西医综合考研骨科复习笔记

医学考研网【】西医综合考研骨科复习笔记Segong骨折的解释Segond骨折是指胫骨平台外侧撕脱骨折，一般在膝关节急性外伤时出现。就骨折本身而言，在临床上并不需要特别的手术治疗，但由于Segond骨折强烈提示前交叉韧带断裂，而前交叉韧带断裂在急诊时常常不容易诊断。Segond骨折位于胫骨平台近端背侧，与外侧关节囊相连。其常合并有前交叉韧带断裂，故将Segond骨折作为诊断前交叉韧带断裂的强有力证据。（有时如果没有胫骨髁间棘撕脱骨折或Segond骨折时，由于血肿和疼痛的影响，诊断前交叉韧带断裂较困难，故可根据以下要点来分析：受伤时是否听到或感觉到断裂声；能否继续从事伤前的活动；受伤后膝关节开始肿胀，并在12小时内肿胀达到最高峰。颈椎前路手术的并发症1、植骨不融合椎间植骨平均2~3个月骨性融合，故术后需用颈托制动3个月。若术后半年颈椎侧位片仍显示植骨间有裂隙更清晰，颈椎过伸、屈侧位片提示节段不稳，则为植骨不融合。2、植骨块脱出3、椎间盘切除不合理4、植骨区感染术后4~5天若有伤口疼痛、肿胀、颈活动发僵及高热，应及时检查伤口是否感染并及时处理；5、脊髓损伤器械直接损伤及体位、震荡性脊髓损伤；6、神经损伤神经根、喉上神经、喉返神经、交感神经损伤；7、椎动脉损伤；8、气道通气障碍及继发性脑损害；9、术式不当；医学考研网【】10、食道损伤由于拉钩时引起。胸腰椎前路手术入路指征有五大指征：1、椎体肿瘤；2、椎体的爆裂骨折，骨折块突入椎管大于1/2（提示后纵韧带破裂）；3、腰1以上节段的椎间盘摘除或后纵韧带骨化灶清除后需植骨；4、胸腰段陈旧性压缩性骨折导致脊髓前方受压者；5、椎体结核病灶清除需植骨。腰骶部移行椎的分类腰骶部移行椎是脊柱发生过程中一种十分常见的分节异常，主要表现为末节腰椎的一侧或两侧横突增大、并与骶骨形成不完全或完全骨性融合。（如腰椎骶化、骶椎腰化）腰骶部移行椎的分类：按照Castellvi等标准分4个类型：Ⅰ型横突发育异常：横突肥大呈三角形，其宽度超过19mm.再根据其发生于单侧或双侧分为ⅠA和ⅠB两个亚型；Ⅱ型不完全腰（骶）化：横突肥大，形状类似骶骨翼，与骶骨相接触形成关节样结构。再根据其发生于单侧或双侧分为ⅡA和ⅡB两个亚型；Ⅲ型完全腰（骶）化：横突与骶骨发生骨性融合。单侧融合为ⅡA型，双侧融合为ⅡB型。Ⅳ型混合型：双侧横突肥大，一侧与骶骨相接触为Ⅱ型表现，另一侧与骶骨形成骨性融合为Ⅲ型人工全膝关节置换术的适应症1、原则上，60岁以上的老年人，膝关节X线片上有严重的骨质破坏，因关节有畸形和/或孪缩、不稳定而发生显著疼痛、站立或行走功能障碍者，都是人工膝关节置换术的手术适应症者；2、手术的目的，首先解除疼痛，其次是改善膝关节的稳定性和活动度。根据病人的病医学考研网【】情、年龄、职业、体重、精神状态等情况，确定手术适应症；3、原发性骨关节病、类风湿关节炎、创伤性关节炎及其他一些非化脓性关节病的后期；4、40~60岁的男性骨关节炎患者，如果必须从事体力劳动，适于行截骨术或关节融合术。同样年龄的类风关患者，由于疼痛和畸形而活动障碍，为改善生活质量，也是人工膝关节置换术的手术适应症；5、股骨远端或胫骨近端的骨肿瘤，有条件保存肢体者，可以在作瘤段切除后，用特殊假体作人工膝关节置换术。人工全髋关节置换指征选择全髋关节置换术时应考虑：1、全身健康状况：有无心脏、肺、脑系统的并发症，能否承受手术；2、年龄：目前有放宽手术年龄的趋势；3、职业：对强体力劳动者。