角膜炎的诊断与治疗吕岚

常见角膜炎的诊断与治疗角膜病是目前我国的主要致盲性眼病之一，而其中感染性角膜疾病占角膜病致盲原因的首位，它主要由病毒、细菌、真菌感染所致，其次为衣原体及阿米巴原虫感染。60年代，细菌性角膜炎占角膜感染的首位，随着人们生活水平的提高和新型抗生素的不断问世，到80年代已降至第二位，单疱病毒性角膜炎一跃成为首位致盲性角膜疾病。此外，由于近20年来抗生素和皮质类固醇的广泛使用以及角膜外伤的增多，真菌感染已呈明显上升趋势。特别值得注意的是，角膜接触镜，尤其是近2年OK镜的使用，使过去较为罕见的阿米巴感染日益成为威胁青少年戴镜者的主要病原体之一。角膜位于眼球外壁前1/6无血管透明性基质纤维排列相互平行角膜完整的上皮和内皮一定的曲率角膜的解剖和生理上皮细胞层：具有屏障作用，损伤后可以再生，不留瘢痕前弹力层：上皮细胞基底膜附着的基础，损伤后不能再生基质层：平行排列的胶原纤维束，占角膜厚度的90%，损伤后瘢痕修复后弹力层：是内皮细胞的基底膜，坚固并富有弹性，损伤后由内皮细胞分泌再生内皮细胞层：为单层细胞，具有独特的泵功能，损伤后不能再生角膜的组织学外因：外界致病因素感染所致，如细菌、真菌、但需具备两个条件:角膜上皮的损伤：完好的上皮为一良好的屏障同时合并感染内因：指来自全身的疾病累及角膜，如结核、梅毒等可引起角膜基质炎；维生素A缺乏可引起角膜软化；三叉神经麻痹性角膜炎局部蔓延角膜可被邻近组织的炎症所波及，如结膜、巩膜、虹膜睫状体炎等病因及分类多按致病原因进行分类感染性:细菌性病毒性真菌性棘阿米巴性免疫性：春季卡他性角膜炎、泡性角膜炎、蚕蚀性角膜炎、干燥性角膜炎神经麻痹性角膜炎角膜炎的分类角膜炎的病理过程角膜炎的病因虽然不一，但病理过程具有一定共性云翳、斑翳或白斑吸收虹膜炎继发青光眼角膜瘘虹膜嵌顿脱出并发性白内障化脓性眼内炎症粘连性角膜白斑角膜葡萄肿角膜穿孔后弹力层膨出角膜潰疡角膜新生血管前房积脓角膜浸润致病因素细菌性角膜炎临床表现不同的病原菌由于其毒力，侵袭力等的差异，临床表现也各有不同，但也存在一些共性革兰氏阳性球菌性角膜炎局灶性圆形或卵圆形溃疡，基质呈灰白色浸润，边界相对较清楚，周围上皮水肿较轻，前房炎症反应前房积脓革兰氏阴性杆菌性角膜炎弥漫性角膜溶解坏死，发展迅速，如绿脓杆菌性角膜炎有些假单孢菌，克雷白杆菌，摩拉克杆菌引起的角膜溃疡则相对较轻细菌性角膜炎的诊断临床特点，病史，危险因素实验室检查：刮片检查，细菌培养细菌性角膜炎的药物治疗目前眼科最常用的三类抗生素头孢菌素类氨基糖苷类氟喹诺酮类头孢菌素是病原体不明的G+菌感染的首选药物，5％头孢唑啉是代表药氨基糖苷类是临床上常用的一类药物，代表药是妥布霉素和庆大霉素，由于庆大霉素的耐药菌株明显增加，因此常选妥布霉素氟喹诺酮类此类药物抗菌谱广，对G－杆菌和部分G＋球菌均有良好的抗菌作用，但近年来细菌耐药性也不断增加，尤其是G＋菌的耐药问题尤为突出。因此对怀疑G＋菌感染的角膜炎，应避免单独使用氟喹诺酮类药物细菌性角膜炎药物治疗原则首选广谱抗生素，采取两种抗生素，兼顾球菌和杆菌的联合用药方式，给药方式以局部点药为主,可提高抗生素浓度，频繁点药以加强疗效，必要时可结合结膜下注射，口服或静脉滴注抗生素皮质类固醇激素的应用炎症尚未有效控制的情况下，禁用激素若确认炎症已被有效控制，在持续抗生素治疗的同时，可谨慎给予小剂量激素，减轻炎症反应对于严重的角膜溃疡，如淋球菌性，绿脓杆菌性角膜溃疡，禁用激素真菌性角膜溃疡病因角膜上皮损伤真菌直接侵入引起感染常见致病真菌镰