第四章急诊科分诊.

第四章常见急症患者的分诊与救护急危重护理学尚启凤主要教学内容一、定义二、正常与生理变异三、病理生理机制定义发热是机体在内、外致热源的作用下或由各种病因导致体温调节中枢功能障碍，体温超出正常范围，一般认为，口腔温度＞37.3℃、直肠温度＞37.6℃正常人体体温范围腋窝温度口腔温度直肠内温度比口腔温度略低0.2～0.4℃36.3～37.2℃比口腔温度稍高0.3～0.5℃直肠体温最准确正常人体温生理变异24小时内下午体温剧烈运动、劳动或进餐后女性月经前及妊娠期略高于正常波动范围＜1℃病理生理机制机体产热＞散热发热外源性致热原（exogenouspyrogen）内源性致热原（endogenouspyrogen）临床表现一、热度二、热程三、热型四、发热时相及特点热度低热37.3～38℃中等度热38.1～39℃超高热41℃以上高热39.1～41℃热程长期发热指体温升高持续2～3周以上，包括病因明确的慢性发热与长期不明原因发热（feverofundeterminedorigin,FUO）常见于伤寒，败血症，胆道感染，风湿热，肿瘤及红斑狼疮等。急性发热病程在2周以内。可分为急性感染性发热、急性非感染性发热以及原因不明的急性发热等.常见于上感，扁桃体发炎，非典型肺炎，大叶性肺炎，流脑等。热型稽留热弛张热波状热回归热体温持续于39～40℃，达数日或数周之久，24小时内体温波动不超过l℃体温在24小时内波动达2℃或更多，且均在正常水平以上体温在数日内逐渐上升至高峰，后逐渐下降至常温或微热状态，不久又再发，呈波浪式起伏高热期与无热期各持续数日，周期性互相交替不规则热发热持续时间不定，变动无规律，视为不规则热稽留热弛张热波状热回归热不规则热发热时相体温上升期高温持续期体温下降期伴随症状发热伴呕吐，腹痛，腹泻可能为急性胃肠炎；伴黄疸-急性胆道感染；伴淋巴结肿大-局灶性化脓性感染，脓毒血症，癌转移，淋巴瘤，结核病等；伴皮疹-麻疹，猩红热，伤寒，风疹，药物热等；伴关节肿痛-类风湿关节炎，红斑狼疮，痛风，风湿热等；伴昏迷-中枢神经系统感染，中毒性脑病（脓毒血症，中毒性痢疾，中暑等），脑外伤，脑血管意外等；伴咳嗽呼吸困难，胸痛-肺炎，胸膜炎，肺结核等。体格检查1体温心率呼吸频率2头颈部3胸部肺部及心脏听诊4皮疹、关节红肿热痛及软组织感染辅助检查1一般来说，发热患者尤其是老年人最重要的检查是血、尿常规和胸片2其他反映患者感染和炎症程度的指标，临床应用中应该联合其他项目综合考虑3发热患者腹部X线平片不做常规检查定义呼吸困难是指各种原因引起的患者主观上感到有呼吸气量不足或呼吸费力的感觉；客观上表现为呼吸频率、深度与节律的异常。病因1.呼吸系统疾病a呼吸道疾病.肺炎.慢性阻塞性肺气肿.过敏性哮喘b胸廓活动障碍.胸廓畸形.大量胸腔积液c膈肌运动受限.大量腹水2.循环系统疾病.急性左心衰.心包积液3.中毒性疾病.酸中毒.药物中毒.毒气4.血液系统疾病.白血病.5神经系统疾病.重症肌无力.脑出血•诊断(病史、临床表现、实验室检查、鉴别诊断）1.病史a发病缓急.持续时间b伴随症状.咽痛.心悸c既往史.支气管哮喘.过敏.缓解方式d注意季节性类型及性质呼吸困难类型:①吸气性呼吸困难：多见于大气道阻塞典型时吸气出现三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间肌下陷）及吸气性哮鸣音。多见于喉头水肿，急性喉炎，气管异物、炎症、梗阻等。②呼气性呼吸困难：多见于慢性阻塞性肺疾病，呼气延长且费力常伴哮鸣音。多见于支气管哮喘，肺气肿等。③混和性呼吸困难：多见于肺部疾病如重症肺炎、大片肺不张，常有呼吸频率加快。多见于重症肺炎，自发性气胸，肺不张等。临床表现临床表现a呼吸频率：24次/分即呼吸频率加快.贫血.发热.10次即呼吸频率减慢.安眠药中毒.b呼吸深度：呼吸加深.糖尿病酮症酸中毒.呼吸深慢.呼吸变浅.肺气肿.呼吸肌麻痹.c呼吸节律：潮式呼吸.呼吸中枢兴奋性降低.中枢神经系统疾病致颅内压增高.