第十七章流行病学艾滋病教案

艾滋病流行病学EpidemiologyofAIDS艾滋病，全称是“获得性免疫缺陷综合征”（英文名：AcquiredImmunodeficiencySyndrome，缩写AIDS）。它是由艾滋病病毒即人类免疫缺陷病毒（HumanImmunodeficiencyVirus，HIV）引起的一种病死率极高的恶性传染病。HIV病毒侵入人体，能破坏人体的免疫系统，令感染者逐渐丧失对各种疾病的抵抗能力，最后导致死亡。目前还没有疫苗可以预防，也没有治愈这种疾病的有效药物或方法。艾滋病于1982年定名，1983年发现其病原体，是当前最棘手的医学难题之一。【案例】1980年美国首先发现5名同性恋年轻男子患卡氏肺孢子虫肺炎，数月后又在另外数例同性恋中发现卡波济氏肉瘤，相同的情况也出现在静脉吸毒人群中。通过对病人的观察，研究人员注意到这两种罕见的疾病都与免疫功能减退有关，主要表现辅助性T淋巴细胞的数量减少。他们似乎细胞免疫功能缺损，一般的接触便可使他们受到感染，例如肺囊虫肺炎和念珠菌等。1981年6月5日美国乔治亚州亚特兰大市，由美国联邦政府卫生统计机构疾病控制中心出版的《患病率和死亡率周报》，第一次报道了一种“可能是细胞免疫功能紊乱”的疾病，几个月后该病被称为艾滋病。1983年5月法国巴斯德研究所Montagnier从一男性同性恋者分离到一株新反转录病毒，命名为嗜人T淋巴细胞Ⅲ型病毒（humanT-celllymphotropicvirustype3,HTLV-Ⅲ），同年美国加州大学Levy等也宣告从患者的末梢血中分离到这种病毒，称为艾滋病相关病毒（AIDSrelatedvirustype3,HTLV-Ⅲ）,1986年国际微生物学会及病毒分类学会将这些病毒统一命名为HIV。距美国纽约首例报道艾滋病相隔4年,中国也发现了首例艾滋病人。时间是1985年6月6日,中国人观念上一个“吉利”的日子,随美国旅游团来了一个美籍阿根廷人，一个年轻英俊的小伙子。旅行团途经上海、南京、西安、北京四大城市。但小伙子在南京时,便显得异常疲惫,随之出现呼吸急促、干咳、出虚汗,一到北京他疲倦、乏力、气短得已不能进行正常活动,无奈之下,他决定买机票回美国。当他购买美国航空公司机票时他被要求出示医生证明,因为航空公司担心他的身体不能承受长途的飞行,于是他到了北京协和医院就诊。开始医院诊断为“肺炎”,按肺炎常规治疗后,病情得不到控制,又发生了呼吸衰竭。为了了解患者以往更详细的病史资料，医生根据病人提供的电话号码拨通了他在美国亲属的电话，当一个陌生的回答从大洋彼岸另一端传来时，协和医院的大夫握着话筒的手倏然僵硬在那里，目瞪口呆，半天才反应过来，天啊！这是一名艾滋病病人。很快病人死了，几天后，他的病例发表在《中华医学杂志》上，这是中国公开发表的第一份艾滋病病例。此时人们以为一个“老外”得了艾滋病死在中国，算不了什么了不起的大事。后来，事情渐渐不妙了，同年国内又发现4人感染艾滋病病毒，从而艾滋病撞开了中国的大门。艾滋病是一种病死率极高的严重传染病，目前还没有治愈的药物和方法，但可预防。绝大多数感染者要经过五到十年时间才发展成病人，一般在发病后的2-3年内死亡。【问题的提出】一、AIDS的病原学特点是什么？人类免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus;HIV）是一种能生存于人的血液中并以CD4+淋巴细胞为主要攻击目标的病毒；它是只有一个单链、带有包膜的RNA（核糖核酸）的逆转录病毒类的病毒。迄今为止，全球流行的HIV根据血清学反应和病毒核酸序列测定可分为HIV-1和HIV-2二型病毒。根据编码包膜蛋白的env基因和编码壳蛋白的gag基因序列的同源性又可将HIV-1进一步分为M、O、N三组。M组包括A、B、C、D、E、F、G、H、I、J等10个亚型，加上O、N两型共有12个亚型。各亚型之间的基因离散率为20%~35%。HIV-2至少有从A——F共6个亚型。