简阳市2011年基本公共卫生服务项目工作台帐

简阳市基本公共卫生服务项目工作台帐简阳市卫生局二O一一年简阳市基本公共卫生服务项目工作记录台帐目录表1简阳市健康教育讲座课程安排表表2简阳市健康教育活动记录表（主用于健康教育讲座登记）表2-1简阳市健康教育讲座图片粘贴单表2-2简阳市健康教育讲座签到册表2-3简阳市健康教育讲座开课记录表表3简阳市健康教育宣传栏内容登记表表4简阳市公众健康知识宣传、咨询活动计划表表4-1简阳市公众健康知识宣传、咨询活动情况记录表表4-2简阳市公众健康知识宣传咨询活动居民签到表及宣传资料发放记录表5简阳市健康教育资料发放登记表表6简阳市0-6岁儿童流动情况登记表表7简阳市0—6岁儿童花名册与健康管理登记表表8简阳市孕产妇健康管理登记表表9简阳市老年人健康管理登记表表10简阳市65岁及以上老年人信息统计表表11简阳市重性精神病患者服务记录登记表表12简阳市高血压患者管理登记表表13简阳市糖尿病患者管理登记表表14简阳市肺结核病患者管理登记表表15简阳市慢性病及重性精神病随访管理统计表表16卫生监督协管信息报告登记表表17卫生监督协管巡查登记表表1简阳市健康教育讲座课程安排表年度日期地点内容形式主讲人传授人群表2简阳市健康教育活动记录表活动时间：活动地点：活动形式：活动主题：组织者：接受健康教育人员类别：接受健康教育人数：健康教育资料发放种类及数量：活动内容：活动总结评价：存档材料请附后□书面材料□图片材料□印刷材料□影音材料□签到表□其他材料填表人（签字）：负责人（签字）：填表时间：年月日表2-1简阳市健康教育讲座图片粘贴单日期及时间：地点：授课内容：主讲人：本次授课现场图片粘贴处本次授课现场图片粘贴处表2-2简阳市健康教育讲座签到册讲座名称：地点：时间：姓名性别年龄电话姓名性别年龄电话表2-3简阳市健康教育讲座授课资料记录表授课时间：主讲人：授课资料（粘贴或打印）：表3简阳市健康教育宣传栏内容登记表年度及期数主题或主要内容更换时间年度及期数主题或主要内容更换时间宣传栏照片粘贴处宣传栏照片粘贴处填表人（签字）：负责人（签字）：填表时间：年月日表4简阳市公众健康知识宣传、咨询活动计划表单位年度日期地点主题日名称形式参加人员计划宣传咨询人数表4-1简阳市公众健康知识宣传、咨询活动情况记录表主题日宣传活动名称：日期及时间：地点：形式宣传内容：组织参与单位及人员：宣传、咨询人数：印发宣传资料份数：填表人（签字）：负责人（签字）：填表时间：年月日本次主题宣传活动现场照片粘贴处本次主题宣传活动现场照片粘贴处表4-2简阳市公众健康知识宣传咨询活动居民签到表及宣传资料发放记录组织单位：主题日名称：活动日期：地点：姓名性别单位或住址联系电话资料发放（种类/数量）备注表5简阳市健康教育资料发放登记表年资料名称发放日期发放数量发放者接收者备注（地点）表6：简阳市0—6周岁儿童流动情况登记表登记单位年编号家长姓名儿童姓名性别出生日期家庭地址联系电话儿保建卡单位接种证有否本地儿童属外地儿童备注迁居日期迁往何地返回本地日期进入日期原籍地址离开日期前往何地注:1、此表登记本地与外地儿童流动情况。备注栏填写死亡日期、死亡原因。2、外地儿童：根据国家相关统计概念，流动人口指外省来本省居住不满一年的人口。3、全年本地儿童流出人，外地儿童流入人，死亡人。表7简阳市0—6岁儿童花名册与健康管理登记表登记单位年编号档案号家长姓名儿童姓名性别出生日期电话访视或保健日期变动情况体弱儿新生儿访视3月6月8月12月18月24月30月36月4岁5岁6岁迁入时间地点迁出时间地点是否管理情况出院1周内满月后表8简阳市孕产妇健康管理登记表登记单位年序号档案号孕妇姓名年龄丈夫姓名预产期建卡日期产前检查日期产前筛查是否高危是否转诊分娩日期分娩医院产后访视日期产后42天健康检查情况孕12周前16-20周21-24周25-36周37-40周日期结果出院7天内产后42天表9简阳市老年人健康管理登记表登记单位年序号档案号姓名性别出生年月联系地址联系电话健康体检情况所患疾病备注一般体格检查情况辅助检查情况正常异常情况正常异常情况健康体检正常的打“√”，异常的注明异常情况。表10简阳市65岁及以上老年人信息统计表登记单位年行政村（社区）65岁以上老年人总数建档总人数建档率体检总人数体检率备注合计表11简阳市重性精神病患者服务记录登记表登记单位年序号档案号姓名性别年龄诊断监护人姓名监护人电话村（居）委会联系人姓名村（居）委会联系人电话号码随访情况第1次第2次第3次第4次随访时间危险性治疗效果关锁情况随访分类随访时间危险性治疗效果关锁情况随访分类随访时间危险性治疗效果关锁情况随访分类随访时间危险性治疗效果关锁情况随访分类注：随访情况填编号，其中，危险性：0（0级）、1（1级）、2（2级）、3（3级）、4（4级）5（5级）。随访分类：1不稳定2基本稳定3稳定0未访到。关锁情况：1无关锁2关锁3解锁。治疗效果：1痊愈2好转3无变化4加重。表12简阳市高血压患者管理登记表登记单位年序号档案号姓名性别出生年月联系地址联系电话随访管理时间及血压健康检查时间有无并发症备注1234表13简阳市2型糖尿病患者管理登记表登记单位年序号档案号姓名性别出生年月联系地址联系电话随访管理时间及血糖情况健康检查时间有无并发症备注1234表14简阳市肺结核病患者管理登记表登记单位年序号档案号姓名性别年龄就诊日期转诊日期转诊到位日期是否确诊追踪情况管理情况是否表15简阳市慢性病及重性精神病随访管理统计表登记单位：年高血压糖尿病重性精神病行政村（社区）上年基数本年新增本年死亡迁出数应随访人数实随访人数上年基数本年新增本年死亡迁出数应随访人数实随访人数上年基数本年新增本年死亡迁出数应随访人数实随访人数合计应随访人数＝(上年基数+本年新增)-本年死亡-迁出数填表人：审核人：表16卫生监督协管信息报告登记表机构名称：序号发现时间信息类别信息内容报告时间报告人注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。表17卫生监督协管巡查登记表机构名称年度序号巡查地点与内容发现的主要问题巡查日期巡查人备注注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。