血液灌流在胰腺炎救治中的应用

•ClicktoeditMastertextstyles–Secondlevel•Thirdlevel–Fourthlevel»Fifthlevel血液灌流在胰腺炎救治中的应用甘肃省第二人民医院邱皓2007-11•ClicktoeditMastertextstyles–Secondlevel•Thirdlevel–Fourthlevel»Fifthlevel•ClicktoeditMastertextstyles–Secondlevel•Thirdlevel–Fourthlevel»Fifthlevel•ClicktoeditMastertextstyles–Secondlevel•Thirdlevel–Fourthlevel»Fifthlevel定义胰腺及其周围组织被胰腺所分泌的消化酶自身消化的化学性炎症分类急性（水肿型、出血坏死型）慢性临床特点恶心、呕吐、腹痛，血尿淀粉酶增高等•ClicktoeditMastertextstyles–Secondlevel•Thirdlevel–Fourthlevel»Fifthlevel病因1、梗阻与反流2、酗酒和暴饮暴食3、手术与创伤4、内分泌与代谢障碍5、药物影响7、其他•ClicktoeditMastertextstyles–Secondlevel•Thirdlevel–Fourthlevel»Fifthlevel胰腺生理1、具有生物活性的消化酶2、不具生物活性的酶原此类酶原以胰酶颗粒形式存在于腺细胞内，外裹一层磷脂膜与胞浆隔绝，同时胰腺还以产生胰蛋白酶抑制物质，可避免胰腺被自身消化。•ClicktoeditMastertextstyles–Secondlevel•Thirdlevel–Fourthlevel»Fifthlevel胰腺病理1、自身消化2、微循环紊乱3、钙超载4、细胞间相互作用5、自由基作用6、炎症介质•ClicktoeditMastertextstyles–Secondlevel•Thirdlevel–Fourthlevel»Fifthlevel急性胰腺炎(AP)的发病机制尚不清楚，但一般认为是蛋白酶、磷脂酶A2、胰腺微循环障碍及炎症细胞因子等多种因素作用的结果。随着对AP病理生理认识的深入，炎症细胞因子在AP中的作用逐渐受到人们的关注。•ClicktoeditMastertextstyles–Secondlevel•Thirdlevel–Fourthlevel»Fifthlevel炎症细胞因子作为AP的临床监测指标Ranson评分和Glasgow评分仍为预测AP严重程度的常用临床指标。随着对AP发病机制认识的深入，参与AP发病过程的炎症细胞因子作为重症AP预测指标将倍受人们的重视。•ClicktoeditMastertextstyles–Secondlevel•Thirdlevel–Fourthlevel»Fifthlevel胰腺炎主要发病过程各种病因虽致病途径不同，但有共同的发病过程即胰腺的自身消化以及各种因子协同作用。1、磷脂酶A-使卵磷脂变成溶血卵磷脂导致胰腺组织坏死2、弹力蛋白酶-水解破坏血管壁弹力纤维•ClicktoeditMastertextstyles–Secondlevel•Thirdlevel–Fourthlevel»Fifthlevel3、激肽酶原-变成激肽和缓激肽，导致血管扩张和通透性增高－循环障碍、休克4、脂肪酶-促使胰腺周围脂肪组织坏死液化作用•ClicktoeditMastertextstyles–Secondlevel•Thirdlevel–Fourthlevel»Fifthlevel胰腺炎与多脏器功能衰竭1、胰腺炎是全身性疾病，特征是高动力循环，不同程度的呼吸功能和肾功能障碍，最终可发生多器官衰竭。胰腺炎并发多器官衰竭实质是一种失控的免疫炎症反应而致全身器官损伤的结果，胰腺坏死及继发脓毒症是其始动因素。