第十八单元肠疾病

第十八单元肠疾病第一节肠梗阻一、概念肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称为肠梗阻。二、病因肠梗阻病因较为复杂，有器质或动力方面的因素。1.肠腔堵塞：寄生虫、粪块、大胆石、异物等，一般梗阻不重。2.肠管受压：肠粘连、索带压迫、扭转、嵌顿性疝、腹腔内肿瘤压迫等。3.肠壁病变：先天性肠道闭锁、肿瘤、炎性狭窄、肠系膜血管栓塞或血栓形成等。4.动力障碍：急性腹膜炎、手术或毒素刺激、低血钾等使肠管麻痹，或神经刺激反射致肠管痉挛。三、肠梗阻的分类1.按病因分：①机械性肠梗阻：因器质性原因使肠腔狭小而不通；②动力性肠梗阻：主要是肠麻痹而无器质性肠狭窄，十分多见。其次是肠痉挛，为阵发性。2.按肠壁有无血运障碍生：①单纯性肠梗阻：只是肠内容通过受阻，无肠管血运障碍；②绞窄性肠梗阻：有肠壁血运障碍，肠管失去活力。3.按梗阻部位分：①高位梗阻：梗阻发生在空肠上段；②低位梗阻：梗阻发生在回肠末端和结肠。4.按梗阻程度分：①完全性肠梗阻：肠腔完全不通。若一段肠袢两端完全阻塞，则称闭袢性肠梗阻；②不完全性肠梗阻：仅肠腔部分不能通过。5.按发展过程分：①急性肠梗阻，多见；②慢性肠梗阻，多为低位结肠梗阻。各类肠梗阻是在不断变化的，可相互转变。如单纯性可转化为绞窄性，不完全性可转为完全性梗阻。四、病理和病理生理变化（一）肠管病理变化1.急性单纯性机械性完全性肠梗阻，在梗阻部位以上肠蠕动增强，液体、气体积聚，肠管扩张、膨胀，梗阻部位愈低、时间愈长，膨胀愈明显，肠壁变薄，肠腔压力增高，可使管壁血运发生障碍，有血性渗出物。绞窄、穿孔，多发生在梗阻部位，并形成急性腹膜炎。梗阻部位以下肠管空虚。麻痹性肠梗阻，因小、大肠均无蠕动，全肠管扩张。慢性肠梗阻多为不完全性梗阻，肠壁可代偿性肥厚。2.梗阻部以上肠腔积气是来白①吞咽的空气，②重碳酸根中和后产生CO2③细菌发酵后产生的有机气体。吞咽的空气是肠梗阻时很重要的气体来源，它的含氮量高达70%，而氮又是一不被肠粘膜吸收的气体，CO2的量虽大，但它易被吸收.不是产生肠胀气的主要成分。（二）全身病理生理变化1.体液丢失：胃肠道每日约8000ml分泌液，正常时绝大部分被再吸收。肠梗阻后，因不能进食、呕吐，使胃肠道液体大量丢失。低位梗阻时，肠液不能被吸收而潴留在肠腔内；另外肠管过度膨胀，肠壁水肿，使血浆向肠壁、肠腔、腹腔渗出；如为肠绞窄更丢失大量血液，均导致血容量减少、浓缩、酸碱平衡失调，表现为缺水、休克、低氯低钾性碱中毒（十二指肠第一段梗阻）或代谢性酸中毒等。2.感染和中毒：在梗阻以上的肠腔内细菌数量显著增加，细菌大量繁殖，产生多种强烈的毒素。由于肠壁血运障碍或失去活力，细菌和毒素渗透至腹腔内引起严重的脓性腹膜炎和全身中毒症状。3.休克：早期严重的缺水、血液浓缩、血容量减少、电解质紊乱、酸碱平衡失调、细菌感染、中毒等，可引起低血容量性休克。当肠坏死、穿孔、发生腹膜炎时，全身中毒尤为严重。最后可因急性肾功能及循环、呼吸功能衰竭而死亡。