HIV-1和HIV-2都起源于非洲，但二者核苷酸序列同源性仅45%，他们在全球的分布和流行特征也不相同，目前广泛流行于全球的是HIV-1的M组中的B、B'、B/C、C、E和AE亚型流行为主。HIV-2型过去仅在非洲局部地区流行，但现在西欧、美国、南美、印度及亚洲的一些国家和我国个别地区也被检测到，反映了新的流行动向。HIV亚型在研究AIDS的流行和分布、临床、诊断、药物筛选和疫苗研制等方面具有重要意义。通常，HIV可依附于T4淋巴细胞表面，进而侵入，并在其中通过逆转录酶的作用复制，繁殖，杀伤被感染的T4淋巴细胞，从而促使机体的免疫缺陷形成。HIV能刺激机体产生抗体，中和抗体虽在机体感染早期就可产生，但却很少，而且作用很弱。它与疾病的发展并无直接关系，尽管感染者血清中也存有中和抗体，但这种血清仍具有感染性。由于婴儿可从母亲获得抗HIV抗体，因此，如果婴儿抗HIV抗体被检测出阳性时，很难区分是被动获得于母亲，还是自身感染了HIV的结果。所以，一般要等到婴儿18个月龄时才能确定。但如果采用基因扩增方法（PCR）检测HIV的RNA，在婴儿出生2个月后也可全部确认。二、AIDS的分期从感染HIV到发生AIDS有一个完整的自然过程，临床上目前分为三期，I期－急性感染期；II期－无症状感染期；III期－AIDS期。急性感染期是HIV感染人体后机体出现的急性反应，表现为发热、皮疹、淋巴结肿大、乏力等。从艾滋病病毒进入人体到血液中产生足够量的、能用检测方法查出艾滋病病毒抗体之间的这段时期，称为窗口期。在窗口期虽测不到艾滋病病毒抗体，但体内已有艾滋病病毒，因此处于窗口期的感染者同样具有传染性。窗口期大约持续2周到3个月。此时怀疑有HIV感染者，如果抗HIV检测结果呈阴性，则需待2周至3个月以后复查一次，以期证实。绝大多数感染者的窗口期不超过3个月，但前提是在这3个月当中，不能再有其他危险性行为，否则必须重新计算。有极少数人窗口期可超过3个月、半年或更久。假如伴侣多，建议每半年做一次检验；反之则每年做一次即可。一般HIV感染后，平均血清抗体阳转时间为65天，95%的感染者在6个月内阳转。随后就进入到长短不等的无症状的潜伏期。由于HIV/AIDS诊断的困难性，目前能够获得的有关HIV/AIDS感染的信息只是冰山一角，还很不全面。由于感染者在潜伏期仅血液中HIV阳性而无任何症状体征，机体功能正常，亦称HIV感染者或病毒携带者。AIDS的无症状感染期长短不等，一般认为成人无症状感染期在8～10年。无症状感染期长短和地区、人种、个体、感染剂量等都有关系，较难确定。经输血感染HIV的剂量较大，无症状感染期相对较短。儿童平均为1.97年，成人8.23年，老人5.5年。性接触感染的剂量较小，无症状感染期相对较长，一般6～8年，最长为15年。在这漫长的带毒过程中，携带者是传播AIDS的重要传染源。无症状感染期后感染者开始出现有关症状体征，直至发展成典型的AIDS。患者最终由于严重的细胞免疫缺陷，免疫功能全面崩溃，发生各种机会性感染或各种恶性肿瘤，从而导致死亡。三、AIDS的流行过程1.传染源HIV感染者和艾滋病病人是本病的唯一传染源。传染性最强的是临床无症状而血清HIV抗体阳性的感染者，其HIV分离率最高。无症状的感染者是艾滋病流行难以控制的重要原因。而病毒阳性而抗体阴性的HIV感染者，则更是危险的传播者，这种现象，在早期和晚期病人比较多见。2.传播途径艾滋病病毒主要存活于艾滋病病毒感染者和病人的血液、精液、淋巴液、阴道分泌物及乳汁中。因此，艾滋病病毒通过以下三种途径传播：（1）性传播在未采取保护措施的情况下，艾滋病病毒通过性交（包括阴道交、肛交、口交）的方式在男女之间、男男之间传播。性伴侣越多，感染的危险越大。目前，全球的艾滋病病毒感染主要是通过性途径传播，在我国通过性接触感染艾滋病病毒的比例呈逐年上升趋势。（2）血液传播共用注射器静脉吸毒；输入被艾滋病病毒污染的血液及血制品；使用被艾滋病病毒污染且未经严格消毒的注射器、针头；移植被艾滋病病毒污染的组织、器官以及与感染者或病人共用剃须刀、牙刷等都可能感染艾滋病病毒。