第十章临床法医学-四肢脊柱损伤-2

临床法医学第十章四肢骨关节与骨盆损伤遵义医学院法医学系余舰（教授）电话：[phone]电邮：[e-mail]第一节骨折骨折(fracture)是指骨的完整性或连续性中断。2019/12/18第十章四肢脊柱损伤2一、损伤的原因与机制创伤性骨折由以下外力形式引起•直接暴力•间接暴力•肌肉拉力•疲劳性骨折（积累劳损）直接暴力间接暴力肌肉拉力积累劳损二、骨折类型按骨折处是否与外界相通分为：闭合性骨折和开放性骨折。按骨折的程度和形态分为：不完全骨折和完全骨折。按骨折端稳定程度分为：稳定性骨折和不稳定性骨折。螺旋性骨折、粉碎性骨折、撕脱性骨折开放性骨折骨折移位混合移位侧方移位旋转移位分离移位成角移位三、骨折的愈合过程•血肿机化演进期•原始骨痂形成期•骨痂改造塑形期影响骨折愈合的因素•骨折愈合过程受很多因素影响，如年龄、营养状态、骨折的类型、骨折部位的血运、软组织损伤程度、局部感染及治疗方法等。特别应注意的是医源性影响，如反复、粗暴的手法复位，过度牵引，切开复位时广泛剥离骨膜，清创术中摘除过多的碎骨片，固定不牢固及不恰当的功能锻炼等。四、临床表现与体征全身表现：休克、发热局部表现：骨折的一般表现：局部疼痛、肿胀、皮肤瘀斑、压痛和功能障碍。骨折的专有体征：畸形：骨折端移位，患肢出现短缩、成角或异常弯曲等畸形；反常活动：骨折后在非关节部位出现不正常的活动；骨擦音或骨擦感：检查时有骨断端摩擦音或摩擦感。骨折的功能锻炼•骨折早期此期功能锻炼主要是患肢肌舒缩活动。•骨折中期此期间除做肌肉伸缩活动外，还应在健肢或他人帮助下，逐步活动骨折部上、下关节。•骨折后期骨折临床愈合后，功能锻炼主要是加强患肢关节的主动活动，促进关节和肌肉早日恢复正常功能。骨折愈合标准局部无压痛及纵轴叩击痛。局部无反常活动。X线显示骨折线模糊，有连续骨痂通过骨折线。解除外固定后伤肢能满足以下要求：上肢向前平举1kg重量达1分钟，下肢不扶拐在平地连续步行3分钟，并不少于30步。连续观察2周不变形。骨折不愈合•骨折经治疗后，超过一般愈合所需时间仍未愈合时，即属骨折延迟愈合或不愈合（骨不连）。两者临床表现相同，若X线显示骨折间隙明显，骨折端被致密硬化的骨痂封闭即为骨折不愈合；若X线表现尚未达此程度，骨髓腔尚未封闭者为延迟愈合。五、骨折影像学检查X线检查CT和MRI检查六、四肢各部位的骨折(一)锁骨骨折•移位特点:近端受胸锁乳突肌牵拉，向上、向后移位；远折段受上肢重量作用及胸大肌上份肌束的牵拉，向前、下移位，断端可重叠临床表现姿势：病人用健手托患肢肘部，头颈向患侧偏斜，以减轻上肢重量和胸锁乳突肌牵拉所致疼痛。症状体征：局部肿胀，压痛，并可触及骨折端。儿童青枝骨折，畸形不明显。若伤后不愿活动上肢，穿衣服时啼哭等症状应考虑有锁骨骨折的可能。严重暴力，骨折移位，局部肿胀明显:应注意合并锁骨后臂丛神经和血管损伤。治疗三角巾悬吊适用于青枝骨折或无移位骨折，悬吊时间为3～4周。手法复位及绷带固定适用于有移位的锁骨骨折。切开复位内固定(二)肱骨干骨折•移位特点骨折在三角肌止点以下骨折在三角肌止点以上临床表现局部可出现肿胀、畸形、压痛、反常活动及骨擦音等。合并桡神经损伤，可出现垂腕、拇指不能外展及手背桡侧、虎口皮肤感觉减退或消失。X线摄片可确定骨折的情况、移位方向。治疗手法复位小夹板固定切开复位内固定(三)肱骨髁上骨折•移位特点根据受伤机制不同，可分为伸直型和屈曲型，伸直型常见。•骨折线从前下方斜向后上方，远折段向后上方移位，亦可伴有尺侧或桡侧移位。近折段向前下移位，可损伤血管、神经。当跌倒时肘关节屈曲，肘后着地，暴力由肘部传至肱骨下端时发生屈曲型骨折。骨折线由后下方斜向前上方，远折段向前上方移位。临床表现•肘部明显肿胀、畸形，皮下瘀斑。伸直型远折段及鹰嘴向后突出，肘部呈半屈位，与肘关节后脱位相似，但肘后三角关系正常。屈曲型肘后方可扪及骨折近端，骨折端易刺破皮肤形成开放性骨折。对伸直型肱骨髁上骨折，应注意有无血管神经损伤。