第十一章关节置换康复.

第十一章关节置换康复赣南医学院第三附属医院骨科胡超华学习要求掌握全髋关节置换术后的康复评定和治疗掌握人工全膝关节置换术的康复评定和治疗掌握人工全肩关节置换术后的康复评定和治疗熟悉髋关节的功能解剖及生物力学特点熟悉人工全膝关节置换术的临床特点熟悉人工全肩关节置换术的临床特点第一节全髋关节置换一、概述人工关节置换外科和康复医学取得成就自20世纪60年代以来的发展人工全髋、关节置换技术已经被肯定术后康复治疗技术也获得肯定术后康复治疗的基础和临床研究方面更高要求二、临床特点(一)髋关节的功能解剖及生物力学特点1.髋关节的骨骼韧带结构髋关节是连接躯干和下肢的稳定而多轴性杵臼关节髋关节由股骨头、髋臼和股骨颈组成下方与股骨相连，颈干交界处内外侧有大小转子，股骨头为2/3球状体髋臼周围附有纤维软骨构成的髋臼唇以增加其深度髋臼切迹被髋臼横韧带封闭，使髋臼关节面扩大为环形以紧抱股骨头髋臼通过股骨头向股骨颈传导的应力大小和作用力的方向2.髋关节周围肌肉群(1)大腿屈肌群：主要由髂腰肌、耻骨肌组成,还是包括股直肌、缝匠肌、阔筋膜张肌、长收肌、短收肌、大收肌、骨薄肌、臀小肌、臀中肌的前部肌束。(2)大腿伸肌群：主要由臀大肌组成，协助肌包括股二头肌、半腱肌、半膜肌、臀中肌、臀小肌后部肌束、梨状肌、闭孔内肌。(3)大腿外展肌群：主要由臀中肌、臀小肌组成阔筋膜张肌、梨状肌、缝匠肌。(4)大腿内收肌群：主要由大收肌、长收肌、短收肌、耻骨肌、骨薄肌组成；辅助肌有臀大肌、股四头肌、股二头肌、闭孔内肌、闭孔外肌、半腱肌、半膜肌、髂肌、腰大肌。(5)大腿内旋肌群：主要由臀中肌、臀小肌前部肌束以及阔筋膜张肌组成。(6)大腿外旋肌群：臀中肌、臀小肌后部肌束、梨状肌、闭孔内肌、闭孔外肌、臀大肌、缝匠肌、耻骨肌、股方肌、股二头肌长头、髂腰肌等。3.髋关节正常关节活动度屈曲0～125°，伸展0～15°内收、外展各0～45°内旋、外旋各0～45°4.股骨头负重区此区为几何扇形体，中心夹角约65°，股骨头重心位于此半球状头的几何中心处。5.前倾角股骨颈轴与额状面形成一个锐角，称为前倾角。是股骨干两个重要的角度关系之一。前倾角测量：α＝sin-1(P/0.4D)，P为X线平片上的钢丝环最大直径（D）和在直径的1/5处垂直线与弧相交两点间的距离。前倾角增大---外翻。6.颈干角或内倾角成人正常颈干角范围110°～140°，平均为127°。大于正常为髋外翻，此时股骨头所承受的压力增加。小于正常为髋内翻，此时股骨头、颈部的压力分布正好与髋外翻相反。7.股骨距是股骨干后内侧皮质的延伸位于股骨颈与股骨干连接部的后内方是直立负重时压应力最大的部位8.髋关节力学(1)双足站立时，髋关节支撑人体的头、躯干和上肢，占人体重量的62%，其重心在两股骨头中心连线中点。每侧髋关节支持人体重量的31%，应力垂直作用在髋关节上。(2)单足站立负重负重一侧髋关节支持头、躯干、双上肢和对侧下肢。约为体重的81%。该重心通过负重足与地面垂直。但重量中心偏离髋关节，使骨盆倾斜。(3)步行时单腿负重两侧髋关节交替支撑头、躯干、双上肢和摆动的对侧下肢。受加速度产生的惯性力矩作用。股骨内收，股骨头受到三维空间合力的作用。跑步过程中髋关节承受的压力是1/3～5倍于体重的重量。股骨头和髋臼之间的不均衡。股骨头和髋臼之间的压力增加。每一次跨步髋关节的平均活动范围大约是40°～50°（30°～40°屈曲和5°～10°伸展）。（二）人工全髋关节置换的手术入路特点1.髋关节后侧入路2.髋关节前外入路3.髋关节直接外入路(三)人工全髋关节固定方式1.骨水泥是固定人工关节假体的理想材料和重要方法骨水泥假体的松动率和翻修率均低于非骨水泥型假体适用于老年患者和合并骨质疏松者李北均术前李北均左髋翻修术后2.