4.呼吸和循环功能障碍：肠腔膨胀使腹压升高、膈肌上升、腹式呼吸减弱，影响肺内气体交换，同时妨碍下腔静脉血液回流，而致呼吸、循环功能障碍。协和习题1．关于肠梗阻的全身变化，下列哪项是错误的A失水后失盐，混合性缺水，代谢性酸中毒B大量呕吐，丢失胃液发生碱中毒C血液浓缩D血容量减少E毒素吸收，毒血症，全身中毒休克1．答案；B五、临床表现1.共同表现：痛、吐、胀、闭和腹部体征。协和习题2．肠梗阻的四大共同表现A腹痛、肠型、呕吐、便闭B便闭、呕吐、腹胀、腹痛C便闭、腹痛、腹胀、肠音亢进D便闭、腹痛、肠音减弱、腹胀E腹痛、便闭、肠型、腹胀2．答案；B2.腹痛：机械性肠梗阻表现为阵发性绞痛，伴有肠鸣、腹部“气块”在腹中窜动。体检见有肠型和蠕动波、肠鸣音亢进、气过水音或金属音。变为绞窄性时呈剧烈的持续性腹痛。麻痹性肠梗阻为胀痛。3.呕吐：早期呕吐为反射性，吐出物为食物或胃液，进食即吐。后期为反流性。呕吐频率与吐出物随梗阻部位高低而有所不同。梗阻部位愈高，呕吐出现愈早、愈频繁，吐出物少、多为胃十二指肠内容；低位梗阻时呕吐出现迟、次数少、吐出物多、可为粪性。结直肠梗阻很晚才会出现呕吐。麻痹性肠梗阻呈溢出性呕吐。4.腹胀：高位肠梗阻腹胀不明显，低位及麻痹性肠梗阻全腹性腹胀显著。肠扭转为闭袢性肠梗阻，腹胀不均匀。5.排便排气停止：完全性肠梗阻病人多不再排便排气。高位梗阻与肠套叠、肠系膜血管栓塞则例外，可有少量排便。6.体检：机械性与麻痹性肠梗阻体征不同。机械性肠梗阻可见肠型、逆蠕动波、有压痛。若为绞窄性则有腹膜刺激征，可触及肿块，肠鸣音亢进等。麻痹性肠梗阻，主要为腹膨隆，而无上述体征。直肠指检如肿瘤所致肠梗阻可触及肠内、肠壁或肠外肿块。7.实验室检查：包括血、尿常规，血气分析。单纯性肠梗阻早期，血液、水电解质变化不明显。病情发展、加重，有血液浓缩。绞窄性肠梗阻白细胞计数和中性粒细胞比例增高，电解质酸碱平衡失调。呕吐物和大便作隐血试验，阳性者考虑肠管有血运障碍。8.X线检查：常用立体腹部透视或平片。肠梗阻发生4～6小时，肠内气体增多。立位X线腹部透视或平片可见多数气液平面。空肠粘膜环状皱襞可显示“鱼骨刺”状。而回肠粘膜无此征象。结肠显示有结肠袋形。疑有肠套叠时应作钡灌肠摄片以协助诊断。CT检查帮助排除肿瘤等。【ZL】1．病人腹痛、恶心呕吐、肠鸣音亢进、排便排气停止，应考虑为DA.急性胃肠炎B.急性阑尾炎C.急性胆囊炎D.急性肠梗阻E.急性胰腺炎协和习题3．不完全性肠梗阻不同于完全性肠梗阻主要表现于A腹胀不显著或无腹胀B腹痛不剧烈或无腹痛C偶见肠型或不见肠型D腹部轻压痛或无压痛E呕吐可有可无，少量排气排便3．答案；E六、诊断与鉴别诊断1.根据腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便四大症状和腹部可见肠型蠕动波，肠鸣音亢进等，一般可作出诊断。尤其腹部立位平片对确诊帮助较大，一旦明确诊断，则需注意几种类型的鉴别。,.[真题]1ABCDE答案：B解析：是单纯肠梗阻还是绞窄性肠梗阻极为重要，因为肠壁血运出现障碍预后严重。