简述临床输血规范化建设

简述临床输血规范化建设的必要性枣阳市第一人民医院检验谢强目前我院输血量不断攀升，在襄樊地区已超越市一医院，位居中心医院之后，当然这与我院总业务量的上升及我市人数量密切相关。但是输血量的上升对我院来说不是好事，2010年5月张俊超厅长来我院视察，在血库问到我院的输血量时说道：输血量大并不能说明你的业务能力强，相反却说明你的业务水平需要提高。输血量越大，你要承担的医疗风险越大。输血量越大，说明你的不合理用血情况越多。所以我们要合理用血，科学用血。一，输血安全性的问题，1．窗口期的概念。窗口期是指病毒感染人体后，尚未引起人体免疫系统的“重视”尚未产生抗体的时期。在“窗口期”，即使病人已感染了病毒，但由于针对病毒的抗体并不稳定，所以检查抗病毒的抗体的结果却是阴性，容易造成漏诊，但随着检验方式的进步，窗口期已经大大缩短。根据中国艾滋病防治最高机构——卫生部艾滋病预防与控制中心临床病毒最新研究成果显示，窗口期是2—6周。国内比较认同的说法是3个月，最保守的说法是6个月。乙肝一般为2周～3个月，丙肝一般3-6个月。梅毒窗口期是2—6周。2输血不良反应2．1、过敏性反应和荨麻疹输血后可发生轻重不一的过敏反应，轻者只出现单纯的荨麻疹；中型为过敏性反应；重度可发生过敏性休克和死亡。这些反应属于血浆蛋白免疫性反应，即抗原抗体反应。2．2、发热反应在输血期间或输后1-2小时内体温升高1摄氏度以上并有发热症状者。2．3、细菌污染的反应在现代设备和技术条件下，基本上可以做到血液不受细菌污染，但实际上，由于各种原因，细菌污染仍然或多或少地发生。2．4、溶血反应，也是最严重的输血不良反应2．5、循环系统负荷过重大量输血或受血者心功能不全时，输血可致心衰、肺水肿，严重者则可在数分钟内死亡。这是由于输血过多过快、超过患者的正常血容量所致。2．6、高血钾临床医师在考虑输血或输成分血时，应权衡对患者的利弊，在患者具有明确适应证，并考虑到输血的价值大于可能的危险性和采用必要的预防措施时，才能决定输血；二，输血法规，1．《献血法》2．《医疗机构临床用血管理办法》第十一条关于输血适应症及大量输血的报批要求。凡患者HB100g/L及HCT30%的属输血适应症。3．《临床输血技术规范》第五条规定输血申请需申请医师与审核医师双签字第七条关于临床取血需核对内容：血液品种，血型，血量，采血时间，有效期，条码，储存条件。第十二条要求输血申请单送达血库后双方核对姓名、性别、年龄、病案号、病室/门诊、床号、血型和诊断，采集血样，采集者与采集时间签字。第十三条要求大量输血未按规定执行报批的不得发血。第三十五条输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科（血库）保存。输血科（血库）每月统计上报医务处（科）。第三十六条输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一次。附件三手术及创伤输血指南红细胞用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠下的患者，低血容量患者可配晶体液或胶体液应用，HB100可以不输HB70应考虑输,70-100之间根据情况决定。附件四内科输血指南HB60g/L及HCT20%可考虑输注。4．《湖北省输血科建设管理规范实施细则》5．《湖北省卫生厅关于加强医疗机构临床用血管理的通知》鄂卫函[2005]476号第4条各医疗机构在决定输血治疗前，应常规检查受血者ABO血型RH血型HB及HCT，对受血者输血前乙肝，HIV，TP，ALT等检验，应采取血愿原则，履行告知义务，如不愿检验的，应由医患双方注明并签字。三，我院输血程序，临床医生根据患者病情及实验室检验结果决定是否需要输血1．临床医生向患者或家属履行告知义务，向其说明输血风险，并签定输血治疗同意书后方可开具输血申请单，2，输血申请单由申请医生逐项认真准确完整填写，上级医生审核后签字，关于备血的概念，现在很多临床医生没有备血概念，所谓备血是指申请医生于预定输血日前将申请单送血库后，血库按常规程序检测ABO血型，RH血型，抗筛试验。若库中有此类血液且抗筛试验阴性，则待临床通知后再作交叉配血试验，吻合后发血。若库中有此类血液但抗筛试验阳性，或者库中无此血，则血库会通知临床，待临床再作安排。中晚急诊申请后暂不用时建议在申请单上注明备血。否则将视为急诊用血。3，护士持申请单按程序采血后，将试管上条码撕下贴于申请单适当位置，在申请单采集者及采集时间一栏签字，并在试管上注明病人姓名，科室，床号等信息。4，由医务人员将标本及申请单送至血库备血，并在标本送检登记本上逐项填写，双方确认后签字接收，5，血库作ABO血型、RH血型、抗筛试验及交叉配血试验后电话通知临床取血，6，由医务人员到血库取血，双方核对血液质量及信息与报告单信息一致后签字。严禁病人家属取血，7，临床严格按照程序输血，8，输血完毕，医生填写输血不良反应回报单，连同血袋一起交回血库。关于卫生院输血存在问题：某些门诊存在输血行为，未执行输血前告知义务，病历中无输血治疗同意书，无正规输血申请单，标本采集不合格，标本及血液的运送由病人家属执行，无冷链设备。有私自储血现象。