类风湿关节炎的康复进展.

类风湿关节炎康复治疗进展河南中医学院一附院病例：刘某，女，55岁，农民，诉：双手指近端指间关节和腕关节疼痛、僵硬，10年余，膝关节肿痛6年。患者10年前夏季常睡在潮湿的地板上，固受风寒潮湿，而致全身酸困乏力，膝关节发凉疼痛、肿胀，6年来膝关节活动障碍，不能下蹲，行走困难，经服多种中医药，效果不佳，来我院诊治。证见：身体虚弱，体型消瘦，膝关节肿大、变形，舌质暗淡，舌薄白腻，脉炫紧，无家族遗传史没过敏史。化验：RF阳性，ESR48（20）mm/L，CRP（10）＜10mm/L。X拍片：双膝关节炎，骨质疏松，双指间关节炎。概述美国风湿病学会（ACR）分类I弥漫性结缔组织病类风湿性关节炎系统性红斑狼疮硬皮病弥漫性筋膜炎多肌炎系统性血管炎干燥综合征II血清阴性脊柱病强直性脊柱炎赖特综合征银屑病性关节炎炎性肠病性关节炎ACR分类III感染风湿征骨感染关节感染骨关节结核肌肉感染感染后风湿病IV骨软骨疾病骨关节病骨质疏松佝偻病与骨质软化增生性骨关节病缺血性骨坏死髌骨软化肋软骨炎致密性骨炎先天性髋发育不良ACR分类V合并代谢、内分泌、血液病的风湿病VI合并遗传、先天、代谢缺陷的风湿性综合征痛风血友病性关节病马方（Marfan）综合怔高脂质血症糖尿病甲亢、甲减艾滋病进行性骨化性肌炎ACR分类VII肿瘤样疾病原发性：骨囊肿、血管肉瘤、滑膜肉瘤、骨软骨瘤骨髓瘤性关节病继发性：骨转移瘤白血病性关节病癌肿性关节炎VIII神经血管疾病半身不遂性关节病胸、腰椎椎管狭窄怔肋间神经痛坐骨神经痛神经源性关节炎挤压综合征反射性交感神经营养不良综合怔闭塞性脉管炎雷诺病ACR分类IX关节外疾病滑囊炎肌腱病肌腱末端病-附着点炎跟腱炎半月板损伤颈椎病椎间盘突出症慢性腰背痛肌筋膜炎纤维肌痛综合征X有关节表现的风湿性病复发性风湿病间歇性关节积水大骨结病创伤性关节炎类风湿性关节炎（RA）定义：是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫病。发病特点低死亡率2年50%3年70%高发病率高致残率一低1/5—每5个卧床者就有1个关节炎2/3—成人RA功能障碍1/5—幼年RA成年后畸形140亿/年—美国初步统计流行病学中国患病率：0.32-0.36%欧美国家患病率：1%25-55岁常发生是我国人群丧失劳动力和致残的主要病因之一病理特征性的病理变化：非特异性滑膜炎症。滑膜细胞释放白介素和生长因子所介导的由巨噬细胞、单核细胞所产生的白介素Ⅱ促进花生四烯酸代谢为白三烯、前列腺素和血管胺等炎症介质从而促使滑膜炎症发生。类风湿关节炎RA是以慢性对称性多关节炎症为主要表现的全身性自身免疫性疾病病因不明主要累及任何有滑膜的关节、韧带、肌腱、骨骼、心、肺及血管关节病理过程：滑膜炎—软骨破坏—骨破坏—关节强直、畸形和运动功能障碍。发病率由0.1%-5.7%不等男女比1:4.58临床特征以腕、手、膝关节受累最常见1.局部症状：关节疼痛、肿胀、僵硬、活动受限，多为对称性。晨僵为其突出特点。2.全身症状：发热，乏力、食欲不振，体重减轻、肌肉酸痛。3.关节外表现：皮下结节、类风湿血管炎、心包炎、胸膜炎等。诊断标准1、晨僵持续1小时以上2、客观见有关节肿胀或积液（3个以上）3、手关节（掌指、近指关节或腕关节）的炎症肿胀4、受累关节至少有一处呈左右对称5、类风湿性皮下结节6、血清类风湿因子阳性7、X片检查见关节面有侵蚀和骨质疏松符合4项者即可诊断病例：刘某，女，55岁，农民，诉：双手指近端指间关节和腕关节疼痛、僵硬，10年余，膝关节肿痛6年。患者10年前夏季常睡在潮湿的地板上，固受风寒潮湿，而致全身酸困乏力，膝关节发凉疼痛、肿胀，6年来膝关节活动障碍，不能下蹲，行走困难，经服多种中医药，效果不佳，来我院诊治。