织细胞均有毒性，尤其对大脑皮质的影响最为严重，故一氧化碳中毒者往往无法进行有效的自救。临床以头痛乏力，口唇呈樱桃红色，甚至出现昏迷为特征。临床表现轻度中毒：头痛头晕乏力、恶心呕吐；脱离中毒现场、呼吸新鲜空气后，症状可消失。中度中毒：皮肤粘膜呈樱桃红色、心动过速、烦躁多汗、神志恍惚、步态不稳甚至昏迷。治疗可恢复正常，无并发症。重度中毒：深昏迷，各种反射消失。并发症：脑水肿、肺水肿、高热、休克、呼吸衰竭、心肌损害、上消化道出血与急性肾衰，甚至出现去大脑皮质综合征。去大脑皮质综合征是一种危重的临床症状。病人如果出现去大脑皮质综合征，表明病变已严重侵犯脑干。表现为头后仰，上下肢伸直，上臂内旋，手指屈曲，常伴随着全身肌肉抽搐或肌束颤动、寒战及高热。预后不良的表现。实验室检查血液COHb浓度：确诊依据，可判断严重程度和估计预后心电图、脑电图：判断是否出现功能异常头部CT、MRI：判断是否出现结构异常一氧化碳检查法：可用于日常生活的急性诊断①血液呈樱桃红色；②取血一滴加至一杯水中呈微红色（正常人为黄色）③取血数滴加水至5ml，加10％氢氧化钠数滴，呈粉红色（正常人呈棕褐色）救治原则现场急救迅速纠正缺氧:吸氧可使COHb解离（吸新鲜空气CO由COHb释放出半量需4小时，吸纯氧缩短为30-40min，吸3个大气压纯氧为20min）；应尽可能行高压氧治疗，无条件可自体血体外充氧。防治脑水肿治疗感染，控制高热促进脑细胞代谢防治并发症和后遗症高楼逃生自救CO的比重为0.967，比空气轻，救护者应匍匐前进，并用湿毛巾捂住口鼻。病例分析患者男，64岁。因“被发现昏迷2小时”入院。既往有高血压病史，一直口服降压药控制，效果尚可。发现昏迷前，独处一室，内有燃烧殆尽的煤球炉，患者身旁有呕吐物。体检：生命体征基本正常，中度昏迷，双瞳孔等大，直径0.5cm，对光反射存在，左肺底可闻及小水泡音，双侧巴彬斯基征阳性。问：初步诊断？患者可能的昏迷原因？如何进一步明确诊断和治疗？参考答案急性CO中毒、原发性高血压脑缺氧实验室检查COHb浓度以明确诊断及严重程度吸氧、高压氧治疗，防治脑水肿、肺水肿小结急性CO中毒是可以引起全身多脏器损伤的一种急危重症，也是临床急救工作中常见的一种疾病。随着抢救技术的提高、监测手段的进步、对中毒理论的深入了解及临床经验的增多，中毒的抢救成功率已明显提高。授课时间：2014.12.16授课班级：2013级药剂班授课人：李薄冰急性镇静催眠药中毒镇静催眠药中毒占药物中毒的第一位。镇静催眠药小剂量镇静催眠，大剂量产生麻醉作用，一次服用过量可引起急性中毒，主要表现为中枢神经抑制。分三大类:苯二氮卓类药巴比妥盐类精神抑制药病情评估：苯二氮卓类中毒中枢抑制：嗜睡、眩晕、语无伦次、意识不清、共济失调、智力障碍及记忆力减退（老年人明显）矛盾性反应：如兴奋、忧虑、攻击、敌意行为、躁狂和谵妄病情评估：巴比妥类中毒进行性中枢抑制：自嗜睡至深昏迷；轻、中度中毒极似醉酒样酩酊状态，嗜睡、情感脆弱、思维障碍、动作不协调、语言含糊、眼球震颤呼吸抑制：呼吸浅慢，潮式呼吸甚至停止延髓血管运动中枢抑制：低血压、血管扩张、休克；常有低体温；瞳孔可缩小或扩大，对光反射存在；面肌紧张反射活动与中枢神经系统抑制程度平行，深反射可存在一段时间，巴氏征阳性，胃肠蠕动减弱。