第十章医疗保险评价.

Evaluationofmedicalinsurance医疗保险评价的定义•是指根据一个国家的卫生发展目标，对医疗保险资金的筹集、分配和使用，医疗保险实施的社会效益和经济效益进行综合分析和评判,从而为医疗保险的运作与管理提供决策依据.医疗保险评价的目的•是医疗保险科学管理的组成部分，是发展和完善医疗保险制度的重要方法和手段。•通过对被保险方、医疗服务供方、医疗保险方的分析,综合评价医疗保险制度及其实施的健康效果社会效益和经济效益，以便总结经验，进一步完善和发展医疗保险和相应的配套政策和方案，保障基本医疗提高人民健康水平。医疗保险评价的原则•明确评价目的原则•坚持公平和效率原则•评价标准和指标体系的适宜性原则•评价工作应确立全局的观点医疗保险评价的内容•包括对医疗保险三方的评价，对医疗保险政策的评价以及对医疗保险社会效益和经济效益的评价。•一般涉及公平与效率、成本＆效果、服务质量等有关的评价指标。•具体内容：•1、医疗保险目标•该医疗保险的性质？•要达到什么目的？•需要哪些配套改革？•2、方案有效性•是否有效？可能产生的结果？•可行性如何？可操作性如何？•筹资赔付是否合理？•运行、管理监督机制如何？•3、对被保险人的影响•是否愿意参加？•医疗服务的利用如何？就医行为怎样？•疾病经济负担？保障水平？•是否满意？•4、医疗服务供方的作用•对医疗保险的适应性•医院和医生的供给行为如何？•服务的质量、费用、方便程度如何？•参保人对医疗服务的满意度？•5、医疗保险对社会经济的作用•在医疗保障体系中的地位和作用？•参保人的健康水平和生命质量是否提高•对卫生事业发展的影响•6、医疗保险政策和法规•是否有利于该医疗保险的实施•是否需要调整？医疗保险评价分类•按实施过程：•事前评价•中间评价•事后评价•跟踪评价•事前评价医疗保险制度和方案实施前对预计要实施的制度和方案就其相关政策、方案实施的可行性和可能结果进行评价。•中间评价医疗保险制度和方案实施过程中进行的评价。是否按原计划进行是否向着预定目标发展。•事后评价医疗保险方案全面实施、按计划完成后，对医疗保险进行的评价。是否达到预期目标，或是否取得预期的结果。•跟踪评价医疗保险制度正常运行后，对其发展趋势、产生的长远影响或滞后效应做出评价。按实施的程序•结构评价：医疗保险制度有关结构进行评价。承保项目的结构、被保险人群的年龄别、性别病患结构，保险赔付费用结构、医疗保险组织结构。•过程评价：对实施过程中相关方面的评价。医疗保险费用给付程序是否简便、被保险人患病住院时间长短。•结果评价：对医疗保险所产生的社会经济和健康影响所做出的评价。根据评价的范围•微观评价•指从医疗保险的三方出发，评价三方的关系及各方内部的组织结构运行机制等。•宏观评价•指从全局角度、整体利益出发，对医疗保险的社会、经济效益进行评价。按评价的主体•自我评价•他人评价医疗保险评价指标•医疗保险评价指标的要求•有效性确实反映医疗保险的目标、内容和实现程度•客观性有明确的内容和定义•灵敏性能准确及时的反映事物所发生的变化•特异性较强的针对性、专一性•建立医疗保险指标体系的原则•全面性•可操作性•客观性•动态性有关评价指标及测量参保情况保险基金筹集、运作和管理情况医疗服务和质量监督参保人群满意度参保率（%）参保人群年龄构成（%）参保人群单位构成（%）参保人群不同月或年收入构成（%）保险基金筹集指标保险基金运作管理及偿付指标医疗保险补偿人群年龄构成指标医疗保险补偿人群单位构成指标医疗保险补偿人群收入构成指标医疗保险补偿费用的病种构成指标个人帐户资金超支或结余情况指标医疗服务利用和费用指标医院遵守合同情况指标高费用检查转诊评价指标有关评价指标•1、参保情况•参保率（%）：参保人数占应参保人数的百分比。•参保人群年龄构成：各年龄段参保人数占总参保人数的百分比。•参保人群单位构成：不同性质单位的参保人数占总参保人数的百分比。