[真题]16．男性，70岁，腹部疼痛6天，以右下腹为重，伴呕吐。检查：急性病容，右下腹饱满压痛，肌紧张，血白细胞14.5×109／L，腹部透视可见少量气液平面。最可能的诊断ABCDE答案：B协和习题29．男性，60岁，半年来经常便秘。三天前出现腹部持续疼痛，阵发性加剧，呕吐二次系胆汁性液体，约500ml。过去无类似发作史。查体腹胀BPl8／13kPa，体温：37．5℃,右下腹稍压痛，腹软，未触及肿块，肠鸣音亢进，白细胞9X109／L，其可能为A急性胃炎B急性胆囊炎C急性胰腺炎D肠梗阻E急性肠扭转29．答案；D2.尽可能寻找梗阻原因，应根据年龄、病史、体征、X线检查等几方面分析。在临床上粘连性肠梗阻最为常见，多发生在以往有过腹部手术、损伤或炎症史的病人。嵌顿性或绞窄性腹外疝是常见的肠梗阻原因，所以机械性肠梗阻的病人应仔细检查各可能发生外疝的部位。结肠梗阻多系肿瘤所致，需特别提高警惕。新生婴儿以肠道先天性畸形为多见。2岁以内小儿，则肠套叠多见。蛔虫团所致的肠梗阻常发生于儿童。老年人则以肿瘤及粪块堵塞为常见。单纯性与较窄性的肠梗阻鉴别鉴别特点单纯性肠梗阻绞窄性肠梗阻全身情况轻度脱水征重病容，脱水明显发病渐起急骤，易致休克腹痛阵发性伴有肠鸣亢进持续、剧烈、无肠鸣呕吐高位频繁、胃肠减压后可缓解出现早、频繁明肠减压后不缓解呕吐物胃肠液可为血性液触诊无腹膜刺激征，可及肿胀肠袢有腹膜刺激征，无肿物可及肠鸣音肠鸣音亢进、呈气过水音不亢进，或消失腹腔穿刺X线阴性，有液平可得血性液，有孤立、胀大的肠袢[真题]2．在鉴别单纯性肠梗阻与绞窄性肠梗阻时，最有意义的化验检查项目是ABCDE答案：E解析：呕吐物，胃肠减压抽出液、肝门排出物为血性或腹腔穿刺抽出血性液，表明肠壁出血，是肠管血运障碍的表现。[真题]3ABCDE答案：D解析：绞窄性肠梗阻时，腹腔有渗液，伴有细菌移位和大肠杆菌的感染出现臭气。[真题]11．男性，3l岁，有胃溃疡穿孔手术史，3天前出现腹胀、腹痛伴呕吐、肛门停止排ABCDE答案：E解析：发病超过72小时，应考虑肠管是否出现血运障碍，防止发生肠穿孔。[真题]17．诊断绞窄性肠梗阻最可靠的依据是(2004)A．阵发性腹部绞痛B．有气过水音和金属音C．X线检查小肠有多个阶梯状液D．频繁呕吐，呕吐物为胃肠液E．腹肌紧张，有压痛和反跳痛答案：E(2004)解析：绞窄性肠梗阻时会出现固定点压痛和腹膜刺激征的出现。[真题]27ABC．肠壁穿孔、坏死DE答案:B解析：绞窄性肠梗阻系指肠道梗阻并伴有肠壁血运障碍者。【ZL】2．属于绞窄性肠梗阻的是DA．粘连性肠梗阻B.肠蛔虫堵塞C.腹腔肿块压迫致肠梗阻D.肠扭转E.炎症性狭窄【ZL】3．关于肠套叠的描述错误的是AA．属于单纯性肠梗阻B.好发于2岁以前男孩C.以腹痛、便血、腹部肿块为特征D.幼儿肠套叠48小时内者可试行空气灌肠复位E.慢性复发性肠套叠为手术适应证之一【ZL】8BABCDE协和习题8．