第十二章我国农村基本医疗保险制度

学习目标掌握——新型农村合作医疗组织管理和运行模式熟悉——新型农村合作医疗制度的建立，成绩、问题以及今后的发展方向。了解——新型农村合作医疗制度的发展历程章前案例莫××是广西恭城瑶族自治县西岭乡的一名农民，今年8月，她在医院检查出患了乳腺癌，被桂林市一家医院收治住院。在医院治疗了24天，花掉了2.3万多元“两万多元，对一个农村家庭来说是一笔不小的开支。而且，这应该还是第一次治疗的费用，病人接下来还要继续做化疗等治疗”。肿瘤医院乳腺癌科医生说:“过去在他们医院，很多病人因为没有后续的费用，做完第一次治疗，后续治疗筹不到钱,都不能按时完成，延误了病情”。而现在，莫××住院花的费用除去起付线的400元以及自费的1135元外，剩下部分已经按新农合的报销比例70%给予了报销，报销金额为1.5万余元，病人自己支付的钱不到8000元。这样，省下的钱又可以支撑她的后续治疗。新型农村合作医疗制度帮助她解决了看病问题。本章主要内容第一节新型农村合作医疗的产生与发展第二节新型农村合作医疗制度框架与特征第三节新型农村合作医疗的成绩、问题与挑战第一节新型农村合作医疗的产生与发展一、我国早期的农村医疗保障制度（一）农村医疗保障制度的起源和发展历程1.解放前——农村合作医疗雏形的形成：保健药社和卫生合作社2.新中国成立初期：3.60年代前后，公社化时期——合作医疗的曲折发展4.文革时期——农合的普及并达到鼎盛时期5.七十年代后期至八十年代中期——农合衰落并最终解体（二）早期农村合作医疗的特点和问题特点：①农村合作医疗以预防为主。②医务人员发挥重要作用；③农村合作医疗以农民自主集资为主；④农村合作医疗形成了低成本、广覆盖的农村卫生保障体制。问题①缺乏相关的法律和组织保障；②文革时期急于求成，阻碍了农村医学的健康发展；③卫生人员技术水平较低，农合总体绩效降低；④筹资水平有限，抗风险能力差。⑤合作医疗提高了合作医疗的受益面，但保障水平低。新型农村合作医疗的产生与发展——我国早期的农村医疗保障制度二、新型农村合作医疗的建立（一）新型农村合作医疗制度建立的必要性1.财政投入逐年减少，个人医疗负担加重2.卫生服务需求被压制，卫生服务可及性下降新型农村合作医疗的产生与发展——新型农村合作医疗的建立（二）新型农村合作医疗制度产生的制度框架新农合制度的建立新型农村合作医疗（newruralcooperativemedicalsystems）（以下简称“新农合”）是由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济的制度。其目的是为了解决农民的就医问题，减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民健康水平。新型农村合作医疗的产生与发展——新型农村合作医疗的建立（三）新型农村合作医疗的原则1）以家庭为单位自愿参加的原则。2）以政府财政筹资为主的原则3）保障范围采取以大病为主，兼顾门诊的原则。4）以县级单位为统筹层次的原则。5）采取了“卫生系统经办，各部门协调配合”的原则。新型农村合作医疗的产生与发展——新型农村合作医疗的建立一、新型农村合作医疗组织与管理体系特征（一）政府主导型管理体制（二）卫生部门“一手托两家”的管理（三）公众参与的监管体系（四）定点医疗机构为医疗服务提供方的运行体系（五）各部门各尽其责，协调配合的协作体系第二节新型农村合作医疗制度框架与特征（一）卫生部门主管模式（二）社会保障部门主管模式（三）商业保险公司参与管理模式二、新型农村合作医疗的管理模式新型农村合作医疗制度框架与特征三、新型农村合作医疗补偿模式（一）新农合试点阶段补偿模式1.单纯大病住院补偿：2.住院与门诊大病补偿：3.住院和门诊统筹模式：4.住院统筹和门诊家庭账户：新型农村合作医疗制度框架与特征（二）新农合巩固发展阶段的补偿模式1.门诊补偿从家庭账户向门诊统筹补偿发展。2.提高重大疾病统筹补偿的水平。3.新农合补偿与新医改政策的结合。