血气分析临床浅析2009-7-24杨锋

血气分析临床浅析淮南朝阳医院杨锋一．概念•血气分析是指对各种气体、液体中不同类型的气体和酸碱性物质进行分析的技术过程。其标本可以来自血液、尿液、脑脊液及各种混合气体等，但临床应用最多的还是血液。血液标本包括动脉血、静脉血和混合静脉血等，其中又以动脉血气分析的应用最为普遍。二．临床应用价值•目前，动脉血气分析在临床各科低氧血症和酸碱失衡的诊断、救治中，已经成为了必不可少的检测项目。•1．低氧血症是常见并随时可危及病人生命的并发症，许多疾病均可引起，如呼吸系统疾病、心脏疾病、严重创伤、休克、多脏器功能不全综合征（MODS）、中毒等各种危重病，以及手术麻醉等。然而，单凭临床症状和体征，无法对低氧血症及其程度作出准确的判断和估价。动脉血气分析是唯一可靠的诊断低氧血症和判断其程度的指标。即使有呼吸机可以纠正缺氧和低氧血症，如果没有动脉血气分析监测的帮助，就无法合理应用呼吸机的许多指征。•2．在危重病救治过程中，酸碱失衡也是继低氧血症之后较常见的临床并发症，及时诊断和纠正酸碱失衡对危重病的救治有着相当重要的意义。动脉血气分析也是唯一可靠的判断和衡量人体酸碱平衡状况的指标。三．各种指标及临床意义•1．氧合状况的指标（1）PaO2（动脉血氧分压）是指动脉血液中物理溶解的氧分子所产生的张力。参考值：与年龄有关，一般为95~100mmHg。临床意义：是判断缺氧和低氧血症的客观指标。当在海平面呼吸空气时，PaO2低于正常值就已经提示缺氧，但一般只有当PaO2＜60mmHg时，才引起组织缺氧，临床方可诊断为低氧血症。30mmHg可有生命危险。（2）SaO2（动脉血氧饱和度）是指动脉血液中Hb在一定氧分压下和氧结合的百分比，即氧合Hb占Hb的百分比。参考值：95%~98%。临床意义：SaO2仅仅表示血液中氧与Hb结合的比例，虽然多数情况下也作为缺氧和低氧血症的客观指标，但与PaO2不同的是它在某些情况下并不能完全反映机体缺氧的情况，尤其当合并贫血或Hb减低时，此时虽然SaO2正常，但却可能存在着一定程度的缺氧。（3）O2ct（动脉血氧含量）是指每100ml血液中实际带氧量的毫升数，包括物理溶解在血液中的氧和以化学结合形式存在的氧。参考值：18~21ml/dl，平均19ml/dl。临床意义：O2ct能真实地反映动脉血液中氧的含量，是较可靠的诊断缺氧和低氧血症的客观指标。（4）A-aDO2（肺泡-动脉血氧分压差）指肺泡氧分压（PAO2）与动脉血氧分压（PaO2）之差。参考值：5~15mmHg。临床意义：A-aDO2增大：肺泡弥散障碍；生理性分流或病理性左-右分流；通气/血流比例失调。（5）RI（呼吸指数）肺泡—动脉氧压差（A-aDO2）与动脉氧分压（PaO2）的比值。参考值：﹤0.15临床意义：RI作为评价呼吸功能减低的一个指数；作为进行氧交换困难的一种指标；用于评价ARDS（成人呼吸窘迫综合征）的程度时，比A-aDO2能更准确发现ARDS问题。2．酸碱平衡指标（1）pH（动脉血酸碱度）是未分离血细胞的血浆中氢离子浓度的负对数。参考值：7.35~7.45，平均7.40。最大范围6.8~7.8。临床意义：pH基本代表细胞外液的情况，是主要的酸碱失衡的诊断指标，对机体的生命活动具有重要意义，尤其是内环境的稳定性。pH直接反映机体的酸碱状况，＞7.45为碱血症，＜7.35为酸血症。