类风湿关节炎的中医治疗.

类风湿关节炎(Rheumatoidarthritis，RA)的中医治疗汝城县文明中心卫生院-罗有荣2015年8月15日是一种病因不明的自身免疫性疾病多见于中年女性我国患病率约为0.32-0.36%临床特征以对称性、慢性、进行性多关节炎为特征病程和病情有个体差异有时伴有多系统损害关节滑膜慢性炎症、增生形成绒毛状突起，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等造成关节软骨、骨和关节囊破坏最终导致关节畸形和功能丧失RA足骶髂关节髋关节颞下颌关节颈关节胸锁关节肩关节肘关节腕关节掌指关节近端指间关节膝关节跖趾关节踝关节跟距关节掌趾关节早期常累及的关节晚期受影响的关节通常侵犯的关节RA分类（诊断）标准（1987）定义注释1.晨僵关节及其周围僵硬感至少持续1小时（病程≥6周）2.3个或3个区域以上关节部位的关节炎医生观察到下列14个区域（左侧或右侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节）中累及3个，且同时软组织肿胀或积液(不是单纯骨隆起)(病程≥6周)3.手关节炎腕、掌指或近端指间关节炎中，至少有一个关节肿胀(病程≥6周)4.对称性关节炎两侧关节同时受累(双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称)(病程≥6周)RA分类（诊断）标准（1987）定义注释5.类风湿结节医生观察到在骨突部位，伸肌表面或关节周围有皮下结节6.类风湿因子阳性任何检测方法证明血清类风湿因子含量异常，而该方法在正常人群中的阳性率小于5％7.放射学改变在手和腕的后前位相上有典型的类风湿关节炎放射学改变：必须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙以上7条满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断类风湿关节炎受累关节数（0-5）1中大关节02-10中大关节11-3小关节24-10小关节3＞10至少一个为小关节5血清学抗体检测（0-3）RF或抗CCP均阴性0RF或抗CCP至少一项低低度阳性2RF或抗CCP至少一项高低度阳性3滑膜炎持续时间（0-1）＜6周0≥6周1急性期反应物（0-1）CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高1ACR/EULAR2009年RA诊断标准6分或以上肯定RA诊断治疗方案—药物治疗NSAIDsDMARD/SAARD/免疫抑制剂糖皮质激素植物药植物制剂雷公藤青藤碱白芍总甙类风关是现代医学病名，根据临床表现当属中医“痹证”、“痹病”、“风湿病”范畴。历代中医文献尙有多种病名称呼与RA相关。历节：《金匮要略》“诸肢节疼痛，身体尫羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐。”历节风：《诸病源候论》“历节风之状，短气，自汗出，历节疼痛不可忍，屈伸不得是也”。“白虎病”、“白虎历节”《济生方》“白虎历节……其痛彻骨，如虎之啮，故名白虎也”。近代又称为“尫痹”、“顽痹”。金实老师习医已五十载，于类风关证治小有心得，简言之：一个原则，六个要点。一个原则：以辩证为主结合辨病的治疗原则——辩证论治是基础中医治疗的精髓在于辨证论治，从无一方包括百病，一病只限一方之说。证变方变，药随证转。——结合辨病治疗中医病的特点：风湿痹阻骨节肌肉脉络。西医病的特点：结缔组织自身免疫损害。六个治疗要点：（一）、风湿相搏，当先发汗《金匮》：“风湿相搏，一身尽痛，法当汗出而解。”祛风除湿可贯穿使用于RA全过程，但不一定发表取汗。发表取汗法适应证：RA初起，气候骤变，肿痛骤然加重。功效：微微汗出，汗出痛减，可用一周，甚至一、二个月。