第十二章慢性疼痛康复.

第十二章慢性疼痛康复哈尔滨医科大学附属第一医院康复医学科高敏王兵第一节概述目录第三节康复评定第二节临床表现第四节功能障碍第五节康复治疗第六节功能结局与健康教育掌握熟悉了解了解慢性疼痛病因、疼痛的基本知识、治疗方法中的神经阻滞治疗、药物治疗、癌痛药物治疗（三阶梯治疗）等掌握疼痛的定义、康复治疗目的、疗原则、康复评定、主要掌握疼痛的物理因子疗法、运动疗法、作业疗法、心理治疗方法等慢性疼痛的临床表现特点、急性和慢性疼痛的区别、功能障碍及结局、治疗的适应证与禁忌证慢性疼痛是人类健康的常见的问题，也是临床多学科面临的医学难题之一，国际疼痛研究协会（IASP）为了提高医疗保健对疼痛的意识和治疗，提出“疼痛是第五个生命体征，与血压、体温、呼吸、脉搏一起，是生命体征的重要指标”在2002年8月第10届国际疼痛大会上，与会专家达成基本共识“慢性疼痛是一种疾病”第一节概述1．疼痛（pain）国际疼痛研究协会将疼痛定义为伴随着组织损伤或潜在的组织损伤，并与这种损伤有关的不愉快的感觉和情绪体验，疼痛是身体局部或整体的感觉2．急性疼痛是大多数物种对内、外界有害刺激所产生的基本反应。这种疼痛有生理性的保护作用，是对组织损伤的一种逃避性反应，急性疼痛常为自限性，随着伤害性刺激的减小，疼痛可以减轻，这种疼痛持续时间短，一般不超过3个月，如未接受有效的治疗，可转变为慢性一、疼痛分类3．慢性疼痛是一个综合征，慢性疼痛是一种持续的病理过程，是疾病或损伤恢复期过后仍持续出现的疼痛。慢性疼痛比急性疼痛复杂，对人的身心健康有危害性，临床症状常与自主神经功能表现有关，持续时间可达3~6个月以上。慢性疼痛是包括癌性疼痛、炎性疼痛和神经性痛等病因所致的慢性疼痛综合征表：急性疼痛和慢性疼痛之间的区别急性疼痛慢性疼痛疼痛是生物学症状疼痛是疾病难忍痛苦伴不安疼痛伴自主神经功能紊乱/抑郁评估与治疗时间不长评估与治疗时间长必要时用药非阿片类镇痛剂，抗抑郁药无药物不良反应有药物不良反应易诊断难诊断可治愈难治愈二、病因1．疾病或刺激2．心因性因素三、生理学基础（一）伤害性感受（二）伤害感受器（痛感受器）（三）伤害性刺激及传导（四）上行传导通路（五）对疼痛及疼痛行为的感知疼痛发生机制各种刺激（物理化学）致痛物质游离神经末梢大脑皮层第一感觉区疼痛冲动传导途径组织胺、无羟色胺、乙酰胆碱、缓激肽、钾离子、氢离子、酸性产物主要是A-δ和C纤维-经脊髓-脑干-丘脑-到大脑边缘系统和大脑皮质，中枢整合后产生疼痛感四、发生机制（一）疼痛“闸门控制”学说（二）生化学说（三）心理及环境机制学说（三）心理及环境机制学说（五）中枢性机制学说（六）抑制理论说L-为粗纤维，S-为细纤维，SG-胶质细胞，T-向中枢投射的第一级T细胞，A-痛和痛反应系统GCS-闸门控制系统，（+兴奋，-抑制）粗神经纤维L下行抑制调节GCSSGGGGAT细神经纤维S＂闸门控制＂理论模拟图第二节临床表现一、原发病诊断(一)了解病情1．原发病表现2.病变部位3.病程急缓程度4.病人的一般情况（年龄、体质、精神状态、性格特点、既往治疗经过等）(二)采集病史采集病史要全面、客观，要有重点地采集与疼痛的发生、发展等有密切联系的部分1．性别2．年龄3．职业4．诱因5．疼痛症状6．既往史7．家族史（三）查体主要检查神经、关节、肌肉，检查压痛点、激发点、详细的检查疼痛局部状况，是否伴有受累肌肉的运动和牵张范围受限、是否有肌力减弱和关节活动受限等（四）实验室及其他检查1．实验室检查怀疑痛风的病人应查血尿酸；怀疑风湿病的病人应查ASO、类风湿因子、C反应蛋白、血沉、抗核抗体等；怀疑癌症检查甲胎蛋白ATP、癌胚抗原CEA和肿瘤特异性标志物等；怀疑细菌感染时应查血常规等2．影像学检查常用的影像学检查方法有X线平片、超声波、CT、MRI、ECT、PET和造影检查等3．其他检查如肌电图、诱发电位等（五）慢性疼痛临床分类1．神经性疼痛神经源性疼痛是中枢或周围感觉神经损伤所致2．