绞窄性肠梗阻的临床表现哪一项是错误的A有腹膜刺激征B腹痛持续严重无缓解C呕吐血性或棕褐色的液体D肠鸣音极微弱或消失EX线检查见膨胀突出的孤立性肠袢，随时间而改变位置8．答案；E不随时间而改变位置协和习题9．绞窄性肠梗阻其中错误的为A持续性腹部绞痛B腹部压痛明显伴腹肌紧张C早期出现休克D肠鸣音多，音调高并有金属音E腹胀不对称9．答案；D协和习题3ABCDE答案：D协和习题6．关于肠梗阻哪些是错误的A绞窄性肠梗阻发病突然进展迅速B绞窄性肠梗阻疼痛持续阵发性加剧无缓解期C绞窄性肠梗阻肠鸣音往往减弱D单纯性肠梗阻反射性呕吐比绞窄性明显E绞窄性肠梗阻原则应早期手术6．答案；D协和习题21．男性，30岁，10年前行阑尾切除术史，近期出现腹痛，腹胀无发热，4小时前突然出现持续性腹痛，阵发性加剧，口渴，烦躁不安，血常规WBC12×109/L，诊断最大可能是A输尿管结石B单纯性机械性肠梗阻C水肿性胰腺炎D胆道蛔虫症E绞窄性肠梗阻21．答案；E机械性肠梗阻与麻痹性肠梗阻的鉴别鉴别要点机械性肠梗阻麻痹性肠梗阻病因有器质性病变史有肠系膜根部损伤、低钾、腹膜炎、腹部手术史腹痛绞痛、剧烈胀痛、轻呕吐明显不明显腹胀可不明显、或局限显著、全腹肠鸣声亢进减弱、消失X线部分肠胀气、液平大、小肠均完全扩张[真题]9．机械性肠梗阻与动力性肠梗阻的主要区别在于早期(2003)A．有无腹痛、腹胀及肛门停止排便排气B．有无绞痛、腹胀和肠鸣音变化C．呕吐是否剧烈且频繁D．有无休克E．有无酸碱失衡、电解质紊乱答案：B(2003)解析：机械性肠梗阻早期腹胀可不显著；动力性肠梗阻无阵发性绞痛等肠蠕动亢进的表现，相反出现肠蠕动较弱或消失，腹胀显著。协和习题5．关于机械性单纯性肠梗阻哪项是错误的A阵发性腹部绞痛B腹部压痛甚轻或无C腹痛的同时肠鸣音亢进D全身情况变化较轻且慢E不均匀腹胀答案；E，为绞窄性高位与低位的肠梗阻的鉴别要点高位低位梗阴部位空肠上段回肠、结肠呕吐早、频晚、少或无呕吐物多为胃、内容减少量不定、粪性物腹胀不明显明显X线检查无明显液平有多个液平、阶梯状高位小肠（空肠）：环形皱襞——鱼骨刺状、弹簧圈低位小肠（回肠）：阶梯状液平结肠：结肠袋[真题]7．男，56岁，阵发性腹痛6天，伴恶心腹胀2天入院，无发热，体检：腹膨隆，见肠型。肠鸣音亢进，有气过水声，腹部平片见腹中部扩张小肠呈“阶梯状”液平，结肠内少量积气，可能的诊断是A．麻痹性肠梗阻B．低位小肠梗阻C．高位小肠梗阻D．坏死性小肠炎E．乙状结肠扭转答案：B解析：根据典型的临床表现首先确定为肠梗阻，肠鸣音亢进可排除麻痹性肠梗阻，腹平片表现进一步确定为B。七、治疗（一）原则改善全身情况、解除肠梗阻。（二）基本处理——无论非手术或手术治疗均需要：1.胃肠减压：吸出胃肠道内的气体和液体，降低肠腔内压力，改善肠壁血液循环，减轻腹胀和毒素吸收。2.纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡：早期补液为主，后期尚需要输血浆或全血、补钾、碱性溶液。3.防治感染：应用针对大肠杆菌和厌氧菌的抗生素。4.对症处理：给氧、解痉、营养支持（