病情评估：抗精神失常药中毒中枢抑制：从镇静到昏迷；低体温，甚至高热；可有针尖样瞳孔；可有抽搐抗胆碱能样症状：可有颜面潮红，口干，高热，心动过速，尿潴留及便秘肾上腺能阻滞及心肌损伤：低血压，反射性心动过速；对心肌具有奎尼丁样作用，可发生室性心律失常；可有室上性心动过速和房室分离锥体外系症状及抽搐：帕金森综合症；扭转痉挛反应（局部肌群持续强直收缩，表现各种奇怪动作和姿势，如口眼歪斜、静坐不能）肺水肿：氯丙嗪、奋乃静中毒可有肺水肿危重因素及表现以下情况为病情危重:同服其他药，如酒精、鸦片、镇静催眠药(巴比妥)、强镇定剂(氯丙嗪)及三环类抗抑郁药，因协同作用而加强毒性有慢性基础疾病老年人及婴幼儿，因肝肾功能衰退或发育不全，以致代谢和排泄延缓严重中毒可致神经阻断现象，呼吸抑制、咽肌松弛、低血压、心搏出量减少，反射性心率增快实验室检查毒物检测：一般不用血、尿及胃液的定性检查有助诊断血药浓度测定对临床并无帮助血气分析：可检测呼吸抑制程度。X线检查：胸片了解肺水肿、肺部感染、误吸及气管插管位置腹平片可了解胃内不透X射线的吩塞唑类药片。处理措施清除毒物:催吐、洗胃(经胃管或切开)活性炭应用：首次1g/kg，因肠肝循环，应每4-6小时重复半量导泻：硫酸钠10～15克或甘露醇导泻，不宜使用硫酸镁，因镁在体内可增加对中枢神经的抑制作用促进毒物排出:透析、血液灌流、利尿巴比妥类药物中毒：碳酸氢钠碱化尿液，促使毒物排出特效解毒药:氟马西尼是特异性苯二氮卓受体拮抗剂，昏迷病人初次0.3mg，每隔1分钟重复0.1mg，直至苏醒或总量2mg。维持量为0.1-0.4mg/h。下列情况禁用：同服易诱发抽搐的抗抑郁药、安定用于控制抽搐时、脑外伤。中枢兴奋药:佳苏仑：作用于颈动脉化学感受器，直接兴奋延髓呼吸中枢、解除呼吸抑制。1-2mg/kg静注，10-15分钟一次，1mg/ml静滴维持，每小时总量不超过300mg。纳洛酮：兴奋呼吸、催醒、解除呼吸抑制，0.8-2mg静注，2小时重复直至清醒。对症支持治疗保持呼吸道通畅、吸氧：呼吸衰竭用呼吸兴奋剂，必要时气管插管，呼吸抑制时(PaO250mmHg)应人工通气抗心律失常和保护心肌：低血压或休克应用多巴胺或去甲肾上腺素脱水利尿，减轻脑水肿保护肝肾功能用抗生素防治肺部感染注意水、电解质及酸碱平衡急性酒精（乙醇）中毒酒精中毒俗称醉酒。一次饮用大量的酒类饮料会对中枢神经系统产生先兴奋后抑制作用，重度中毒可使呼吸、心跳抑制而死亡。酒精中毒是由遗传、身体状况、心理、环境和社会等诸多因素造成的，但就个体而言差异较大，遗传被认为是起关键作用的因素。一般而论，成人的乙醇中毒量为75~80毫升/次，致死量为250~500毫升/次，幼儿25毫升/次亦有可能致死。现场救护卧床休息，注意保暖，注意避免呕吐物阻塞呼吸道；观察呼吸和脉搏的情况。严重的急性酒精中毒，会出现烦躁、昏睡、脱水、抽搐、休克、呼吸微弱等症状，应该从速送医院急救。强酸、强碱中毒强酸、强碱都是腐蚀剂，接触皮肤出现化学烧伤。急救处理：即刻脱去或剪开沾有酸碱的衣服，以大量清水冲洗为首选，且冲洗时间宜适当延长。酸灼伤：硝酸、硫酸、盐酸三者所引起的化学灼伤症状基本相同。皮肤红肿灼痛，继而形成褐红色肿胀、水疱，甚至发生溃疡坏死，愈后留有瘢痕。碱灼伤：钠、钾、钙、铵、钡等的氢氧化物为强碱性化合物，于接触局部自觉灼痛，发生灼伤、坏死形成深溃疡，易继发感染，愈合极慢，愈后留有瘢痕。强酸入血：发生酸中毒，出现气急、呼吸困难、惊厥、昏迷等。强碱入血：发生碱中毒，出现头痛、头晕、手足抽搐等。强酸中毒的急救皮肤冲洗：流动清水冲洗，局部弱碱中和，最方便的是肥皂水、氨水或碳酸氢钠。口服中毒：严禁催吐、胃管洗胃；口服碳酸氢钠，以防穿孔或胀气；立即内服保护剂牛奶、生蛋清，润滑剂植物油，弱碱石灰水、铝乳、镁乳。吸入酸雾首先离开有毒气体环境。吗啡止痛、补液抗休克、静滴乳酸钠拮抗酸中毒、吸氧、防治肺水肿、利尿、吸氧、限制入量；抗感染，肠外营养，防止食道狭窄。强碱中毒的急救立即大量清水彻底冲洗，直到皂样物质消失。皮肤创面冲洗后用食醋或2%醋酸冲洗或湿敷包扎。眼内彻底冲洗后用