但pH正常也不能表明机体没有酸碱平衡失调，还需要结合其他指标进行综合分析。（2）PCO2（动脉血二氧化碳分压）是指以物理状态溶解在血浆中的二氧化碳分子所产生的张力。参考值：35~45mmHg，平均40mmHg。临床意义：PCO2是主要的呼吸性酸碱平衡失调的指标，常可反映肺泡通气情况。一般情况下，＞45mmHg是呼吸性酸中毒，而＜35mmHg是呼吸性碱中毒。•（3）HCO3std和HCO3act[SB和AB]（动脉血标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐）SB是指隔绝空气的全血标本在37OC、pCO2为40mmHg、Hb完全氧合的标准条件下所测得的血浆HCO3－含量；而AB是指隔绝空气的全血标本在实际条件下所测得的人体血浆HCO3－含量。正常情况下两者是相等的。参考值：22~27mmol/L，平均24mmol/L。临床意义：SB和AB均代表体内HCO3－含量，是主要的碱性指标，酸中毒时减少，碱中毒时增加。两者的区别在于SB不受呼吸因素影响，仅仅反映代谢因素HCO3－的储备量，不能反映体内HCO3－的真实含量。而AB受呼吸因素影响，反映体内HCO3－的真实含量。•（4）TCO2（动脉血二氧化碳总量）是指血浆中以化合及游离状态下存在的二氧化碳的总量，其中以结合形式存在的二氧化碳占绝大部分。参考值：24~32mmol/L,平均28mmol/L。临床意义：TCO2也是重要的碱性指标，主要代表HCO3－的含量，＜24mmol/L时提示酸中毒，而＞32mmol/L时提示碱中毒。•（5）BEb和BEecf[ABE和BE]（动脉血标准碱储备或碱剩余和实际碱储备或碱剩余）BEb是指在37OC、PCO2为40mmHg、Hb完全氧合的标准条件下，将1L全血或血浆滴定pH至7.40时所需的酸或碱的量；而BEecf是指在实际条件下测定全血或血浆标本时所需的酸或碱的量。参考值：－3~+3mmol/L。临床意义：BEb和BEecf代表体内碱储备的增加或减少，是判断代谢性酸碱失衡的重要指标。如需用碱滴定，说明血液中碱缺失（相当于酸过剩），用负值表示，＜－3mmol/L提示代谢性酸中毒；如需用酸滴定，说明血液中碱过剩，用正值表示，＞+3mmol/L提示代谢性碱中毒。（6）阴离子间隙（AG）血清中所测得的阳离子总数和阴离子总数之差。AG=（Na++K+）－（Cl—+HCO3-）可简化为AG=Na+－（Cl—+HCO3-）参考值：8~16mmol/L临床意义：①高AG代谢性酸中毒以产生过多酸为特征，常见于乳酸酸中毒、尿毒症、酮症酸中毒。②正常AG代谢性酸中毒，又称为高氯型酸中毒，可有HCO3-减少（如腹泻）、酸排泄衰竭（如肾小管酸中毒）或过多使用含氯的酸（如盐酸精氨酸）。③判断三重酸碱失衡中AG增大的代谢性酸中毒。•3．其他指标（1）Hct：男42~49%，女37~43%。（2）Hb：男12~16g/dl，女11~15g/dl。（3）Na+、K+、Cl－：Na+（135~150mmol/L）；K+（3.5~5.5mmol/L）；Cl－（98~108mmol/L）。四、临床应用主要内容：低氧血症的判断标准酸碱平衡失调的判断PH7.40PCO244mmHgPO265mmHgSO293%HCO327mmol/LSBE3mmol/LSBC27mmol/LTCO264Vol%AaDO225mmHg1．低氧血症的判断标准主要根据PaO2和SaO2来判断。