刀菌39.2%~66.33%曲霉菌12.12%~30.65%其它致病真菌，青霉菌、交链孢霉菌、毛霉属、根霉属类酵母菌等，念珠菌少见临床表现1发病相对缓慢，病程较长2视力下降、眼部刺激症状相对较轻3角膜改变：灰白色浸润、水肿、溃疡外观干燥粗糙,略隆起，实质浸润致密角膜脓疡角膜穿孔前房积脓并发症：角膜穿孔前房积脓继发性青光眼真菌性眼内炎粘连性角膜白斑角膜葡萄肿诊断：目前尚缺乏有效的抗真菌药物，早期、正确诊断极为重要病史：眼外伤尤其是植物性外伤史临床表现：菌丝苔被、伪足和卫星灶、内皮斑块以及前房积脓都是较特征性的表现实验室检查：刮片真菌菌丝真菌培养鉴别诊断细菌性角膜溃疡棘阿米巴性角膜溃疡药物治疗抗真菌药物多烯类抗真菌抗生素：纳他霉素唑类抗真菌药：氟康唑等丙烯胺类药物：特比奈芬真菌性角膜炎禁用激素单纯疱疹病毒性角膜炎(herpessimplexviruskeratitis,HSK)病原学单纯疱疹病毒(herpessimplexvirus,HSV)，为DNA病毒，人是HSV唯一的自然宿主，对人的传染性很强，HSV对神经组织及来源于外胚叶的上皮细胞有亲和力HSV-I：口腔、唇部、眼部HSV-II：生殖器,也可引起眼部感染病理过程原发感染：HSV第一次侵犯人体，多见于6个月-5岁的幼儿。10%患者出现临床症状。病毒潜伏：三叉神经节的感觉神经元内病毒活化：当机体抵抗力下降、全身或局部免疫功能遭到破坏，潜伏的病毒活化，并沿着神经轴突逆行至角膜神经末梢，引起复发感染复发性感染：HSV在感染的细胞内繁殖，通过细胞间传播的形式感染临近的健康细胞，上皮性角膜炎(epithelialkeratitis)神经营养性角膜病变(neurotrophickeratopathy)基质性角膜炎(stromalkeratitis)角膜内皮炎(endotheliitis)转归：炎症反复发作、长期不愈，导致严重的角膜混浊及眼前节改变，最终可导致失明临床表现原发感染HSK原发感染常见于幼儿急性滤泡性结膜炎膜性结膜炎眼睑皮肤疱疹点状或树枝状角膜炎基质性角膜炎复发感染：复发感染可有多种表现形式上皮性角膜炎(epithelialkeratitis)神经营养性角膜病变(neurotrophickeratopathy)基质性角膜炎(stromalkeratitis)角膜内皮炎(endotheliitis)⑴上皮性角膜炎(epithelialkeratitis)：由于上皮内HSV的复制所导致的感染性炎症角膜疱疹(cornealvesicles)树枝状溃疡(dendriticulcer)地图状角膜溃疡(geographiculcer)边缘性角膜溃疡(marginalulcer)⑵神经营养性角膜病变(neurotrophickeratopathy)病史：有上皮性角膜炎病因：既不是免疫性的，也非感染因素，而是角膜神经损伤、泪液减少所致；长期的局部用药，尤其是抗病毒药可加重角膜病变⑶基质性角膜炎(stromalkeratitis)：坏死性基质性角膜炎（necrotizingstromalkeratitis）免疫性基质性角膜炎(immunestromalkeratitis)坏死性基质性角膜炎（necrotizingstromalkeratitis）：发病机制：病毒直接侵犯角膜基质并复制，加之宿主机体严重的炎症反应导致角膜基质的炎性损伤临床表现：角膜溃疡、坏死致密的基质层浸润角膜变薄甚至穿孔免疫性基质性角膜炎(immunestromalkeratitis):发病机理：多有上皮