蛛网膜下腔麻醉穿刺方法的改进

1蛛网膜下腔麻醉穿刺方法的改进【摘要】目的：探讨蛛网膜下腔穿刺方法的改进，比较不同穿刺方法下术后并发症的发生率方法：选择127例ASAI~II级肛肠科病人，随机分为两组，普通穿刺法组（C组）和微创穿刺法组（W组）。观察术后头痛、术后腰背痛的发生率及严重程度。结果：W组脊麻后头痛发生率(4.55%)较C组(14.75%)低，P0.05，重度头痛未见；术后腰背痛发生率W组18.18%小于C组的发生率25.40%，P0.01。结论：微创穿刺法麻醉效果确切，可显著降低术后头痛及腰痛发生率，减少术后并发症的发生，是对传统蛛网膜下腔穿刺方法的改进。【关键词】蛛网膜下腔麻醉，腰麻后头痛，肛门部手术，微创低位蛛网膜下腔麻醉（腰麻）是肛肠科手术常用的麻醉方式，它具有镇痛完全、起效迅速、肌松充分、作用短暂等独特优点，在基层或专科医院应用比较普遍。腰麻后头痛（postduralpunctureheadache,PDPH）及腰麻后腰背痛是常见的并发症，给病人带来极大的痛苦。在长期的临床实践中，我们采用微创腰麻穿刺法，最大限度地减少穿刺对机体的损伤及和术后并发症。现就微创腰麻穿刺法和传统穿刺法术后并发症的发生情况对比报告如下。1资料与方法1．1一般资料选择2009年6月至2010年6月期间实施的腰麻肛肠科病人126例，ASAI~II级，年龄20～40岁，随机分为两组：普通组60例，男31例，女29例，微创组（66人），男34例，女32例。患者无重要器官功能障碍，脊柱活动正常，并除外既往有头痛、腰背疼痛病史者，脊柱严重畸形者，反复及多次穿刺者（3次者）。两组病人均由同一个麻醉师穿刺。麻药配制相同:0.75%布比卡因2ml加10%葡萄糖1ml，根据体重和基础情况给0.15mg/Kg不等。所有病人均随访至术后7天，记录PDPH、术后腰痛的发生率及严重程度。1．2材料器械微创穿刺包：浙江海圣医疗器械有限公司，一次性使用麻醉穿刺包：联合麻醉（引导针：一次性使用无菌注射针头，规格：9#即0.9×38TWLB；腰椎穿刺针II型：25GWhitacre腰穿针）；2普通穿刺包：新乡市驼人医疗器械有限公司，一次性使用麻醉穿刺包：腰椎麻醉（腰椎穿刺针Ⅰ型）1．3麻醉方法术前肌肉注射苯巴比妥钠0．1g，入室后常规监测血压、心率、血氧饱和度，开放静脉。所有的病例均采用直入法穿刺，取侧卧位，双手抱膝，取L3~4间隙。穿刺点用2%利多卡因浸润，穿刺针的斜面与脊膜纤维走向平行。微创组（W）取9#穿刺针，缓慢刺入并固定于脊间韧带，通过9#针头的针孔置入25GWhitacare长腰麻针，向前缓慢进针，到达黄韧带时阻力明显，进针有落空感即硬膜外腔，继续进针至再次出现突破感时即蛛网膜下腔，拔出腰麻针的针芯，见有脑脊液顺畅流出，根据手术需要调整腰麻针缺口的方向，注入腰麻药。普通组（C）取I型腰椎穿刺针，缓慢进针至第二个落空感出现（此组落空感较微创组明显），退出针芯，注入腰麻药。1．4观察指标PDPH判定标准术后发生与体位变化有关的，双侧额部或眶后部、枕部，并可放射至颈部的头痛，表现为阵发性或持续性，可伴有畏光恶心呕吐，分三级[2]：轻度：活动不受限，坐位或直立位时头痛，平卧时减轻；没有伴随症状（恶心、呕吐、眩晕、视觉障碍、颈项僵直、耳鸣等）中度：需要较长时间卧床，轻度活动受限，有伴随症状但不持续重度：持续卧床，轻微抬头即有头痛，伴随剧烈的恶心呕吐等腰痛判定标准术后发生腰背部酸胀疼痛，可于坐起或直立时加重，伴或不伴腰部活动受限；1．5统计分析计数资料用行×列表资料X2检验，计量资料用两独立样本t检验。检验结果以P0.05为差异有统计意义，P0.01差异有高度统计学意义。数据采用SPSS11.5统计分析软件进行数据处理。2结果2﹒1两组麻醉均起效迅速，肌松充分，镇痛完善。32﹒2两组患者年龄、性别、手术时间等情况无统计学差异（p0.05）。（表1）2﹒3W组PDPH发生率4.55%，重度头痛未见，与C组比较，X2=3.87，P0.05，（X20.05，1=3.84）两者差异有统计学意义。C组PDPH发生率14.75%，中、重度PDPH发生率分别是8.20%和3.27%（详见表2-4），W组术后头痛的发生率及程度均比C组低，（P0.05）。W组术后腰背痛发生率21.21%低于C组术后腰背痛的发生率39.34%，X2=6.75，P0.01，两者差异有显著统计学意义。