一般来讲，PaO2＜60mmHg时，才会使SaO2及O2CT显著减少，引起组织缺氧，方可诊断为低氧血症。1.轻度低氧血症：50mmHg≤PaO2＜60mmHg，80%≤SaO2＜90%；2.中度低氧血症：40mmHg≤PaO2＜50mmHg，60%≤SaO2＜80%；3.重度低氧血症：PaO2＜40mmHg，SaO2＜60%。2.判断呼吸衰竭及其类型：一型呼衰：PaO260mmHg,无PCO2二型呼衰：PaO260mmHg,PCO250mmHg3．酸碱失衡的判断标准①．呼吸性的酸碱失衡主要根据PCO2和pH进行判断。（1）PCO2：增高＞45mmHg，提示呼吸性酸中毒；减少＜35mmHg，提示呼吸性碱中毒。（2）pH：与PCO2协同判断呼吸性酸碱失衡是否失代偿。*PCO2增高＞45mmHg时：7.35≤pH≤7.45代偿性呼吸性酸中毒pH＜7.35失代偿性呼吸性酸中毒*PCO2减少＜35mmHg时：7.35≤pH≤7.45代偿性呼吸性碱中毒pH＞7.45失代偿性呼吸性碱中毒•②代谢性酸碱失衡需要如pH、SB、AB、ABE、BE、TCO2等较多的指标协同判断，其中以pH、AB、BE三项指标最重要。•（1）AB与BE：主要用于代谢性酸碱失衡的诊断。而酸碱失衡的程度与其减低或增高的幅度密切相关。*减低（AB＜22mmol/L，BE＜－3mmol/L）提示代谢性酸中毒。*增高（AB＞27mmol/L，BE＞＋3mmol/L）提示代谢性碱中毒。•（2）pH：与其他指标一起协同判断代谢性酸碱失衡是否失代偿。*代谢性酸中毒7.35≤pH≤7.45代偿性代谢性酸中毒pH＜7.35失代偿性代谢性酸中毒*代谢性碱中毒7.35≤pH≤7.45代偿性代谢性碱中毒pH＞7.45失代偿性代谢性碱中毒•（3）AB与SB：二者的差值，反映呼吸对酸碱平衡影响的程度，有助于对酸碱失衡类型的诊断和鉴别诊断。ABE与BE之差值意义类似。当AB＞SB时，CO2潴留，提示代偿呼酸或代偿代碱。当AB＜SB时，CO2排出增多，提示代偿呼碱或代偿代酸。当AB=SB，但均低于正常值时，提示失代偿性代谢性酸中毒。当AB=SB，但均高于正常值时，提示失代偿性代谢性碱中毒。•（4）TCO2：与HCO3act的价值相同，协助判断代谢性酸碱失衡。减低（TCO2＜24mmol/L），提示代谢性酸中毒。增高（TCO2＞32mmol/L），提示代谢性碱中毒。4.酸碱失常基本形式的常见原因：(1)代酸：体内[H+]积蓄：如休克，糖尿病等。[HCO3–]丢失：如腹泻，肠吸引等。肾功不全(2)代碱：[H+]丢失：胃液丢失碱性药物K，CL丢失：如利尿等。(3)呼酸：急性：呼吸中枢麻痹，呼吸肌麻痹，急性呼吸道阻塞，心跳骤停等。慢性：COPD(4)呼碱：中枢：N精神病，癔病，高热水扬酸中毒，妊娠呼吸机使用不当不同酸碱失衡类型的血气改变酸碱失衡类型pHPaCO2ABBE呼吸性酸中毒↓↑↑=呼吸性酸中毒代偿=↑↑↑呼吸性碱中毒↑↓↓=呼吸性碱中毒代偿=↓↓↓代谢性酸中毒↓=↓↓代谢性酸中毒代偿=↓↓↓代谢性碱中毒↑=↑↑代谢性碱中毒代偿=↑↑↑呼酸并代酸↓↑↓↓呼碱并代碱↑↓↑↑呼酸并代碱↓=↑↑↑↑呼碱并代酸↓=↑↓↓↓重要工作：化验单，病程录中注明：采血时间体温、Hb是否吸氧，浓度，停吸时间使用呼吸机情况吸氧浓度%=21+4×吸氧流量（L/min）强调一点：血气必须结合临床具体分析！