•ClicktoeditMastertextstyles–Secondlevel•Thirdlevel–Fourthlevel»Fifthlevel胰腺炎与多脏器功能衰竭2、急性胰腺炎时炎症介质系统广泛激活，大量自损伤的胰腺区的血管活性肽、细胞因子和炎症介质从病灶相继释放入血，导致全身的病理生理改变。•ClicktoeditMastertextstyles–Secondlevel•Thirdlevel–Fourthlevel»Fifthlevel胰腺炎与多脏器功能衰竭3、90年代初期，确立了炎性细胞因子为AP最重要的介质而发挥作用的观点。无论病因如何，其最终结果总是局部和全身性炎症反应。细胞因子通过“扳机样作用”触发炎症介质的“瀑布样级联反应”，使AP从局部病变迅速发展成为全身炎症反应综合征和多器官功能衰竭。•ClicktoeditMastertextstyles–Secondlevel•Thirdlevel–Fourthlevel»Fifthlevel胰腺炎与多脏器功能衰竭4、大多数重症急性胰腺炎(SAP)患者将发生明显的内毒素(ET)血症，内毒素血症可能与胰外器官的损害或MODS的发生有紧密的联系。ET血症能通过诱导机体内TNF-α等炎症性细胞因子的过度生成并导致胰外器官损害，从而在胰腺炎重症化及MODS发生发展过程中发挥重要作用•ClicktoeditMastertextstyles–Secondlevel•Thirdlevel–Fourthlevel»Fifthlevel胰腺炎与多脏器功能衰竭5、二次攻击理论（1）、第一阶段：急性胰腺炎发作初期，胰酶激活，胰腺组织破坏，可直接或通过激活单核巨噬细胞系统产生高细胞因子血症，做为机体的防御机制，诱导中性粒细胞在胰腺组织、肺、肝脏等重要脏器聚集。•ClicktoeditMastertextstyles–Secondlevel•Thirdlevel–Fourthlevel»Fifthlevel胰腺炎与多脏器功能衰竭（2）、第二阶段：感染、休克、低氧血症等使单核巨噬细胞再度激活，释放大量细胞因子，触发已激活的聚集在重要脏器的中性粒细胞产生中性弹性蛋白酶、氧自由基等，损伤组织结构蛋白，引起脏器功能不全。脏器的损害又会进一步诱导新的细胞因子产生，导致更多脏器功能障碍•ClicktoeditMastertextstyles–Secondlevel•Thirdlevel–Fourthlevel»Fifthlevel主要炎性介质1、血小板活化因子（PAF）生理状态下，体内PAF参与某些细胞内信息传递和代谢调节，在肿瘤坏死因子(TNF)等的刺激下，可以大量合成，与前列腺素、LT、氧自由基等相互作用，引起机体广泛的病理生理变化。•ClicktoeditMastertextstyles–Secondlevel•Thirdlevel–Fourthlevel»Fifthlevel磷脂酶A2(PLA2)是合成PAF的重要限速酶，AP时血中PLA2浓度升高，活性增强。Emanelli等发现将PAF注入胰十二指肠上动脉可导致胰腺水肿、腺泡细胞空泡变性、坏死及高淀粉酶血症等。•ClicktoeditMastertextstyles–Secondlevel•Thirdlevel–Fourthlevel»Fifthlevel目前一般认为，PAF对AP局部胰腺的直接损害作用与以下几个方面有关：•ClicktoeditMastertextstyles–Secondlevel•Thirdlevel–Fourthlevel»Fifthlevel①PAF与PMN表面受体结合激活PMN氧化代谢功能；②PAF是内源性炎症启动与放大过程的重要介质，作为局部细胞间信号介导内皮细胞损伤和中性粒细胞的浸润；•ClicktoeditMastertextstyles–Secondlevel•Thirdlevel–Fourthlevel»Fifthlevel③通过上调粘附分子β2-整合素改变内皮细胞内骨架蛋白，一方面促进PMN对内皮的粘附作用，使之游走入炎症区域，另一方面引起毛细血管通透性增加，使血浆大量渗出，血液粘滞度增加，最终造成胰腺微循环缺血；④PAF尚可促进胰酶的分泌和活化，参与AP时胰酶自身的消化过程。