最好不行人工全髋关节置换术；4、病人要求：原则上以解除疼痛，纠正畸形，改进功能为目的；5、髋部骨质质量；指征：首先解除髋关节疼痛，其次是改进髋关节功能；1、陈旧性股骨颈骨折：头臼均已破坏并疼痛，影响功能者；2、股骨头缺血性坏死：包括外伤性、特发性、可的松式酒精中毒引起的股骨头缺血性坏死；Ⅰ、Ⅱ期可行头颈部钻孔减压、粗隆区旋转截骨等手术，对于Ⅲ、Ⅳ期股骨头缺血性坏死，股骨头已塌陷、变形、髋臼已有破坏者，可行全髋关节置换术；3、退行性骨关节炎：多见于老年人，对于有严重疼痛的骨关节炎，人工股骨头置换效果不佳，应行人工全髋关节置换术；4、类风湿关节炎及强直性脊柱炎：多见于较年轻的患者，由于：1）、不可耐受的髋部疼痛或因强直而活动严重受限；2）、髋关节的畸形常引起其他关节的并发畸形；3）、由于髋部关节囊及肌肉等软组织挛缩和纤维化，关节活动范围小，病人虽然年龄较轻，但其生理年龄老化应放宽年龄限制，提早行人工全髋关节置换术；医学考研网【】5、髋关节强直：髋关节痛是最主要的手术指征。单侧髋关节生理位置强直而无疼痛者不是手术指征；未完全骨性强直的髋关节，而有疼痛及畸形的可行人工全髋关节置换术；6、慢性髋关节脱位：主要包括先天性髋关节脱位，髋臼发育不良以及因创伤感染导致的陈旧性脱位；髋关节半脱位并有髋关节创伤性关节炎，病人疼痛或失去功能，45岁以上的患者可考虑行人工全髋关节置换术；7、关节成形术失败病例，包括截骨术后，头颈切除术后以及双杯人工股骨头及全髋关节置换术后病例。再置换手术的主要指征是髋关节疼痛，关节活动度差或为了调节肢体长度并不是手术适应症，而进行再置换的手术指征是：1）、假体松动引起的髋关节疼痛；2）、假体柄部折断；3）、假体脱位，手法复位失败者；4）、假体造成髋臼磨损而致中心性脱位并有疼痛者；手术造成假体柄穿出股骨干者，如无疼痛者是手术相对适应症；8、骨肿瘤：位于股骨头颈部或髋臼的低度恶性肿瘤，如：骨巨细胞瘤、软骨肉瘤，可考虑行人工全髋关节置换术，如病变波及大粗隆，则应用特制的人工髋关节。痛风的诊治一、概念因嘌呤代谢异常引起的代谢性疾病。主要表现为，血尿酸升高，反复发作的急性关节炎，以第一跖趾关节常见，关节周围有单钠尿酸盐沉积。二、发病机制尿酸升高是标志，但非所有痛风患者都尿酸升高；正常人血尿酸指标：男性：5.75mg/dl（城市），5.58mg/dl（农村）；女性：4.67mg/dl（城市），4.48mg/dl（农村）；儿童：3.5~4.0mg/dl.当男性血尿酸＞7.0mg/dl，女性＞6.0mg/dl时，有痛风形成。三、临床表现分四个阶段：医学考研网【】1、无症状的高尿酸血症期；2、急性痛风关节炎期；3、痛风发作间隙期；4、慢性期。表现为：1、有痛风的急性痛风关节炎是常见症状；2、第一跖趾关节是痛风的常见关节部位（占75%），其次膝关节占27%；3、多在夜间发作，剧痛而惊醒，类似脱臼样疼痛；4、受累关节常红、肿、热、痛；类似静脉栓塞炎、蜂窝组织炎；5、痛风发作，痛如脱臼样疼痛；有时不治疗，3-7天后也可消退，关节处有脱皮现象，治疗数月、数年后可反复发作，发作症状步步增加；6、间隙期无症状，关节液穿刺抽吸有单钠尿酸盐（MSU），以此可明确诊断；（1）7、X线检查：急性期无异常征象，在慢性期或发作期可有骨质缺损、圆形囊肿、骨质硬化、关节间隙变窄；四、实验室检查1、关节液查到有MSU；2、血尿酸水平升高，但不能作为诊断依据；3、MSU形态为结晶状或针形；五、治疗1、急性期预防再次发作及痛风石的形成常用秋水仙碱（抑制PMN）+非凿体类消炎药（NSAID）：秋水仙碱片剂即刻1.0mgpost，2~3小时后以0.5mgpost，有疼痛缓解或胃肠症状出现后停药；或注射秋水仙碱3mgivst，然后每日注射1.5mgiv（注意防止溢出到静脉，而出现组织坏死）。2、目前比较安全方法首选NSAID，年龄较大患者关节内注射类固醇类药物（甲基强的松龙）；3、预防痛风关节炎及痛风石医学考研网【】小剂量秋水仙碱0.5mg，每日一次，同时用丙磺舒0.5mg，每日二次，别嘌呤醇10mg，每日二次；4、饮食可帮助尿酸排出。