表1组别例数（人）年龄（岁）男:女手术时间(Min)W组6632.65±3.2433:3336.30±13.45C组6133.45±4.5631:3037.28±12.67表2PDPH发生率组别无头痛轻度中度重度总计头痛发生率W组63120664.55%C组523526114.75%总计1154721279.45%表3PDPH发生率组别PDPH人数未发生人数总计PDPH发生率W组363664.55%C组9526114.75%总计121151279.45%表4术后腰痛发生率组别无腰痛(人)腰痛总计腰痛发生率W组52146621.21%C组37246139.34%总计893812729.92%3讨论PDPH是腰麻后常见的并发症，其确切机制尚未阐明，AhmedGhaleb[4]等人研究表明，PDPH原因最可能是低颅压性头痛。他们认为有两种引起PDPH基本的理论机制：反射性脑膜血管舒张和直立位牵拉疼痛敏感性颅内结构：上颈神经4（C1、C2、C3）的牵拉导致头颈部疼痛；第五对颅神经（三叉神经）受牵拉会引起额部头痛，而枕部的疼痛是第九、十对颅神经受牵拉所致[4]。PDPH的发生，与穿刺针的类型和型号有关[3][4]。斜面式穿刺针较同型号的笔尖式穿刺针发生PDPH几率高；穿刺针型号越大，头痛的发生率越高。传统腰麻穿刺中使用的I型腰椎穿刺针是斜面式穿刺针，其型号为22G；25GII型腰椎穿刺针是笔尖式穿刺针，且型号较I型腰穿针小，CSF从硬脊膜破口处外漏的机率低，故微创组PDPH发生率较低。腰麻后腰痛及腰部不适其主要原因是穿刺造成棘上韧带、棘间韧带、黄韧带等组织损伤。而棘上韧带、棘间韧带和黄韧带等结合部位富含神经纤维，组织细胞的伤害性刺激激活了神经纤维末梢致痛物质的释放，导致疼痛和不适的发生。当采用微创腰麻穿刺时，穿透脊上脊间韧带的针是局麻的九号针头，较I型腰椎穿刺针细，可减少纤维断裂、韧带损伤，利于针孔闭合。张兴等[5]直接使用25-gaugeWhitacre穿刺针进行穿刺，亦可降低PDPH的发生率，但其忽略了穿刺针本身的刚度，可能会增加穿刺难度，引起穿刺失败甚至是穿刺针断裂。我们借用腰-硬联合穿刺的原理并加以改进，用一定的硬度9#针头代替硬膜外穿刺针（Tuohy穿刺针），不但减少了穿刺对肌肉韧带的损伤，更克服了II型腰椎穿刺针质软的缺点，使定位准确，固定方便。在增加穿刺成功率的同时，避免了导管折断等意外事件的发生，降低不良事件的发生率。李真等研究表明[6]采用侧入法穿刺9#引导针，会更有效的降低术后腰痛的发生，因为它避开了棘上韧带、棘间韧带，但笔者在临床操作中，发现旁正中入路穿刺时，患者下肢“触电”异感发生率较高，其具体原因尚需进一步研究。且旁正中穿刺遇到骨质几率增多，容易引起穿刺针针尖的变形，增加PDPH的发生率[3]，也增加穿刺失败几率。综上所述，在本研究中，微创腰麻可以减少PDPH和术后腰痛的发生，是一种很好的临床创新。【参考文献】1庄心良，曾因明，陈伯銮，主编。现代麻醉学，第三版，北京，人民卫生出5版社，2003.1077-1094.2H.Lybecker,M.Djernes,J.F.Schmidt，Postduralpunctureheadache(PDPH):Onset,duration,severity,andassociatedsymptoms:Ananalysisof75consecutivepatientswithPDPH，ActaAnaesthesiaScandinavicaVolume39,Issue5,pages605---612July19953D.K.Turnbull，D.B.Shepherd，Post-duralpunctureheadache:pathogenesis,preventionandtreatment，BritishJournalofAnaesthesia2003；91(5):718—294AhmedGhaleb，PostduralPunctureHeadache。AnesthesiologyResearchandPractice.2010;2010:102967.5张兴，微创腰麻在肛门手术中的应用，医学创新研究，2008，23：97-986李真，季文进，花柱明，等.细针引导腰麻针径路的解剖特点.中国临床解剖学杂志，2007，25：476-479