非骨水泥固定表面多为金属多孔结构长入组织的面积很有限适合＜65岁的患者生物固定型假体—双THR李爱英女术前术后(四)髋关节置换术后常见并发症1.术后脱位关节既往有手术史手术部位肌肉瘫痪，神经支配功能丧失假体之间撞击手术入路、假体位置放置不当关节周围软组织张力差术后康复治疗或活动时下肢体位不当2.人工假体脱位处理①整复后反复脱位或整复失败者，考虑重新手术固定。②假体位置无错误，可麻醉下手法复位髋关节固定在屈曲20°、外20°～30°位，后侧脱位者应将下肢放置在轻度外旋位前方不稳定则放置在内旋位。术前翻修术后THR术后脱位李，男，71，术后14天，再次入院术后避免过度内收屈髋的动作。如有关节不稳定者，延长外固定时间。支架固定—预防脱位2.深静脉血栓形成是术后最严重的并发症最致命的是继发肺栓塞40％～60％的病人可以发生深静脉血栓骨水泥比非骨水泥者发生率高全麻较局麻的患者发生率高深静脉血栓形成因素：血流缓慢、血管壁损伤、血液为高凝状态；高龄患者、原静脉血栓史、骨盆、股骨颈、髋关节骨折史；长时间的被动体位、术中止血带的使用时间过长；长期卧床体弱下肢活动明显受限；损伤增加血管间接损伤。中国骨科大手术静脉血栓栓塞症状预防指南－中华医学会骨科分会对接受骨科大手术患者需要常规进行静脉血栓预防，预防方法包括基本预防、物理预防和药物预防：1、基本预防措施；2、物理预防措施；3、药物预防措施—利伐沙班片10mg,口服术后6~10小时（硬膜外腔导管拔除后6~10小时）开始使用；弹力袜下肢静脉泵—预防DVT3.疼痛术后能明显缓解髋疼痛。术后几个月疼痛常见。关节内臀部、腹股沟区、大转子内侧或大腿前内侧正方。髋臼的松动或异位骨化表现为臀部或腹股沟区的疼痛。大腿部疼痛在非骨水泥假体发生率较骨水泥假体高。4.假体松动假体松动是关节置换术远期失败的主要原因。1.髋关节假体松动分为三期早期5年以内中期5～10年远期10年以上术前术后假体松动术后5年术后3年2.假体松动的相关因素①机械因素假体-骨或骨水泥、骨界面的微动假体磨损假体对周围应力的遮挡作用假体与骨界面间出现150μm，抑制骨的生长。微动28μm，不影响骨组织向假体表层的长入。②体重或负重：体重80kg有不利影响。③手术原因：假体植入位置不当。④骨溶解：磨损产生颗粒物质诱发生物反应⑤年龄：年龄过大、原发病致残严重、骨质疏松、手术创伤等。5.异位骨化发生率在5%～81%1.异位骨化两个主要特征①发病为多因素起源②形成广泛骨化2.髋关节异位骨化分级髋关节X线正位上骨化分为4级:Ⅰ级：髋关节周围组织内骨岛形成Ⅱ级：从骨盆或者股骨近端延伸出的骨刺力对位骨表面至少1cmⅢ级：髋关节周围发生弥漫性骨化Ⅳ级：股骨和骨盆之间发生桥梁状续性骨化，出现骨性强直。3.导致异位骨化的危险因素①性别：男性是女性的2倍。②高发病:强直性脊柱炎、类风湿性关节炎。③手术：软组织损伤和出血。强直性脊柱炎--李红宇双髋强直术前李红宇双髋强直术前术后三、康复评定(一)功能评定1.体格检查术前评定做髋关节功能的局部检查脊柱与关节形态、关节活动范围神经肌肉运动情况。Harris髋关节评分表（1969）Charnley髋关节功能评分（1972）改良Aubigne-Postel临床评估标准视觉评估（VAS）Harris髋关节评分（Harrishipscore）Ⅰ疼痛：评分44无痛/不明显40轻度疼痛，偶然疼痛，活动中出现30中度疼痛，一般活动时疼痛不明显，活动过度后出现，需服一般的镇痛药20明显疼痛，能忍受，影响活动，有时需服可待因镇痛10十分明显疼痛，并限制活动0完全不能活动Ⅱ功能a)步态跛行11无8轻度5中度0不能行走助行器11无需7长途行走时需要手杖5行走时需手杖4需单拐2双侧手杖0双侧腋拐0不能行走Ⅲ下肢畸形1髋内收10度1下肢伸直髋内旋10度1双下肢长度相差3cm1髋屈曲挛缩30度Ⅳ髋关节活动范围（度）得分均乘以校正系数0.051.0-81.0屈曲1-120或1200.8-16.5外展1-30或300.2-3.0内收1-20或200.4-12.0伸直外旋1-30或300.0-0.0伸直内旋0或大于0评价效果：满分为100分总分评价=90优80-89较好70-79良70差2.