组织损伤疼痛各种损伤刺激、炎症性和无菌性炎性3．心理性疼痛在受过严重的精神创伤后，患者可能会将精神创痛错误地当作为躯体上的病痛4．行为性疼痛由行为表现慢性疼痛第三节康复评定一、生理功能评定（一）疼痛评定1．视觉模拟（目测）评分法（VAS）无痛0∣—∣—∣—∣—∣—∣—∣—∣—∣—∣—∣2．数字类比评分法（NRS）用于疼痛缓解程度评定无痛轻度疼痛中度疼痛重度疼痛最剧烈的痛103．简化的McGill疼痛问卷表McGill疼痛问卷是根据疼痛的生理感受，评价疼痛的强度和性质4．压力测痛压力评定多用于肌肉骨骼系统的疼痛评定5．疼痛行为评定观察患者疼痛时的行为和活动中出现的表现判断，如：面部表情0级1级2级3级不痛需非麻醉性镇痛药需口服麻醉剂需口服与/或肌内注射麻醉剂癌症疼痛分为五级4级需静脉注射麻醉剂6．癌性疼痛的评定：是根据患者应用镇痛药、麻醉剂情况将（二）运动功能评定包括运动功能、关节和肌肉功能评定（三）心肺功能评定心脏负荷的反应和肺活量评价（四）结构异常结构的损伤包括畸形、缺失或身体结构的显著变异二、心理功能评定慢性疼痛是一个复杂的问题，有医学和心理社会方面的因素，正性情绪表现为乐观，利于心理和生理健康；负性情绪可导致焦和虑抑郁，严重时可导致身心障碍。常用的评定量表有：焦虑量表（SAS）汉密尔顿焦虑量表（HAMA）Beck抑郁问卷（BDI）抑郁自评量表（SDS）情绪状态问卷（POMS）汉密尔顿抑郁量表（HAMD）三、日常生活能力评定（一）基本的日常生活能力评定（二）工具性日常生活能力评定（三）独立生活能力（FIM）评定参照本套教材《康复功能评定学》四、社会参与能力评定（一）社会参与能力由于疼痛、心理障碍、运动功能障碍等导致患者不能或没有兴趣参与家庭和社会活动，也不能发挥自己应有的责任和义务，社会参与能力明显下降（二）环境条件评定环境是指多方面的，公共设施（如房屋、街道、交通等）和社会人文环境等，方便患者出行或活动，包括到气候适宜、空气新鲜、景观优美的环境定期疗养五、生存质量评定按照世界卫生组织与健康有关的生存质量，其内涵广泛，它包含了个体的生理健康状况、情绪角色和心理状态、独立能力、社会关系及社会功能、个人信仰以及周围的环境等评定多用WHO生存质量评价量表QOL-100，量表由6个领域的24个小方面外加一个总的健康状况方面构成，每个小方面由4个条目组成，分别从强度、频度、能力、评价四个方面反应同一个特征，从而QOL-100量表对一般人的健康状况及生存质量评定有较好的参考价值第四节功能障碍（一）生理功能障碍1．疼痛多以弥漫性疼痛为主诉，也有表现为阵发性疼痛或持续性疼痛，影响睡眠和正常生活2．运动功能障碍原发病所致的运动障碍，也可由于疼痛采用不良姿势和活动减少，随时间增加导致关节僵硬及肌肉挛缩，重者造成运动功能障碍3．心肺功能下降疼痛、运动能力下降，进而使心肺功能适应性下降4.结构异常原发病损害和疼痛导致组织器官结构异常，实验室或影像有异常改变（二）心理功能障碍患者承受着生理和心理的痛苦，可导致沮丧、抑郁、焦虑甚者绝望（三）日常生活能力障碍疼痛、运动功能障碍和肢体畸形严重者，会影响患者的日常生活能力（四）职业及社会参与能力受限疼痛、心理功能障碍、运动功能障碍和肢体畸形等会影响患者的生活质量、工作能力和社会交往等能力目标：镇痛，减少或不用镇痛药，提高提高日常生活活动的独立性，使患者重新适应家庭、职业和社会活动能力，提高生活质量方法：物理因子治疗、运动治疗、作业治疗、心理认知治疗、神经阻滞治疗、药物治疗、传统方法治疗和健康教育等康复目标、原则、方法原则：依据病因和康复评定为基础，制定以物理治疗为主的综合康复治疗方案。控制原发病，达到镇痛目的第五节康复治疗一、适应证和禁忌证（一）适应证1．退化性病及无菌炎性痛对颈椎病、肩周炎、椎间盘病变、腰背部及下肢疼痛、骨性关节炎、纤维肌痛、肌筋膜疼痛综合症等2．神经痛头痛、带状疱疹及其后遗痛、三叉神经痛、坐骨神经痛、幻肢痛、交感神经痛、中枢性疼痛，外周神经痛，神经炎或神经损伤等3．