性角膜炎史，存留于基质内的病毒抗原触发了抗原-抗体-补体等一连串的炎症反应临床表现：基质浸润盘状水肿前房的炎症反应免疫环基质新生血管⑷角膜内皮炎(endotheliitis)：病毒介导的免疫性炎症反应临床特点：角膜基质水肿，但并不伴有基质浸润水肿区的角膜后沉着物（KP）相应区域的基质和上皮水肿虹膜炎而非水肿区的角膜后则没有KP根据KP和基质水肿的形态，分三种类型：盘状角膜内皮炎(disciformendotheliitis)弥漫性角膜内皮炎(diffuseendotheliitis)线状角膜内皮炎(linearendotheliitis)盘状角膜内皮炎(disciformendotheliitis)：最常见临床表现•基质盘状水肿，多位于角膜中央区或旁中央区，与周围正常角膜的边界非常清晰，一般没有基质浸润•水肿区的内皮有KP沉着•上皮呈微小的囊样水肿；如果基质水肿很轻，上皮也可正常；而严重的基质水肿，上皮可出现大泡样病变•轻/中度的虹膜炎•眼压升高，系炎性细胞阻塞房水引流通道或原发性小梁炎所致弥漫性角膜内皮炎(diffuseendotheliitis)：比较少见临床表现•角膜基质弥漫性水肿，严重者，上皮也可发生水肿•KP散在分布于内皮•虹膜炎•前房积脓：少数严重的病例可发生前房积脓，角膜后斑块沉着物，系炎性细胞的聚集。•内皮失代偿：如果炎症持续不能控制，可发生内皮失代偿，角膜持续性水肿、角膜瘢痕、角膜新生血管线状角膜内皮炎(linearendotheliitis)：临床表现与内皮型角膜移植排斥反应的内皮排斥线非常相似。•角膜后沉着物呈线样分布，并从角膜缘向中央移性，线样沉着物和角膜缘之间的角膜基质和上皮水肿•水肿区和非水肿区的角膜以线样沉着物为界，界限分明，呈扇形或半圆形诊断病史角膜病变的形态学和临床特点实验室诊断治疗药物治疗非选择性抗HSV药物：碘苷阿糖胞苷环胞苷三氟胸腺嘧啶核选择性抗HSV药物：与病毒编码的特异性胸苷激酶结合，从而抑制病毒的DNA多聚酶和病毒DNA的合成无环鸟苷无环鸟苷（acyclovir,ACV，又称阿昔洛韦）目前最有效的抗单疱病毒药选择性抑制HSV,对细胞毒性小角膜通透性高：角膜和前房中均可达有效的治疗浓度；口服无环鸟苷，泪液和房水中也可达有效治疗浓度常用:0.1%眼药水，3%眼膏，口服200mg,5id皮质类固醇激素：因其具有抗炎和抑制免疫反应的作用，常用于HSK的治疗，但应掌握如下原则：上皮或角膜浅层的炎症禁用，因激素能激活病毒和胶原酶活性，促使病毒繁殖，使病变向深层发展它还能抑制上皮再生，甚至造成溃疡穿孔基质和内皮性角膜炎在滴用抗病毒药的同时可慎用激素，以能控制炎症的最低浓度和最少用药次数为原则，激素可减轻基质坏死、瘢痕形成和血管化。激素使用过程中应密切随诊，一旦炎症控制应逐渐减量至停药，避免突然停药。长期、大量应用激素可致病情反复、恶化甚至角膜穿孔干扰素：病毒诱导宿主细胞产生的低分子蛋白广谱抗病毒物质抑制病毒繁殖与其它抗病毒药合用具有协同/相加作用棘阿米巴性角膜炎病原学滋养体包囊→←感染方式角膜接触镜角膜上皮损伤→外伤滋养体或包囊通过损伤的角膜上皮附着于角膜组织→感染｝临床表现异物感畏光流泪视力下降疼痛角膜病变角膜上皮或/和上皮下浸润放射状角膜神经炎环行基质浸润盘状基质浸润诊断早期诊断是保存视力的关键角膜涂片镜检棘阿米巴培养共焦显微镜检查药物治疗阳离子防腐剂芳香族双脒氨基糖苷类抗生素咪唑类糖皮质激素手术治疗病灶切除术结膜瓣遮盖术治疗性板层角膜移植术·治疗性穿透性角膜移植术谢谢