证见：身体虚弱，体型消瘦，膝关节肿大、变形，舌质暗淡，舌薄白腻，脉炫紧，无家族遗传史没过敏史。化验：RF阳性，ESR48（20）mm/L，CRP（10）＜10mm/L。X拍片：双膝关节炎，骨质疏松，双指间关节炎。炎症活动性评定临床指标晨僵关节压痛或运动痛关节肿胀（滑膜肥厚除外）体温握力实验室指标血沉值类风湿因子免疫乳胶法测定康复评定美国风湿病协会的病残评估标准Ⅰ级：功能完好，各种活动无困难Ⅱ级：虽有单个或多个关节不适或功能受限，但仍能完成日常生活活动Ⅲ级：功能受限，部分或不能完成正常工作或仅能完成部分生活活动Ⅳ级：大部分或完全功能丧失，需卧床或仅限于依靠轮椅行动，生活自理能力丧失或仅保留极少部分。类风湿性关节炎病活动性标准轻度活动中度活动明显活动晨僵（小时）01.5﹥5关节疼痛数﹤212﹥34关节肿胀数07﹥23握力男kPa﹥33.3318.66﹤7.33女kPa﹥23.9913.33﹤5.9916.5m（50尺）步行秒数﹤913﹥27血沉率mm/h﹤1141﹥92关节活动范围（ROM）评定肌力、耐力评定RA早期因韧带和关节囊组织的松弛和其他软组织挛缩而关节活动度减小。晚期因骨性或纤维性强直所致关节活动范围受限。因此要对ROM进行评定，以了解ROM是否已影响日常生活动作的完成，从而确定康复治疗的内容。因受累关节多为指间、掌指、跖趾等，一般的检查难以适用，通常采用握力计法或血压计法评定。一般男低于25.59kPa（192mmHg），女低于19.46kPa（146mmHg）为握力低下。疼痛评定（Fuchs定量关节指数）压痛5级：0：无压痛1：轻微压痛2：按压时肢体有退缩现象3：按压时肢体有躲闪现象4：拒绝按压肿胀4级：0：正常1：轻微2：局限关节区域3：超出正常关节范围活动受限5级：0：正常1：活动受限达25%2：活动受限达50%3：活动受限75%4：关节强直环枢关节半脱位颈椎前屈、短缩、斜颈肩内旋、内收、前屈肘关节屈曲畸形垂腕、桡偏、尺偏天鹅颈、纽扣花、垂指髋关节内收外展障碍膝关节内外翻踝内外翻、腓侧偏畸形分析心理评定了解患者焦虑、抑郁、情感冲突等心理及情绪障碍的情况，针对性的进行心理疏导也是康复治疗的一个重要方面。职业能力/患者家庭/社会经济状况的评定职业能力评定能适时的调整患者工作中的环境和心态，延长工作寿命，有利于患者保持良好心态并缓解经济上的紧张。生存质量（QOL）评定关节炎影响测定量表(AIMS）活动度体力活动灵巧度家务劳动社会活动ADL能力疼痛抑郁焦虑康复治疗影响RA康复治疗的问题疼痛多关节受累对训练耐受性差病情常有反复,个体差异较大，缺少统一的康复模式判定预后困难康复治疗目的缓解疼痛消炎退肿保存肌力及关节功能预防及矫正畸形改善生活自理能力增强自信心，缓解心理压力使临床恶化率低于5%提高就业能力，经济改善率提高25%提高生活质量康复治疗原则ONE临床情况病情稳定无全身症状关节无肿胀晨僵小于1小时血沉小于30mm/h粘蛋白值正常停用激素3个月康复措施加强运动疗法有畸形采用矫形器无畸形预防畸形针对性进行作业治疗多种物理治疗DMARDs康复治疗原则TWO临床情况病情较稳定全身症状不明显关节有或无肿胀晨僵1-2小时血沉60-100mm/h康复措施在康复医师监护下，保护关节活动范围增强肌力、防止/矫正畸形缓解肌痉挛NSAID+DMARDs选择性物理因子治疗临床情况康复措施病情活动系统抗风湿药物治疗全身症状明显卧床休息常有各种关节外表现肿胀关节制动晨僵≥3-4h适时的关节活动训练血沉大于100mm/h避免畸形出现C反应蛋白大于30mg选择性物理治疗（冷疗粘蛋白升高紫外线、低中频等）康复治疗原则THREE康复治疗技术休息与体位/制动能量技术教育心理治疗物理治疗运动疗法作业治疗-矫形器应用针灸治疗外科治疗放射治疗生物学治疗疗养地疗法休息与体位卧位枕头不宜过高床垫不宜用软床垫膝下置枕不可时间过久双足避免下垂站立头部中位，下颌微收，肩取自然位，腹肌内收，髋、膝、踝均取自然位坐位硬垫直角靠椅，椅高为双足平置地面膝呈900屈曲，保持伸屈肌力的平衡休息与制动护膝弹力绷带和普通绷带夹板——用于急性炎症渗出的关节起到对局部关节固定和保温的作用*利*弊消肿止痛关节强直保持关节功能功能丧失解决方法定时ROM训练制动的利弊休息与能量节省技术每活动或工作30min左右后，短暂的休息，并记录有无关节不适、疲劳等。