四、新型农村合作医疗付费管理方式门诊支付方式改革1.门诊总额预付2.门诊总额预算+弹性结算+超支结余共担3.门诊总额限制住院支付方式改革1.按单病种付费：单病种定额付费、单病种限额付费、单病种定额补偿等。2.按床日付费新型农村合作医疗制度框架与特征第三节新型农村合作医疗的成绩、问题与挑战一、新型农村合作医疗的成绩（一）建立了农村医疗保障制度，推进了农村医疗救助制度的发展1.新农合的实施建立了一种农民医疗保障制度2.新农合制度的建立推进了医疗服务救助制度的发展（二）新农合制度所取得的成绩1.参合率稳步提高，新农合已经实现了全面覆盖2.中央和地方财政支持加大，筹资水平和力度不断增加3.参合农民的受益面和受益程度不断增加4.农民的医疗服务利用率提高，有效地缓解了因病致贫问题5.开展门诊统筹，促进健康水平提高（三）新农合带动了基层医疗卫生机构的发展，农村卫生服务体系得到发展二、新型农村合作医疗存在的问题（一）新农合制度的完善还缺乏有效的法律保障（二）新农合制度还没有建立起长效的筹资机制（三）经办机构的管理能力将成为制约新农合发展的瓶颈（四）新农合基金使用率快速提高，新农合基金面临着超支风险（五）医疗机构费用增长过快是新农合目前面临的重要问题（六）随着新农合的发展，特殊人口的医疗问题有待于进一步完善新型农村合作医疗的成绩、问题与挑战三、新农合的发展趋势和走向（一）适应农村医疗卫生服务体系的建设，同步推进新农合的发展（二）开展医疗费用支付方式改革，控制医疗费用上涨是新农合的主要任务（三）发挥商业保险公司优势，开展大病医疗保险（四）新农合的统筹层次将进一步得到提高（五）新农合与社会医疗保障的接轨问题新型农村合作医疗的成绩、问题与挑战四、新农合制度的运行对医疗保障制度的借鉴1.基本医疗保障制度与贫困救助制度的同步实施，有利于形成全民医疗保险体制。2.参保人群、定点医疗机构、保险管理机构以及政府四方各行其责，相互监督，相互协调，有利于建立完善的现代化的医疗保障运行体系。3.农村医疗服务体系的建设是新农合制度得以速度发展并发挥作用的重要条件和保证。4.采取各种方式开展定点医疗机构的费用控制，保证基金安全是制度得以可持续发展的基本条件。5.新农合制度和商业医疗保险相结合，满足不同层次的医疗保障需求，有利于医疗保障制度的良性发展。新型农村合作医疗的成绩、问题与挑战本章小结早期的农村医疗保障制度起源于解放前的农村保健药社和卫生合作社，经过了60年代的曲折，1978年以后，随着农村家庭联产承包制的实施开始解体。早期的合作医疗被誉为“中国模式”。2003年新型农村合作医疗制度建立，新农合以政府财政筹资为主，以家庭为单位自愿参加，以保障大病为主。大部分县市由卫生部门主管，部分市县由社会保障部门主管或商业保险公司参与管理。补偿方式包括以单纯大病住院补偿、住院与门诊大病补偿、住院和门诊统筹、住院统筹和门诊家庭账户等模式。一种新的农村医疗保障制度建立，并推进了农村医疗救助制度的发展。十年来，新农合已经覆盖了全体农民，中央和地方财政支持力度加大，筹资水平不断增加，参合农民的受益面和受益程度不断扩大，农民的医疗服务利用率提高，有效地缓解了因病致贫问题，促进健康水平提高。同时，新农合注入了基层医疗卫生机构的活力，农村卫生服务体系得到发展。新农合也存在一些问题，例如还缺乏有效的法律保障，还没有建立起长效的筹资机制，经办机构的管理能力不足，新农合基金面临着超支风险，医疗机构费用增长过快等等。今后，将适应农村医疗卫生服务体系的建设，同步推进新农合的发展，开展医疗费用支付方式改革，控制医疗费用上涨，发挥商业保险公司优势，开展大病医疗保险，新农合的统筹层次将进一步得到提高，新农合与社会医疗保障的接轨将也成为今后的发展方向本章小结1.我国新农合的发展对农民医疗保障制度建立的意义和作用。2.与传统合作医疗相比，新农合制度的特点是什么？思考题21章前案例分析及讲解随着我国市场经济体制建立以来，农村集体经济解体，合作医疗也逐步消失，农民没有任何医疗保障制度，看病完全自付。