•ClicktoeditMastertextstyles–Secondlevel•Thirdlevel–Fourthlevel»Fifthlevel2、细胞因子(CK)由活化的免疫细胞和某些基质细胞分泌的小分子多肽，参与免疫调节和炎症反应。具有双向性、多样性、网络性的特点。AP时病损的胰组织可作为抗原或炎性刺激物，激活巨噬细胞等炎症细胞释放CK，进而触发炎症介质的瀑布样级联反应•ClicktoeditMastertextstyles–Secondlevel•Thirdlevel–Fourthlevel»Fifthlevel主要炎性细胞因子（1）、肿瘤坏死因子(TNF-α)又称恶液质素，分子量17－54KD，主要由活化的巨噬细胞产生，TNF是一种重要的调节机体免疫功能和代谢过程的多功能细胞因子，除了对肿瘤细胞具有抑制生长和细胞毒作用外，还可影响其他细胞的生长分化。•ClicktoeditMastertextstyles–Secondlevel•Thirdlevel–Fourthlevel»Fifthlevel血清TNF在AP发生半小时后便可检测到，且在观察期内持续上升。在伴发ARDS的AP中，血清TNF水平升高更加明显。浸润至胰腺组织的巨噬细胞是TNF的主要来源。在微血管缺血方法复制AP模型中，胰腺腺泡内存在TNF和TNFmRNA，伴有ARDS的AP患者肺组织也存在TNF•ClicktoeditMastertextstyles–Secondlevel•Thirdlevel–Fourthlevel»Fifthlevel病理作用1、直接启动炎性级联反应2、增高血管通透性3、升高血糖浓度，加重胰腺功能障碍4、诱导产生高淀粉酶血症，破坏胰腺细胞，促进淀粉酶的释放5、抑制心肌细胞对异丙肾上腺素的正性收缩反应•ClicktoeditMastertextstyles–Secondlevel•Thirdlevel–Fourthlevel»Fifthlevel6、TNF促进炎症部位白细胞的聚集和活化，释放多种炎性介质(PAF、NO、氧自由基)；7、通过上调粘附分子(ELAM－1、ICAM)对血管内皮的作用，促使白细胞粘附和外渗、毛细血管渗漏及组织损害；8、下调内皮细胞血栓调理素表达，激活凝血系统促进微循环淤血和血栓形成。总之，TNF过度刺激的结果是作用于各种炎症细胞、激活细胞和亚细胞水平的级联反应，可造成组织的严重损伤。•ClicktoeditMastertextstyles–Secondlevel•Thirdlevel–Fourthlevel»Fifthlevel（2）、白细胞介素－1（IL-1）协同TNF在急性胰腺炎的发病过程中起很重要的作用，是启动和扩大AP伴全身严重脓毒症的几乎所有有害结果的元凶•ClicktoeditMastertextstyles–Secondlevel•Thirdlevel–Fourthlevel»Fifthlevel胰腺内浸润的中性粒细胞和巨噬细胞是IL-1的主要来源。IL-1可诱发其它炎症细胞因子的产生，并引起巨噬细胞在炎性胰腺组织的聚集；而上调细胞粘附分子受体可促进白细胞在炎症胰腺的聚集，并激活中性粒细胞使之参与重症AP多器官衰竭的发展。此外，IL-1可直接刺激胰酶的产生、储存和(或)释放，加剧腺泡空泡变性。•ClicktoeditMastertextstyles–Secondlevel•Thirdlevel–Fourthlevel»Fifthlevel（3）、白细胞介素－6（IL-6）IL-6是一种调节免疫应答、参与急性期反应和影响造血作用的多肽介体，由活化的单核细胞、巨噬细胞、T细胞等分泌的一种26kDa的糖蛋白，特征是诱导和调节急性期蛋白的产生，能直接反映各种类型损害的严重程度。•Clicktoed