目前，经共用注射器静脉吸毒是我国艾滋病传播的主要方式。（3）母婴传播母婴传播是儿童和婴幼儿的主要被感染方式。据报道，全球90％以上的婴儿和儿童的HIV感染是通过母婴传播的。感染了艾滋病病毒的妇女，在怀孕、分娩时可通过血液、阴道分泌物或产后经母乳喂养将艾滋病病毒传播给胎儿或婴儿，在没有采取母婴药物阻断等医学措施的情况下，已感染艾滋病病毒的母亲将病毒传染给胎儿或婴儿的概率为25%～35%。孕妇感染性传播疾病后病原体可随血流通过胎盘进入胎儿体内引起胎儿患病，可导致死胎、死产、自发性流产或早产，或出现严重的出生缺陷。分娩时新生儿通过感染的产道直接接触病原体而发生感染，还可在出生后不久的围产期内受到感染。已证实感染HIV的妇女有50％的机会可在分娩时及围产期传给胎儿，也有报道HIV可通过初乳及哺乳而传给婴儿。大部分感染了艾滋病病毒的婴幼儿会在3岁以前死亡。3.易感人群人群普遍易感。高危人群包括：男性同性恋者、静脉吸毒者、与HIV携带者经常有性接触者、经常输血及血制品者和HIV感染母亲所生婴儿。职业危险因素，即医务人员可因针头刺伤或粘膜被污染的血液溅污而接触病毒，已有因被HIV的血液针头刺伤医务工作者而发病的报导，虽然病例不多，但应引起高度重视。四、影响流行过程的因素有哪些？1.吸毒（1）静脉吸毒公安部公布目前我国注册吸毒人数已达163万，全国涉毒县为2084个。经静脉吸毒者HIV感染率约为20-30％，部分地方甚至高达60％，明显的地域差异，感染水平较高的仍集中在新疆、云南、四川、广西等吸毒现象较严重的省份；注射吸毒比例和共用注射器比例的中位数分别为为63.4%和41.0%，高危行为仍呈较高水平。（2）吸用新型毒品一个尚不清楚规模的艾滋病性病相关高危群体，青少年为主。无保护且高频率性活动方式，缺乏有实效的干预手段。2.不安全性行为（1）暗娼人群在我国通过异性性接触传播HIV的比例在逐年增加。哨点监测资料表明，暗娼的HIV感染率由1995年的0.02％上升到2011年的1.5％。大多数地区的暗娼人群中艾滋病仍处于低流行状态，但流行区域范围有扩大的迹象。个别地区暗娼HIV感染率均超过了3％。暗娼中持续使用安全套的比例继续上升，从未使用安全套的比例持续下降，中位数分别为41.4%和7.5%，提示近几年干预工作效果逐渐显示。（2）男男性接触人群（menwhohavesexwithmen，MSM）近年报告病例中经同性传播的百分比构成逐年上升，从2005年0.4%上升2011年14.5%。哨点监测结果，MSM人群HIV检出率均大于1％，且呈逐年升高趋势。2009年在61个城市专题调查结果显示，许多城市MSM人群HIV检出率高于1％，部分城市甚至高于10％。男男同性性传播多分布在大、中城市及流动人口集中的地区。MSM人群中安全性行为比例较低，最近6月肛交时每次都使用安全套和最近一次肛交时使用安全套的比例为分别为29.6%和53.2%。根据研究估测我国MSM者约为3500万。在4个城市进行的调查表明有近38％的对象在同性性活动中支付或索取金钱。（3）性病门诊就诊者哨点监测结果显示，28.9%的哨点检出HIV抗体阳性者，其中2个哨点HIV抗体阳性率达到或超过5%。持续监测3年以上的性病门诊哨点中有11.0%持续检出HIV抗体阳性者;3.7%的哨点检出率曾超过5%；19.5%的哨点HIV抗体阳性率曾经超过1%；37.8%的哨点HIV抗体阳性率在0～1%之间波动；8.5%的哨点于2006年首次发现HIV抗体阳性者；20.7%哨点自开始监测至今未发现HIV抗体阳性者。性病病人的HIV感染率由1995年的0.02%上升到2011年的1.5%3.人口流动和迁移频繁据统计中国每年流动人口的总量为2.2亿，以农村流向城市为主，多数为青壮年，流入地对流动人口的卫生服务远跟不上流动人口增长的速度。1998年以来，每年出国旅游数百万人，国内旅游人数6.6亿人次。每年入境