如在活动中出现关节疼痛或疲劳时，立即调整其活动以减轻症状。这种方案与完全休息组相比，发现症状改善较明显。教育与临床医师加强联络，向患者宣教有关疾病的知识药物治疗与非药物治疗并举的重要性能量节省技术：1.多个关节受累时，尽可能使用最大的病变关节；2.手指受累尽可能不作强力的抓握或提捏物件；3.尽可能避免常时间保持同一体位不变；4.带重物时，采用带轮小车或滑行，推行不拉行；5.避免作弯腰、牵拉工作，减少常时间步行；6.采取水平位休息，避免长久持续性休息引起关节僵硬；7.避免出现超重、肥胖。物理疗法自然界物理疗法日光浴疗法空气浴疗法森林浴疗法海水浴疗洞穴疗法气候疗法矿泉疗法传统物理疗法针刺疗法温灸：艾条、温针手法：推拿、点穴、捏脊拔罐：火罐、竹罐、药罐医疗体育：气功、五禽戏、八段锦中药外治：药浴、热熨、贴敷、填塞人工物理疗法电疗法光疗法声疗法磁疗法热疗法水疗法力学疗法牵引疗法冷疗法热疗法空气负离子疗法高压氧疗法物理疗法-冷疗法冷空气治疗（-200、-300）用于急性期，降低皮肤和肌肉温度，抑制滑膜中胶原酶活性，提高痛阈，缓解疼痛。冰袋、冰水浸浴、冷喷等物理疗法-热疗法内生热辐射热传导热皮肤及皮下肌肉浅层肌肉深层及骨骼蜡.泥.砂.湿热敷.中药熏蒸红外线部分可见光短波超短波微波传导热蜡疗：适用于亚急性期和稳定期单一关节：蜡饼手足：蜡浴，30-40min/1-2d湿热敷：急性期短时间应用（少于30min/次/1-2/d）中药熏蒸辐射热红外线、红光适用于亚急性、慢性期局部关节照射电光浴20-30-40min/1-2/d内生热短波、超短波、微波（高频电疗）急性期：无热量、脉冲形式亚急性、慢性期：II-III临床应用：关节局部透热肾上腺区透热物理疗法-光线疗法紫外线疗法红外线疗法可见光疗法激光疗法紫外线（UV）疗法UVA—色素沉着作用UVB—改善局部血液循环、紫外线镇痛、调节免疫能力促进VD3的形成UVC—消炎、杀菌、消毒760nm400320280180nmIRVLUVABC紫外线临床应用局部照射关节局部血管炎（慢性溃疡）急性期或疼痛较重时全身照射骨质疏松物理治疗-牵引疗法膝关节牵引法适用：膝关节伸屈曲障碍牵引重量：2-3KG8-12小时/日中间可休息手关节的运动1手指并拢直立2掌指关节曲9003近、末指屈曲9004分指运动5对指运动6握拳揉面团、揉泥团橡皮圈、铁球等趾关节的运动综合动作训练卧位—上下肢伸屈运动手拉床栏行引体向上动作下肢蹬车动作、直腿伸髋动作等坐位—双手叉腰，交替侧弯手置枕后，上体和头左右旋转屈膝900，双下肢交替抬起、外展站位—上体下弯、伸直，反复肌力和耐力训练在不引起疼痛的范围内进行短时间的轻柔的抗阻练习，并和休息交替进行。任何活动不应引起疲劳，若出现疲劳则需要较长时间的休息。在类风湿关节炎III、IV时，为防止肌肉萎缩应练习抗阻运动。作业疗法-矫形器的应用手指制动器用于关节变形的初期，可防止指关节继续屈曲变形矫形器的应用固定性腕部矫正器矫形器的应用手尺侧偏矫正器下肢矫形器据统计80%的RA患者有明显的脚病，主要表现足外翻、跖趾关节半脱位、脚趾上翘等。足外翻的矫行器外科治疗放射治疗常用手术方法滑膜切除术关节形成术软组织松解术关节融合术关节镜下微创手术Smyth“金字塔”方案功能锻炼休息NSAIDs理疗关节内