治疗手法复位外固定持续牵引切开复位内固定（四）前臂双骨折直接暴力骨折：常由打击或压轧伤所致，两骨骨折发生于同一平面，多为横形或粉碎性骨折；间接暴力骨折：跌倒时手掌着地，暴力沿桡骨干上传，致桡骨干中上段发生横形或短斜形骨折。残余暴力通过骨间膜斜向远侧传导至尺骨，造成较低位尺骨骨折；扭转暴力骨折：跌倒时手掌着地而同时前臂发生旋转，造成尺桡骨螺旋形或斜形骨折。其骨折线方向一致，多为高位尺骨骨折和低位桡骨骨折。尺桡骨骨干双骨折的类型（1）直接暴力引起的骨折（2）间接暴力引起的骨折（3）扭转暴力引起的骨折（1）（2）（3）临床表现•局部疼痛、肿胀、畸形、功能障碍，可有反常活动、骨擦音或骨擦感。•X线摄片可明确骨折类型。摄片应包括肘、腕关节，以便了解有无旋转移位及上、下尺桡关节脱位。肘关节腕关节治疗手法复位外固定切开复位内固定X线所示（五）桡骨下段骨折•桡骨下段骨折是指发生在桡骨下端3cm范围内的骨折，常见于成年及老年人，多由间接暴力引起。根据受伤机制和骨折移位特点，分伸直型（Colles）骨折和屈曲型（Smith）骨折，伸直型常见。少年儿童可发生桡骨远端骨骺分离。移位特点伸直性（Colles）骨折屈曲型（Smith）骨折临床表现腕关节明显疼痛、肿胀，功能障碍。伸直型骨折明显移位时，侧面观呈典型“餐叉畸形”，正面观呈“枪刺刀”状畸形。X线摄片可明确骨折类型。治疗手法复位外固定治疗为主，很少需要手术治疗。下肢骨折治疗的特点•复位要求要高，轴线对位力求接近正常•固定时间较长•股骨骨折不易维持对位，需持续牵引治疗（六）股骨颈骨折•股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折•老年，尤以老年女性较多（骨质疏松）按骨折部位骨折类型及移位分类头下型经颈型基底型Pauwels分类法按骨折线与股骨干垂直线所成的角度。角度越大，剪式应力越大，骨折越不稳定。分类按X线表现•外展型：Pauwels角30°•内收型：Pauwels角50°分类Garden分类法按移位程度：•Ⅰ型：不完全骨折•Ⅱ型：无移位的完全骨折•Ⅲ型：完全骨折，部分移位•Ⅳ型：完全骨折，完全移位分类临床表现及诊断体征：畸形：患肢多有轻度屈髋、屈膝及外旋畸形疼痛：局部压痛，轴向叩击痛阳性肿胀：老年人常不明显功能障碍：部分病人仍能走路或骑车患肢短缩病史：外伤史影像学检查X片：骨盆正位，髋关节正侧位螺旋CT三维重建MR：隐匿性骨折骨扫描：股骨头缺血程度•手术治疗•适用于内收型有移位的骨折。手术方法有：①X线透视下，闭合复位，经皮穿针固定；②切开复位，加压螺钉固定、角钢板固定或动力髋固定等；③人工关节置换，老年人长期卧床治疗易引起严重并发症，可视情况行人工关节置换术。治疗临床表现及诊断体征：畸形：患肢多有轻度屈髋、屈膝及外旋畸形疼痛：局部压痛，轴向叩击痛阳性肿胀：老年人常不明显功能障碍：部分病人仍能走路或骑车患肢短缩病史：外伤史（七）股骨干骨折小粗隆下2~5厘米至股骨髁上2~5厘米的骨折全身骨折的4％~6％男性多于女性，约2.8︰110岁以下儿童占多数，占1／2移位特点上1/3骨折近端由于髂腰肌、臀肌和外旋肌群的牵拉而屈曲、外展和外旋，远折端则受内收群的牵拉而向上、向后、向内移位，导致向外成角和短缩。中1/3骨折由于受内收肌牵拉使骨折向外成角畸形。下1/3骨折近折端处于中立位，远折端受腓肠肌牵拉而向后下移位，可损伤腘窝的血管和神经。临床表现局部剧烈疼痛，大腿明显肿胀，可有短缩、成角、旋转等畸形；有异常活动和骨擦音。常伴有休克。下1/3骨折可能合并血管、神经损伤。X线可明确骨折部位、类型以及移位情况。治疗非手术治疗适用于比较稳定的股骨干骨折、软组织条件差者，用持续骨牵引复位，配合小夹板固定，一般需牵引8～10周。3岁以内儿童股骨干骨折可采用悬吊牵引。手术治疗•适应证：①非手术治疗失败；②开放性骨折；③合并有血管、神经损伤；④伴有多发性损伤；⑤老年人不宜长期卧床或有病理性骨折者。