肌力评定测试肌肉或肌群对抗重力或外在阻力完成运动的能力神经系统功能:注意肢体有无神经功能障碍(二)X线诊断双侧髋关节的骨盆正位片患髋蛙式位片与健侧进行对比观察髂骨、坐骨、耻骨、骶骨和骶髂关节(三)CT和MRI检查骨赘和剥脱骨碎片骨质改变MRI轴位像补充矢状位、冠状位和三维影像不足双侧对比游离体关节积液(四)核素骨扫描(ECT)ECT反映骨的代谢股骨头缺血性坏死、感染、骨关节炎应力骨折、肿瘤和营养不良性骨病魏某，男，21，右股骨远端骨肉瘤(五)髋关节康复功能评定1.HHS评定2.Harris髋关节等级评分系统3.HOOS评分四、康复治疗(一)术前康复教育术前心理准备康复注意事项、正确转移训练要点正确使用助行器\拐杖使用方法关节活动度训练髋部肌肉,股四头肌和膕绳肌的肌力练习深呼吸和咳嗽训练(二)康复治疗目的是通过功能训练防止组织粘连与挛缩恢复正常关节活动范围恢复关节周围肌群的力量重建髋关节的稳定性(三)术后康复治疗分4阶段早期保护期训练阶段：术后0～2周中期保护期阶段：术后3～12周肌力强化训练阶段：术后3～6月运动功能训练阶段：3～6月1.术后0～1周(1)康复治疗目标控制疼痛和出血减轻水肿，保护创伤部位防止下肢深静脉血栓和关节粘连维持关节活动度(2)基本方法：疼痛控制髋部冰袋冷敷体位摆放,髋关节外展30°(3)注意事项健侧卧位患侧髋膝关节伸屈角度为0°～90°防止髋内收、屈曲，防止髋脱位(4)康复程序术后第1天：床旁运动训练①一般训练A.呼吸训练B.踝泵运动②肌力训练A.下肢肌力训练B.上肢肌力练习③患侧髋关节外展20°～30°,每次保持5～15ｍｉｎ④关节活动度训练A.髋关节伸直训练B.髋关节屈曲训练⑤负重训练A.骨水泥固定型假体负重B.非骨水泥固定型假体负重C.大粗隆截骨或结构植骨，用双拐12周⑥步行训练⑦卧坐位、坐站位训练术后功能锻炼最重要！！！2.术后第2周(1)康复治疗目标改善关节活动度减少疼痛和水肿(2)基本方法①肌力训练：等长收缩、直腿抬高、角度小于30°②关节活动度训练：被动屈髋：角度为30°～60°③负重、步行训练：A.骨水泥固定型假体部分负重B.非骨水泥固定型假体主动锻炼被动锻炼3.术后第3周⑴康复治疗目标增强肌力，保持ROM本体感觉训练，步态训练增加生活活动能力(2)基本方法①肌力训练：患侧股四头肌等长收缩、等张收缩加强髋关节外展肌群肌力②关节活动度训练：加强髋、膝关节活动度髋关节外旋及内收功能③负重、步行训练：平衡杠内少量负重站立扶双拐练习行走④开始本体感觉训练4.术后第4周（4周以后）(1)康复治疗目标：以增强肌力为主，提高患侧负重能力，加强本体感觉练，髋关节控制训练改善步态。(2)基本方法①肌力训练：增加抗阻力的主动关节运动。②关节活动度训练：站立下主动屈髋,角度小于90°。③负重、步行训练：骨水泥固定者可以完全负重，非骨水泥固定者6周。右THR术后三年(四)注意事项：1.正确的翻身方法向术侧翻身伸直术侧髋关节向健侧翻身伸直术侧髋,两腿之间夹软枕2.正确的下床健腿先离床并使足部着地患肢外展屈髋离床3.正确的穿袜方法伸直健侧膝关节,术侧髋关节外展外旋,膝屈曲,用足跟沿健侧下肢前方向近端滑动4.正确的上下楼梯法上楼时健侧先上下楼时术侧先下5.拐杖的使用骨水泥固定型假体术后用双拐4～6周，然后改用健侧单拐3～4周非骨水泥固定型假体双拐8周后改用健侧单拐4周患者需要注意以下问题：术后3个月内防止髋关节屈曲90º卧位时保持双下肢外展位不要交叉双腿，不将患腿放在另外腿上保持身体不会前屈，髋关节屈曲不90º卫生间的坐便器必要时应加高不要下蹲取物不要在短时间超