四，输血适应症知识普及目前我院主要血液品种有红细胞悬液，洗涤红细胞，普通冰冻血浆，新鲜冰冻血浆，冷沉淀，血小板，其中常规储存有红细胞悬液，普通冰冻血浆，冷沉淀，而洗涤红细胞，新鲜冰冻血浆，血小板因保存时间短，用量少需与血站提前预约。红细胞悬液主要用于因红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状，CPDA-1保存液2-6度35天，出血库后4H内输完。内科适应症：溶血性贫血患者其溶血的速度和对贫血的耐受程度对决定是否输血十分重要，即使需要输血也不是以提高HB达正常水平为目的，许多患者因长期贫血，机体的代偿和对贫血的耐受能力较强，即使HB相当低也能维持组织供氧。慢性肾病引起的贫血主要原因是自身红细胞生成素（EPO）生成减少，纠正贫血的方法应是补充外源性EPO，盲目输血可能抑制自身EPO生成。其它如骨髓造血异常、药物中毒、艾滋病等贫血往往较重，常需要输血辅助治疗。《临床输血技术规范》附件四规定血红蛋白＜60g/L或红细胞压积＜0.2时可考虑输注。外科适应症：一般情况下，以往造血功能正常的患者手术出血量20%时，通过有效的止血、晶体盐充分扩容等措施多能稳定病情和改善组织供氧，并不一定要输注红细胞。出血量20%-40%时，在积极止血和扩容的同时及时输注一定量的红细胞，以保证组织供氧，但不是以提高HB达正常水平为目的，《临床输血技术规范》附件三规定血红蛋白＞100g/L,可以不输。2．血红蛋白＜70g/L,应考虑输。3．血红蛋白在70~100g/L之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。洗涤红细胞采用物理方法将保存期内全血，悬浮红细胞等制品用大量生理盐水洗涤后将红细胞悬浮在生理盐水中所制成的红细胞成分。2-6度保存，自制备起24H内输完，也有推荐6H内输完，2-6度保存不超过12H，总之从安全和疗效角度来看，应越早越好。适用：①对血奖蛋白有过敏反应的贫血患者；②自身免疫性溶血性贫血患者；③阵发性睡眠性血红蛋白尿症；④高钾血症及肝肾功能障碍需要输血者主侧配血试验普通冰冻血浆FFP保存一年后即为普通冰冻血浆-20度保存四年，融化后不能重新冰冻，暂时不输应放4度保存，但必须5天内使用。作用：1补充稳定的凝血因子如Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子缺乏；2肝病患者获得性凝血功能障碍，3口服抗凝剂过量引起的出血，4手术、外伤、烧伤、肠梗阻等大量输血引起的凝血功能障碍，新鲜冰冻血浆为全血采集后6-8H内将血浆分离并冻结所制成的成分血，-20度保存一年融化后4H内输注。24H只能作普通冰冻血浆用.含有新鲜血液中全部凝血因子主要用于补充全部凝血因子(包括不稳定的凝血因子V、Ⅷ)《临床输血技术规范》附件三规定1．PT或APTT＞正常1.5倍，创面弥漫性渗血。2．患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）。3．病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。4．紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP：5~8ml/kg）。冷沉淀每袋由200ml血浆制成。含有：Ⅷ因子80~100单位;纤维蛋白原约250mg;实际容量为20-30ml。-20度保存一年，融化后4H内输注。适用:①甲型血友病;②血管性血友病(vWD)③纤维蛋白原缺乏症要求与受血者ABO血型相同或相容单采血小板采用血细胞分离机采集的单个供者浓缩血小板，22+2度连续水平振荡保存，有5天和24H两种，效期内输完。作用：止血及预防出血。适用：①血小板减少所致的出血；②血小板功能障碍所致的出血，要求ABO相合，一次足量输注。《临床输血技术规范》附件三手术及创伤输血指南规定用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。1．血小板计数＞100×109/L，可以不输。2．血小板计数＜50×109/L，应考虑输。3．血小板计数在50~100×109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。4．如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。《临床输血技术规范》附件四内科输血指南规定血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板，血小板输注指征：血小板计数＞50×109/L一般不需输注血小板10-50×109/L根据临床出血情况决定,可考虑输注血小板计数＜5×109/L应立即输血小板防止出血预防性输注不可滥用,防止产生同种免疫导致输注无效.有出血表现时应一次足量输注并测CCI值。CCI=（输注后血小板计数-输注前血小板计数）（1011）×体表面积(M2)/输入血小板总数(1011)注：输注后血小板计数为输注后一小时测定值．CCI＞10者为输注有效。