表1浙江省医疗机构“加强药品使用环节管理工作”阶段性自查督查表

表1浙江省医疗机构“加强药品使用环节管理工作”阶段性自查、督查表项目内容资料来源督查核实备注1医院基本情况地区：医院名称：医院等级：□三级□二级□一级医院类别：□综合□专科□中医院□中西医结合医院全年门诊量（2006年）：全年住院人次（2006年）：医院法定床位数：张实际开放床位数：张门诊日均处方：张中药房日均中草药贴数：贴2进一步健全医疗机构药事管理组织。2.1药事管理组织:□健全人负责人职务：□不够健全□无2.2药事管理组织召开会议次数：次会议（工作）内容：①②③④3完善合理用药管理的规章制度，加强管理，落实责任。3.1合理用药管理的规章制度：□健全□不够健全现有制度项32标准操作规程（SOP）：□健全□不够健全现有SOP项3.3药品新品种筛查制度：□有□不完善□无引进新药种停用药品数种限用药品数种①停用药品名称：②限用药品名称：3.4药品管理制度情况：①抗菌药物分级管理制度：□有□不完善□无执行情况：□完全符合要求□少数不符合要求□未实行分级管理②麻醉药品、第一类精神药品管理制度：□有□不完善□无执行情况：□完全符合要求□少数不符合要求□不符合要求③激素类药品管理制度：□有□不完善□无执行情况：□完全符合要求□少数不符合要求□不符合要求④高价药品管理制度：□有□不完善□无执行情况：□完全符合要求□少数不符合要求□不符合要求3.5处方评价，不合理处方登记、通报制度：□有□不完善□无执行情况：处方评价次数次不合理处方登记张数张不合理处方通报张数张通报方式：3.6抗菌药物动态监测制度：□有□不完善□无①药品收入情况：医院总收入（金额）2006.7～12月万元2007.1～6月万元药品总收入（金额）2006.7～12月万元2007.1～6月万元药品占医院总收入比例2006.7～12月%2007.1～6月%②西药使用情况：使用金额（零售价）2006.7～12月万元2007.1～6月万元其中：门诊药房2006.7～12月万元2007.1～6月万元住院药房2006.7～12月万元2007.1～6月万元③抗菌药使用情况：使用金额（零售价）2006.7～12月万元2007.1～6月万元其中：门诊药房2006.7～12月万元2007.1～6月万元住院药房2006.7～12月万元2007.1～6月万元④注射用抗菌药使用情况：使用金额（零售价）2006.7～12月万元2007.1～6月万元其中：门诊药房2006.7～12月万元2007.1～6月万元住院药房2006.7～12月万元2007.1～6月万元⑤抗菌药物占药品总收入比例2006.7～12月%2007.1～6月%抗菌药物占西药总收入比例2006.7～12月%2007.1～6月%其中：门诊药房2006.7～12月%2007.1～6月%住院药房2006.7～12月%2007.1～6月%4建立完善药物临床应用的技术标准和规范4.1基本药物目录：□已制订□未制订4.2药品处方集：□已制订□未制订4.3抗菌药物临床应用技术规范或标准：□已制订□未制订4.4医院已制定的其它类别药物的临床应用技术标准或规范：①②③5开展医务人员合理用药（包括处方管理办法）培训情况5.1已开展医务人员合理用药培训次培训情况（时间、途径、内容、参加人数）：①②③5.2临床药学工作①临床药师情况：全脱产人数人兼职人数人②临床药师所去临床科室：科科科科③临床药师查房制度：□有□无④临床药师查房次数：2006.7～12月次2007.1～6月次⑤对临床用药提出改进意见次数：2006.7～12月次2007.1～6月次⑥临床药学工作开展情况：□药物咨询□药讯□TDM□药学信息服务□其它开展工作：6面向患者和社会的合理用药知识宣传情况6.1“用药咨询”服务窗口：□有咨询例次次□无6.2宣传栏：□有刊出期次次□无6.3宣传单：□有印制种类种□无6.4媒体宣传：□有宣传次数次□无6.5患者座谈宣传：□有座谈次数次参加人数人□无6.6社区药物咨询：□有咨询次数次□无6.7其它开展形式：7药品、医疗器械不良反应（事件）监测评价工作7.1医院药品、医疗器械不良反应监测