1980年以来，政府财政支出对卫生的投入均呈现下降趋势，尤其是从1990年以后，这种下降的趋势越来越明显。2003年，财政支出对卫生的投入仅占财政支出的3.5%，占GDP的比例不到1%。2003年我国卫生总费用测算结果表明：在卫生总费用构成中，政府预算卫生支出仅占16.96%，而个人现金卫生支出占55.87%，疾病经济负担严重。与其同时，原来的新农合解体，农民没有任何医疗保障制度，自费医疗达到90.13%，农民医疗需求难以释放。据卫生部家庭服务调查结果表明，1998年农民应就诊而未就诊率33.20%，其中，因为经济原因的占36.02%。2003年，农村应就诊率而未就诊率已经到达了45.8%，其中因为经济原因达到38.6%。应住院而未住院率为30.3%，其中：经济原因占75.4%。根据《中国农村住户调查资料2004年鉴》，2003年农民年人均纯收入2622.24元，而当年县医院次均住院费用为1851.8元。农民的收入难以抵抗大病的损失。疾病经济负担成为农村致贫的一个重要因素。因病致贫、因病返贫成为日益突出的问题。章前案例恰好说明，新农合的建立，为农民建立了一种医疗保障制度。当农民就医时，利用新农合基金，根据农民所花费的医疗费用，按照新农合报销政策，给予农民一定比例的报销，从而减轻了农民医疗费用压力，缓解了农民的疾病经济负担，使农民的医疗卫生服务需求得到有效释放，有病敢去看了，提高了农民的健康水平。该案例说明了新农合在缓解农民疾病经济负担的作用。章前案例分析及讲解学习目标掌握——中国医疗保障制度改革的目标熟悉——中国医疗保障制度的发展与改革历程了解——经济体制改革与医疗保障制度的关系章前案例2009年3月1日，陕西省神木县在全国率先尝试“全民免费医疗”，只要有神木户口，对全县范围内的干部职工和城乡居民在定点医疗机构住院都将享受“免费医疗”的政策优惠。神木县在全国开创了医疗保障的“神木模式”，引起社会各界的广泛关注。喝彩声、质疑声此起彼伏；更多的则关注“神木模式”能否成为更多地区的选择。为什么神木模式会引起社会各界的关注？这一模式会对中国医疗保障体系的发展和制度完善带来哪些影响？通过中国医疗保障体系建设和发展的历程的学习，对这些问题进行研究和思考。目录第一节中国计经济时期的医疗保障制度第二节经济体制改革与医疗保障制度改革第三节全民医疗保险制度的现状与发展趋势一、计划经济时期医疗保障制度的建立计划经济时期医疗保障制度的建立计划经济时期医疗保障制度的改革与发展1.劳保医疗制度的发展2.公费医疗制度的发展3.劳保医疗与公费医疗制度整顿与改革4.传统合作医疗的兴起与发展第一节中国计划经济时期的医疗保障制度二、计划经济体制下的医疗保障制度框架和内容（一）公费医疗制度公费医疗制度（GovernmentEmployeehealthinsurance）是指国家为保障国家工作人员而实行的、通过医疗卫生部门向享受人员提供制度规定范围内免费医疗预防服务的一项社会保障制度。（二）劳保医疗制度劳保医疗制度(LaborHealthInsurance)是指为保护企业职工的健康，对其因病或非因工负伤，按规定享受医药费用补助的一项社会保障制度。中国计划经济时期的医疗保障制度三、计划经济时期医疗保障制度的作用劳保医疗制度和公费医疗制度从1952-1980年经历了创立、发展、维持等阶段，经历了近三十年的发展历程。我国的公费、劳保医疗制度是适应建国以后适应当时的社会发展水平和人民的需要建立起来的，在计划经济体制下对于减轻职工因病伤增加的经济负担，恢复和增进劳动者的身体健康，提高劳动者的身体素质，促进经济发展和维护社会稳定发挥了重要的作用；构成了具有中国特色的医疗福利制度。中国计划经济时期的医疗保障制度一、经济体制改革与医疗保障制度改革关系（一）计划经济时期医疗保障制度存在的问题（二）经济体制改革对医疗保障制度的要求（三）医疗保障制度对社会经济发展和市场经济体制改革的作用第二节经济体制改革与医疗保障制度改革表21-1中国城乡居民医疗保险覆