癌性疼痛各种癌症晚期多有难以忍受的疼痛，物理疗法、神经阻滞疗法、神经损毁或手术等疗法，以及三阶梯癌痛用药，对缓解患者由癌痛，以及癌症引起的恐惧、焦虑、忧郁等不良情绪，均可起到了积极效果4．其他疼痛（1）感染性疼痛，如胰腺炎、外耳道炎、盆腔炎、乳腺炎等（2）风湿免疫性疾病：如类风湿、痛风、强直性脊柱炎等（3）各种急慢性创伤性疼痛：如肌肉或韧带损伤（4）内部脏器痛（5）手术后疼痛（6）外周血管病型疼痛等（二）物理治疗禁忌证禁用：急性疼痛未经确诊者有严重的出血倾向者严重的心功能衰竭者带心脏起搏器者慎用：孕妇皮肤病颈动脉区不用或二、物理治疗（一）物理因子治疗1．高频电疗法对一些慢性疼痛性疾病均有较好治疗效果，具有改善局部血液循环及组织代谢，增加局部营养和抗病力，加速致痛物质的排除等作用（1）超短波疗法：电极放置疼痛局部对置或并置，微热量或无热量，每次15分钟，每日1次，10~15次为1疗程（2）毫米波疗法：毫米波局部治疗每次，20分钟，每日1次，10~15次为1疗程2．低、中频电疗法通过神经、体液、内分泌等生理生化作用，加速致痛物质和致痛的病理代谢产物排出，增加局部营养和免疫功能、改善局部的代谢和内环境，镇痛效果可持续（1）经皮神经电刺激疗法（TENS）：也称周围神经粗纤维刺激疗法（2）脊髓电刺激疗法（SCS）：用导管针在相应的脊髓脊节的硬膜外间隙安装电极，导线引出体外，硬膜外弱电流刺激可兴奋后索的神经纤维，抑制痛觉的传入而镇痛（3）等幅中频电疗法：有促进血液循环、解痉镇痛、松解粘连、消散慢性炎症和硬结、调节神经功能等作用3．超声波疗法通过使用高频率声波作用于局部组织，使组织深部产热，使深部肌肉、关节囊、肌腱产生热缓解疼痛；超声波还有微细按摩作用、增加局部组织血液循环和改善细胞缺血缺氧状态，能使坚硬的结缔组织延长、变软，使粘连组织松解等作用也使疼痛减轻方法：采用脉冲方式局部治疗，强度用无热量或温热量，每次8~10分钟，每日1次，10~15次为1疗程4．激光疗法局部激光镇痛治疗，镇痛机制可能是激光启动了脑内的某些镇痛结构，阻止了痛信号的上传和改善了局部的内环境，使局部血循环增加及致痛物质减少和化学镇痛物质增加等方法：半导体激光疗法：散焦或穴位照射治疗，强度200~350mW，每日1次，每部位5~8分钟，5~10次为1疗程5．磁疗法磁疗对创伤性疼痛、癌性疼痛、神经性疼痛及炎性疼痛均有较好的镇痛效果。镇痛机制主要是磁场降低了感觉神经对外界刺激的反应，减少了疼痛感觉的传入，磁疗还有镇静、消炎、消肿作用方法：两个磁头于病灶处对置，频率40~60次/分钟，磁场强度为0.6~0.8T，每次20分钟，10~15次为1疗程6．温热疗法主要有石蜡疗法和水疗等使局部温度上升，通过神经、生化和内分泌作用缓解疼痛，温热增加胶原组织伸展性，减轻痉挛，可提高运动训练的效果，使患者舒适地耐受运动训练或手法治疗蜡疗法是一种利用加热的蜡敷在患部，还可将患部浸入蜡液中的理疗方法。每次30分钟，每日一次，10次一疗程7．冷疗法用温度在10℃以下时的冷疗方法，寒冷可使神经传导速度下降，使疼痛得到缓解。方法：局部冷敷5~10分钟，每日1~2次，5~10次即可。但应注意温度不能过低，防止发生冻伤8．音乐治疗通过聆听、欣赏乐曲，引起人体心理生理状态改变，从而达到疼痛治疗的目的，可做为综合治疗慢性疼痛的方法之一9．牵引疗法牵引疗法主要用于脊柱和关节疾病，如可使脊柱椎间隙和椎间孔得以增宽，从而减轻神经根受压。牵引的体位，重量，频率因疾病性质及部位选择方式方法（二）运动治疗运动疗法包括手法治疗、局部运动疗法和整体运动1．手法治疗根据引起疼痛的具体情况，使用相应的治疗技术对软组织、关节及肌肉行手法治疗，减轻患者疼痛2．肌力训练保持和促进肌力恢复，改善运动功能3．健身性锻炼主动锻炼是慢性疼痛康复治疗的基本方式，最好选择集体运动的方法（如徒步、瑜伽、健身操、街舞、羽毛球、游泳、医疗体操和太极拳锻炼等），一起活动或锻炼便于交流和分享运动训练的经验