糖尿病昏迷实验室检查a血尿便常规、电解质b痰培养加药敏试验c血气分析①血液酸碱度正常值7.35～7.45②动脉血氧分压正常值80～100mmHg小于60mmHg考虑呼吸衰竭③动脉血二氧化碳分压正常值35～45mmHg大于50mmHg考虑呼吸衰竭④剩余碱正常值－3～＋3mmol/L，代酸时负值增大，代碱时正值增大⑤动脉血氧饱和度正常值97％小于75％时考虑呼吸衰竭d特殊检查胸片、心电图、CTE肺功能监测急救护理1、保持呼吸道通畅如清除积痰或及时取出异物2、吸氧3、解除支气管痉挛4、气管切开5、机械通气6、对症处理定义胸痛是急诊科常见的具有挑战性及重要意义的症状，包括多种诊断，临床预后不一。部位及性质1.局部疼痛、骨压痛：肋骨骨折2.剧烈疼痛、伴有水泡：带状疱疹3.心前区压榨性疼痛：心绞痛、心肌梗死4.疼痛伴呼吸改变：胸膜炎临床症状：心绞痛：胸痛程阵发性，持续时间3-5分钟持续性胸痛常见炎症、肿瘤、血管栓塞；呼吸音消失叩诊鼓音注意气胸。伴随症状胸痛伴恶心呕吐，大汗，晕厥常见于心梗；双上肢血压差超过30mmHg见于主动脉夹层；实验室及检查1.血常规2.心电图3.胸片、B超4.心肌酶谱、冠状动脉造影急救护理1.密切观察病情2.遵医嘱用药3.心理护理案例分析患者男性，55岁主诉，心前区疼痛4h，有压榨感，并向左肩及后背放射疼，服硝酸甘油无缓解观察：意识清楚、痛苦表情、面色苍白出汗查体：T37.4℃、R24/分、P100/分、BP140/80mmHg；化验：WBC15×109/L应如何分诊及护理处理？拟诊：急性心肌梗死答案问诊思路：胸痛的性质、持续时间、特点，既往史、服药史伴随症状的严重程度、化验异常程度分诊思路：病情分诊思路：此病人胸痛并且面色苍白、出汗，病情属Ⅰ级，应分到抢救室抢救疾病分诊思路：胸部压榨样疼痛，向左肩及后背放射疼，服硝酸甘油无效，拟诊急性心肌梗死急诊护理处理：到抢救室给于吸氧、止痛和建立静脉通道，并且迅速配合医生做心电图以及抽血查心肌酶，以进一步确诊定义腹痛是急诊科常见的症状，多数由腹部脏器疾病引起，也可由腹腔外科疾病及全身疾病引起。腹痛病因复杂，发病急、变化快、病情重，护士分诊需谨慎。快速准确的分诊有利于疾病预后腹痛是患者最常见的主诉之一起病急,病因繁杂，病情多变，涉及学科广问诊要点部位性质和特征程度放射、转移病程伴随程度相关病程初步体检内科急腹症常有发热等前驱症状，后出现腹痛常不能准确定位，疼痛范围不局限缺乏固定痛点，并无腹膜刺激征初步体检外科急腹症常先有腹痛疼痛范围局限通常有固定压痛点及腹膜刺激征拒按内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点①腹痛可轻可重，短期内病情不恶化。②症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧烈，表情痛苦，但检查腹部体征不显著，多腹软，局部轻压痛或压痛，无反跳痛。③发病短期内血象正常或稍高。④急诊腹透无阳性发现。外科疾病所致急性腹痛的特点①腹痛突然发作，急剧发展，不及时处理病情常迅速恶化②表情痛苦,呻吟,大汗,面色苍白,辗转不安或蜷曲静卧。③可有腹膜刺激征(板状腹，压痛、反跳痛)及肝浊音界缩小或消失。④可有内出血综合征(如头晕、面色苍白、脉细速、血压下降等)⑤急诊腹透可见膈下游离气体、梯形液气平面等。⑥发病短期内白细胞明显增高，中性增高进行性贫血等。腹痛部位阑尾炎——转移性右下腹痛胆道病变——右肩背部放射胰腺炎——左腰部放射肾绞痛——会阴放射腹痛的性质腹膜炎呈持续性锐痛空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位腹痛的特点持续性腹痛多反映腹内炎症和出血阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛持续性腹痛伴阵发性加重－炎症和梗阻并存初期呈进行性加重多为急性炎症急性腹痛涉及范围广，起病急，病情复杂，发展迅速。