常用药：轻者羌、独、荆、防等，重者非麻黄、桂枝、细辛莫属。（二）、病情活动多用清法清法适应证（1）风湿热痹当清：急性活动常见关节红肿热痛，身热烦渴——风湿热痹（2）肿痛急剧加重，ESR、RF明显上升，只要无明显寒象，即可作热证处理，亦当清。功效：有利于抑制病势，缓解病情。常用药：知母、生石膏、忍冬藤、丹皮、赤芍、黄柏、水牛角、鬼箭羽、黄芩、山梔、桑枝等。（3）温清并用急性活动期既有关节冷痛，畏寒喜温等寒象，又兼有发热烦渴，苔黄，ESR、RF明显升高等表现，应温清并用。功效：减轻症状，控制病情。常用药：桂枝、芍药、知母、制附片、黄柏、防风、灵仙、白芷、忍冬藤、寻骨风等。（三）痹从络治，剔络和络经络是气血津液运行的通道，也是邪气侵袭人体的途径。络脉有广义与狭义之分，广义的络脉泛指人体整个经络系统；狭义的络脉是指由十五络分出的网络全身的细微气血津液运行通道。RA以小关节病变为主，滑膜炎为基本病理改变，血管翳，骨破坏，关节强直畸形，病情迀延反复，以上病变特点均与络病有关。叶天士认为“久病入络”，“久痛入络”。1、虫类剔络叶天士：“败瘀凝痰，混处经络，须用虫类搜剔，以动物药使血无凝著，气可宣通。”吴鞠通：“以食血之虫，飞者走络中气血，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破”。除去部分珍稀保护动物，价格昂贵，药源稀少动物，作用缓和，食疗动物药。常用药：全蝎、蜈蚣、地龙、乌梢蛇、白花蛇、地鳖虫、穿山甲、水蛭、僵蚕、蛴螬、蜣螂、蜂房、虎骨、豹骨、狗骨、鹿角片、鹿角胶、晚蚕砂、蚂蚁、壁虎等。《本草纲目》52巻，记载动物药243种，其中有关袪风除湿，活血通络，治痹定痛药物45味。《中华本草》记载袪风湿，治痹痛的动物药100余种。按动物来源分类涉及哺乳动物，节肢动物，环节动物、爬行动物、两栖动物、鱼类、鸟类等。上述药物各具特性，宜辨证选用。动物药应用要点：辨证选药合理配伍，协同增效，切忌堆砌组方。审察利弊，减少毒副作用。2、化瘀通络血络痹阻，不通则痛，当化瘀通络。RA病期与瘀血关系：早期瘀滞、中期瘀结、晚期瘀积。常用药：桃仁、红花、全当归、川芎、莪术、三棱、鬼箭羽、路路通、虎杖及地鳖虫、全蝎、水蛭等虫类药。3、化痰开络RA病期与痰关系：早期痰湿，中期痰浊，晚期老痰顽痰。常用药：南星、白芥子、半夏、茯苓、苍术、白附子、陈皮、枳壳、竹茹、石菖蒲、僵蚕、地龙、全蝎、蚕砂等虫类药。4、藤类入络藤类緾绕蔓延，无所不至。《本草便读》：“凡藤类之属，皆可通经入络”。常用药：鸡血藤、忍冬藤、大血藤、络石藤、海风藤、青风藤、雷公藤等。各具特点，选择使用。5、养血和络《医学心悟》：痹者“散风为主，而以除寒袪湿佐之，大抵参以补血之剂，所谓治风先治血，血行风自灭也。”常用药：当归、川芎、芍药、地黄、阿胶、鹿角胶、龟板胶等。个人体会：治血强于补肾。（四）疼痛剧烈，强力定痛。常用药：川草乌、穿山甲、徐长卿、马钱子、细辛、芍药、玄胡、及全蝎、蜈蚣、穿山甲等虫类药。上药各具特点，多有毒副作用，注意用法用量。（五）根据病位，药物引经。上肢：桂枝、羌活、姜黄。下肢：独活、牛膝、木瓜颈项：葛根、伸筋草、桂枝腰部：桑寄生、续断、杜仲小关节：土贝母、猫眼草、灵仙（六）根据症状特点，审因论治风邪：关节疼痛，游走不定，或有寒热表证——药用荆芥、防风、白芷、藁本、秦艽、海风藤、寻骨风。寒邪：关节冷痛，得温痛减，筋脉拘急——药用桂枝、麻黄、细辛、生姜、附子、川草乌、干姜。湿邪：关节酸楚沉重，肢体漫肿——药用姜活、独活、灵仙、苍术、苡仁、晚蚕砂、防已、木瓜。热邪：关节灼热疼痛，肌肤色红，或有身热烦渴——药用知母、黄柏、黄芩、山栀、生石膏、忍冬藤、生地、丹皮、水牛角片、赤芍。痰邪：肢体肿胀局限，麻木重着，皮下结节——药用南星、白芥子、半夏、僵蚕。瘀血：关节刺痛，僵硬强直畸形，皮肤瘀斑——药用桃仁、红花、全当归、虎杖、鬼箭羽、地鳖虫、牛膝。