椎弓不连与脊柱滑脱症Wlilan1854年首先提出脊柱滑脱症表明上位脊椎在下位脊椎之上滑移。而椎弓不连又称椎体峡部裂。Wiltse分类法：Ⅰ度、发育不良型为骶1上关节突或腰5椎弓有先天缺损；Ⅱ度、峡部型病变在关节突间部（峡部），其又分为三类1.关节突间部的应力性骨折，骨折部有骨质吸收；2.关节突间部的延长，但仍完全无骨折；3.关节突间部的急性骨折。Ⅲ度、退变型继发于长期存在的退变性关节炎，因关节突关节和椎间盘的不稳定性而发生滑脱；Ⅳ度、创伤型椎弓根、椎板和关节突（不包括关节突间部）的急性骨折；Ⅴ度、病理型继发于全身性疾病，（如成骨不全和畸形性骨炎的椎弓根病损）。神经损伤的5度分类法宁波二院汤涛1950年Sunderland提出神经损伤5度分类法：性质常见病因临床表现预后早期手术缝合或神经Ⅴ度神经完全断裂非常严重损伤神经所支配的功能完全丧失移植术，但术后不一定恢复Ⅳ度仅神经外膜连续存在，严重牵拉伤，神经所支配的功能完全丧失同上余全部断裂注射性损伤Ⅲ度神经内膜损伤，束膜、较重外伤感觉运动不同程度障碍，手术或保守，但功能医学考研网【】外膜均正常Tinel征阳性的恢复不完全Ⅱ度轴索中断，神经内、闭合性牵拉感觉运动不同程度障碍，功能恢复完全，每天？束、外膜均正常损伤Tinel征阳性约恢复1-1.5mmⅠ度神经布分区域发生传止血带性麻痹多为运动肌麻痹，很少有感一过性损伤，3个月导阻滞，神经连续性周末综合证等觉功能障，无Tinel征内完全恢复脊柱的三柱理论1983年Denis提出三柱分类概念，提出脊柱的稳定性有赖于中柱的完整，而并非决定于后方韧带复合结构。Denis提出三柱分类将脊柱分为前、中、后三柱。前柱：前纵韧带、椎体的前1/2、椎间盘的前部；中柱：后纵韧带、椎体的后1/2、椎间盘的后部；后柱：椎弓、黄韧带、棘间韧带。1984年Ferguson完善了Denis提出三柱分类概念，认为椎体和椎间盘的前2/3属前柱，后1/3属中柱，这是目前比较一致公认的三柱分类概念，凡中柱损伤者属于不稳定性骨折。法国的Roy-Camille、Saillant的三柱概念略有不同，他们认为中柱除椎体和椎间盘的后1/3以外，尚应包括椎弓根、关节突。中柱的范围较广，而后柱仅指关节突后方的椎弓，包括椎板、横突、棘突，但任燃主张中柱损伤属于不稳定性骨折，因此判定中柱损伤是分类的基础。目前，骨折分类主要应用Denis和Ferguson的分类方法。继发性腰椎狭窄症继发性腰椎狭窄症也称获得性腰椎狭窄症。一、病因后天致病因素：退变、外伤、失稳、畸形、新生物、炎症及其他因素。例如：创伤、退变、畸形性骨炎、脊柱结核、脊柱化脓性感染、肿瘤、腰突症、脊柱滑脱、医源性腰椎狭窄症。二、分类医学考研网【】1、中央椎管狭窄；2、侧隐窝狭窄；3、神经根管狭窄；4、混合性狭窄。三、病理变化1、椎体后缘骨质增生、脊后韧带肥厚骨化、椎间盘突出等导致中央管前后径变小或侧隐窝狭窄；2、关节突肥大导致侧隐窝狭窄；3、椎弓根短缩或内聚造成椎管矢状径或横径狭窄；5、椎间隙狭窄，盘黄间隙卡压神经根，神经根扭曲；6、硬膜外病变，粘连、囊肿。四、临床表现（一）、症状1、年龄大于40岁；2、中央型椎管狭窄有腰骶痛或臀部疼痛，少有放射痛，神经性间隙性跛行；3、侧隐窝狭窄及神经根管狭窄有放射痛症状，为持续痛，可放射至腿部。（二）、体征1、少有；2、晚期出现感觉、运动、反射减退。五、诊断X线片上：正位：两侧椎弓根之间距离小于18MM，椎管狭窄；侧位：椎板后缘到椎板与脊突交界处的距离小于13MM，椎管狭窄。医学考研网【】六、治疗根据狭窄的不同以减轻不稳定，重建椎体稳定性。恶性骨肿瘤保肢的指征一、手术指征：1、首先病灶解剖上是局限的，可通过扩大切除术祛除原发病灶（ⅡB以下）；2、患者愿意接受化疗（需18个月，每月一次）；3、重建的肢体功能优于截肢后