分诊者注意知识和经验的积累、具有高度责任心、仔细收集病史，将利于分诊的及时准确，也能使患者得到及时有效的诊治。实验室检查1.血常规2.血糖、心肌酶谱3.B超、CT4.内经镜检查5.诊断性腹穿急救护理1.建立静脉通路2.密切观察病情3.休息与饮食定义意识障碍是多种原因引起的机体对自身和外界环境刺激的反应能力减弱或丧失，包括意识水平（觉醒状态）受损以及意识内容的改变，是大脑功能紊乱所产生的严重症状之一。原因凡意识障碍的患者，必是脑功能活动发生障碍的结果，可以是单纯的颅脑损伤，也可以是因全身疾病引起脑细胞缺血、缺氧或中毒，从而引起脑代谢障碍。患者来院急诊的主要表现：认知缺陷、思维错乱、幻觉、躁动、嗜睡、谵妄或意识模糊，也可出现意识丧失。临床表现1.生命体征变化的意识障碍与疾病的关系.2.瞳孔的变化3.意识障碍的程度临床表现嗜睡昏睡浅昏迷深昏迷觉醒程度的分类及其临床表现(1)觉醒程度的分类及其临床表现(2)诊断依据正确诊断病史及症状辅助检查体格检查一般检查不同病变部位对瞳孔、眼球、脑干及运动反应的影响神经系统检查病变部位幕上病变幕下病变弥漫性脑损害/脑膜炎瞳孔大小正常大小，反应灵敏，脑疝早期一侧扩大，光反应消失，晚期两侧同时扩大，光反应消失中脑病变，瞳孔中等大小（约5mm），光反应消失;桥脑病变:针尖样（1~1.5mm），光反应迟钝，Horner征阳性一般瞳孔大小及反应正常，可同时变大（＜5mm)或同时变小（2mm）；光反应可迟钝；抗胆碱能药物可使其增大（7mm)或无反应；阿片中毒瞳孔呈针尖样眼球运动正常同向凝视（额叶病变）凝视鼻尖（丘脑病变）中脑病变内收障碍；桥脑病变眼球固定，位置居中或一个半综合征一般正常；水平或垂直眼球震颤脑干功能头眼反射及眼前庭反射存在，弥漫性病变头眼反射消失，前庭反射减弱或消失一侧病变，病变侧头眼反射消失头眼反射及眼前庭反射均存在运动反应肌强直不对称或对称性瘫痪（双侧病变），去大脑强直两侧基本对称，去皮质强直附录1：格拉斯哥昏迷量表抽搐性抽搐高热性抽搐低钙性抽搐其他原因假性抽搐概述抽搐•痉挛性性发作•发作性痉挛各年龄组抽搐的常见原因发病机制大脑皮质抑制功能减弱外来刺激因素增强其他因素小儿高热抽搐•皮质功能发育未完全•神经髓鞘未完全形成•皮质抑制功能发育不全大脑运动神经元异常放电•感染•脑出血•脑血栓形成如:低钙血症突然发作典型发作无任何先兆持续短暂持续时间120s不被唤醒•情绪刺激不能唤醒•儿童高热，成人停药戒断不在此列抽搐发作特征（1）意识改变除轻微部分性发作，均伴意识状态改变无目的性活动如：自主性、无方向性强直-阵挛性发作发作后状态•除部分/失神发作，几乎均有急性意识状态改变•不典型表现：神经源性肺水肿、Todds麻痹抽搐发作特征（2）强直-阵挛性抽搐局限阵挛性抽搐强直/局限-阵挛性1.意识丧失，头后仰，眼球上翻，四肢强直，持续10-20s2.尖叫、呼吸暂停、面唇发绀、瞳孔散大、尿便失禁3.发作后转入昏迷状态1.一般无意识障碍2.局部阵挛性抽搐口角/眼睑/手指/足部多见3.持续时间多短暂也可达数小时/日1.发作期间有意识障碍2.发作间隙越来越短3.体温升高4.2h内控制,否则易亡临床表现•反常躯体运动/意识障碍•EEG一般无异常•无神经定位体征•鉴别主要靠EEG假性抽搐类似抽搐发作常见于：•癔症•晕厥•精神性疾病鉴别诊断:假性抽搐呼吸道通畅吸氧•平卧于空气流通处•头偏一侧防误吸•解开衣扣上、下臼齿间置物防舌、颊咬伤长期服用抗药治疗强直－阵挛性抽搐立即肌注抗药•地西泮10mg•苯巴比妥钠0.1g苯妥英钠0.1g,Tid丙戊酸钠0.2g,Tid卡马西平0.1g,Tid治疗：强直-阵挛性静注射抗药迅速控制发作处理脑水肿全麻药:硫喷妥钠保持气道通畅、吸氧鼻饲/喂服抗药纠正代谢障碍水电解质紊乱持续状态治疗：持续状态安定苯巴比妥钠异戊巴比妥钠治疗：发作间期以控制再发作为目的，合理用药改善预后随呼吸道或消化道感染，体温＞38℃出现全身抽搐发作,持续数分钟发作后无神经系统症状和体征排除CNS感染及其他脑损伤好发4个月-4岁小儿约占小儿抽搐病因的5%，成年人少见高热抽