•方法：①髓内钉固定：适用于中上1/3的骨折；带锁髓内针具有防旋转功能，是近年出现的一种新的固定方法；②加压钢板螺钉固定适用于中下段骨折。（八）胫腓骨干骨折•胫腓骨干骨折(fractureofshaftoftibiaandfibula)是较常见的骨折。胫骨的中下1/3交界处最易发生骨折，而此处骨折易伤及滋养动脉，致骨折延迟愈合或不愈合。挤压伤所致胫腓骨骨折易发生骨筋膜室综合征。腓总神经绕过腓骨颈，所以腓骨上端骨折易伤及腓总神经。移位特点•胫骨的前、内侧位于皮下，肌肉均位于后外侧。骨折后，断端易向前内侧移位，并刺破皮肤，造成开放骨折。临床表现•局部疼痛、肿胀、畸形，可有反常活动。开放性骨折可致骨端外露。并发骨筋膜综合征时，肌肉张力增大，明显压痛，活动足趾产生剧痛；可有足背动脉搏动消失，皮肤苍白等表现。有腓总神经损伤时可出现足下垂等表现。治疗•目的：恢复小腿长度，矫正畸形，防治并发症。复位应以胫骨为主，兼顾腓骨。•可用手法复位：适用于稳定骨折。石膏或小夹板固定；不稳定骨折可用跟骨牵引配合小夹板固定。•手术治疗：适用于①手法复位失败；②开放性骨折；③多段骨折。固定方法可用钢板螺钉或髓内针固定。外固定器特别适用于开放骨折清创术后，既方便换药，又可及时调整、纠正残余畸形。钢板螺钉髓内钉（九）踝部骨折分类及移位特点•踝部骨折分类方法很多，从临床应用角度分为Ⅰ型（内翻内收型）、Ⅱ型（外翻外展型、内翻外旋型）、Ⅲ型外翻外旋型三种。Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型临床表现•伤后踝部疼痛、肿胀、皮肤瘀斑、局部压痛和活动障碍。重者可有内、外翻畸形。踝关节正侧位片可明确骨折的部位、类型、移位情况。治疗•1．非手术治疗适用于无移位、无下胫腓关节分离的单纯内、外踝骨折。在踝关节内翻（内踝骨折）或外翻（外踝骨折）位“U”型石膏固定6～8周。•2．切开复位内固定适用于有移位的内或外踝骨折及其它型踝部骨折，固定方法可用钢板螺钉或松质骨螺钉固定。切开复位内固定手术七、法医学鉴定（一）骨折的认定（二）影像学资料的同一认定（三）损伤机制的判断（四）新鲜骨折与陈旧骨折（五）骨折医疗终结判断2019/12/1864第十章四肢脊柱损伤第五节骨盆损伤一、损伤原因与机制1.直接暴力2.间接暴力3.撕脱性骨折2019/12/1865第十章四肢脊柱损伤定义骨盆骨折:是一种严重外伤，多由直接暴力骨盆挤压所致。半数以上伴有合并症或多发伤。最严重的是创伤性失血性休克，及盆腔脏器合并伤，救治不当有很高的死亡率。病因常见原因有交通事故、意外摔倒或高处坠落等。二、骨折类型•目前最常用的骨盆环骨折分型是Tile分型•它是以骨盆环后弓的完整性为分型依据•分为三型A（稳定型，后弓完整）B（部分稳定型，后弓不全损伤）C（不稳定，后弓完全损伤）骨盆环后弓示意图第五腰椎横突髂腰韧带骨间骶髂韧带髂骨A1：撕脱损伤A2：直暴致的髂骨翼或前弓骨折A3：骶尾部横骨折•B1：翻书样损伤（外旋）•B2：侧方加压损伤（内旋）•B3：双侧翻书样损伤（外旋）侧方加压损伤（内旋）•C1：单侧•C2：双侧骨盆环骨折的X线评价骨盆正位片骨盆入口位片骨盆出口位片骨盆环损伤的CT评价在诊断不清或无法确定是否存在后方骨盆环损伤的情况下CT扫描检查是目前诊断的黄金标准髋臼骨折骨折分型的解剖学基础•髋臼由两个骨柱组成•前柱由髂嵴、髂棘、髋臼前半和耻骨组成•后柱由坐骨、坐骨棘、髋臼后半和形成坐骨切迹的密质骨组成分型Letournel和Judet创立的髋臼骨折分类系统是应用最广的分类法。该分类系统把骨折分为五种基本骨折类型和五种复合骨折类型。见后图。注：双柱骨折是指髋臼的关节骨折块中没有一个与中轴骨有连续性。后壁后柱前壁前柱横行后柱后壁横行后壁前柱和后方半横行T型双柱髋臼骨折的X线评价骨盆正位片髋关节正位髂骨斜位闭孔斜位髋关节正位片右侧髂骨斜位观察后柱和前壁右侧闭孔斜位观察闭孔、前柱和后壁2019/12/18第十章四肢脊柱损伤852019/12/18第十章四肢