•参保人群不同月或年收入构成•2、医疗保险基金筹集、运行情况•应筹医疗保险基金、实筹医疗保险基金、筹资率•个人账户结余、占个人账户收入的比例•统筹基金结余、占统筹基金收入的比例•3、反映参保人员医疗费用的指标•参保人员门诊（住院）医疗费用、占总费用比例、人均医疗费用、增长幅度•4、反映医疗保险效益指标•医疗保险基金当年节余额•参保人员两周患病率、就诊率、人均门诊（住院）就诊次数•参保人群满意度周期评估的核心内容和核心指标核心内容核心指标指标计算来源覆盖面人口覆盖率%参保人数/职工人口数参保登记表,统计表贫困家庭参保率%贫困家庭参保数/贫困家庭数参保登记表,统计表筹资资金到位率%实到资金数/应到资金数财务统计表资金使用资金收支比筹资/支付财务统计表受益参保者未住院率%未住院人次/应住院人次抽样调查住院补偿比补偿住院医药费/住院医药费财务统计表满意度医疗服务满意度抽样调查管理满意度抽样调查继续参保率%本期参保职工数/上期同一参保职工数参保登记表参与部门及参保者参与管理和监督情况访谈、抽样调查刨新体制、机制刨新与传统医疗保险相比访谈、查阅资料、抽样调查等三、医疗保险评价方法评价方法专家评价法经济分析法比较分析法因素分析法多元分析方法综合评价法……（一）专家评价法专家评价法是以专家对所评价事物的学识和丰富经验，以主观判断为基础，通常以分数、指数、序数等作为评价的标值，进行分类和总的评价。它包括专家预测法、头脑风暴法、特尔菲法、主观概率法、同行评议法。基于专家的认知、经验、智慧、知觉、推理、偏好和价值观的特尔菲法是专家评价法中常用的典型方法。特尔菲法以匿名方式通过几轮信函征求专家意见，每一轮将结果反馈给各位专家，通过匿名交流和独立判断，使专家意见日趋一致，从而得到一个比较可靠的结论。（二）经济分析法经济分析法是以综合经济指标来进行评价，以经济效益、社会效益作为评价的依据。经济分析法常用的分析方法有投入产出法、费用效益分析法等，是衡量医疗保险经济效益和社会效益常用的方法。（三）比较分析法比较分析法是通过对不同地区、不同时间或不同医疗保险相应指标的比较，对医疗保险实施情况做出评价。可以是不同国家、地区医疗保险制度之间的横向比较，也可以是医疗保险过去和现在的纵向比较；可以是医疗保险和非医疗保险的比较，也可以是医疗保险内部各要素之间的分类比较；可以是医疗保险运行过程中相互之间的比较，也可以是实际运行情况与医疗保险实施目标之间的比较。比较分析法是医疗保险评价中最常用的评价方法。（四）因素分析法因素分析法是分析和评价若干个相互关联的因素对综合指标影响程度的方法。根据评价对象和有关理论，分析某一指标的主要影响因素，依据实际经验判断分析的准确性，计算、分析和评价各因素对综合指标的影响程度。（五）多元分析方法多元分析方法是利用多元统计和数量化理论中有关指标筛选的方法，从众多的评价指标中求出重要的、实际发生影响的评价指标。对分析评价医疗保险运行的影响因素和寻找相应的对策是一个重要的工具。多元分析方法能最大限度地利用数据信息，但一般要求数据多，并且对分布有一定要求。常用方法主要有因子分析法、聚类分析法和判别分析法。（六）综合评价法综合评价法是用于对医疗保险总体比较和评价的一种方法。在有多个评价指标的情况下，当被比较的对象之间各指标有高有低、难以做出评价时，可采用综合评价法。首先明确评价的指标和指标体系，指标的等级与分值。依据指标重要性程度的不同，确定各评价指标的权重；所谓权重，就是指在整个指标体系中各指标所占的比重，它根据指标的相对重要性，即指标对综合评价的贡献确定。权重构成是否合理，直接影响评价的科学性。将所得各指标的实际值乘以各指标的权重，加总得到总的分值。总的分值代表被评价事物的总体情况，可用于总体差异的比较和评价。医疗保险评价程序制定评价目标预评价收集资料处理和分析资料提出并解释评价结果对评估结果进行政策转换调整医疗保险方案或保险计划