组织：□有□无7.2医院药品、医疗器械不良反应监测网：□有□无7.3上报药品不良反应报告：2006.7～12月例次2007.1～6月例次7.4上报医疗器械不良事件：2006.7～12月例次2007.1～6月例次8药品规范化管理等工作8.1经营品种情况：□药品□器械□试剂□消毒药品□其它：8.2采购渠道：□参加药品招标招标组织：□未参加药品招标8.3药品价格符合有关部门规定：□国家发改委□省物价局□市物价局药品价格调整符合有关文件要求：□是□否8.4同一通用名称，药品注射剂型超过2种或口服剂型超过2种的有种，品种名称：。8.5处方组成类同的复方制剂超过2种的有种，品种名称：。8.6储存条件：□冷库□阴凉库□常温库8.7养护记录：□完善□不完善□无8.8“麻、精一”药品账物：□相符□被盗、被骗□其它不相符：9药学技术人员资格情况9.1药剂科人员共名①主任药师名副主任药师名主管药师名药师名药士名非药学人员名非药学人员从事药学技术工作名药士从事处方审核发药工作名②博士名硕士名本科名大专名中专名其它名9.2药学人员分布情况：门诊药房名住院药房名药库名中草药药房名制剂室名临床药学室名其它名9.3取得“麻、精一”药品调剂资格的人数名10药物临床试验管理工作药物临床试验开展情况：□有已开展次其中：I期次II期次III期次IV期次□无药物临床试验开展是否符合规范：□符合□不符合11处方管理办法一般项目落实情况11.1处方格式是否符合规定：①麻、精一处方：□符合□不符合不符合情况：②精二处方：□符合□不符合不符合情况：③急诊处方：□符合□不符合不符合情况：④儿科处方：□符合□不符合不符合情况：⑤普通处方：□符合□不符合不符合情况：11.2医师开具处方使用药品通用名称：□符合□不符合用代号书写的有：（随机审查100张处方）用商品名书写的有：（同上）11.3处方药品用量超过规定时限的处方张（随机审查100张处方）11.4要求“皮试”未作皮试用药的情况：□有□无11.5电子处方医师签名（加盖签章）情况：□已实行□未实行未实行原因及困难：11.6处方医师签名留样或者专用签章备案：□有□无11.7是否存在未取得相应处方权医师开具的处方：□是□否11.8医师取得“麻、精一”药品的处方权：□经培训考核□未培训考核11.9门诊处方外配情况：2007.6月份约张12住院患者药品费用情况12.1住院患者平均费用：2006.12月平均费用元药品平均费用元药品费用占%2007.6月平均费用元药品平均费用元药品费用占%12.2住院患者日平均费用：2006.12月日平均费用元药品日平均费用元药品费用占%2007.6月日平均费用元药品日平均费用元药品费用占%13门诊小手术预防使用抗菌药物情况13.1门诊清洁切口手术：2007.6月例其中：术前用药例术后用药例术前、术后未用药例预防用药的药物有：13.2门诊清洁—污染手术：2007.6月例其中：术前用药例术后用药例术前、术后未用药例预防用药的药物有：13.3门诊人流术：2007.6月例其中：术前用药例术后用药例术前、术后未用药例预防用药的药物有：填表人：填表日期：督查人：督查日期：说明：1、“内容”、“资料来源”项，由医疗机构自查后填写。“资料来源”项填写提供资料的部门如“药剂科、财务科、院感科、院药事委员会”等；2、医疗机构完成“内容”、“资料来源”项填写后即可将表上交。“督查核实”项，由督查人员，根据被查单位填写内容与提供的原始资料核实后填写，核实相符打“√”；核实不符用文字说明；无法提供原始资料的填“原始资料缺”；3、表中涉及的数据统计如遇无明确时间规定的均为2007.1～6月份数据；4、表中统计的抗菌药物，包括抗生素类和合成抗菌药物类，治疗皮肤感染药、治疗五官科感染药及含庆大霉素、喹诺酮类或其它复方的止泻药，列为抗菌药。含植物成分的抗菌药、抗结核病药、抗麻风病药、抗真菌药、抗病毒药、抗寄生虫药在此表中不列为抗菌药；5、表中涉及的药品金额按药品的零售价计算；西药使用金额（抗菌药使用金额）=门诊药房金额+住院药房金额；门诊药房包括所有门诊药房和急诊药房；6、统计药剂科人数时应统计西药房和中草药药房的所有人数。