类风湿性关节炎(RA)诊断与治疗

江苏大学附属医院风湿免疫科芮金兵类风湿性关节炎(RA*)诊断与治疗WassermanAM,et.al.AmFamPhysician.2011Dec1;84(11):1245-52.RA给患者和临床带来沉重负担1.WassermanAM,et.al.AmFamPhysician.2011Dec1;84(11):1245-52.2.BritishColumbiaMedicalAssociation.RheumatoidArthritis:DiagnosisandManagement.2006.3.NationalInstituteforHealthandCareExcellence(NICE).Themanagementofrheumatoidarthritisinadults.2009.4.黄嘉,黄慈波.类风湿关节炎的诊断治疗进展.临床药物治疗杂志.2010;8(1)1-5.早期诊断、早期治疗医疗支出增加，生产力下降，增加个人和社会负担致残并发心血管疾病死亡风险是普通人2倍生存时间比普通人少3-12年发作两年内，约1/3的患者因病停止工作RA患者患淋巴瘤的风险增加2倍•2011年，美国学者WassermanAM等在AmFamPhysician杂志上发表文章，对近年来关于RA的诊治及管理方法进行整理综述，以期更好地为RA患者提供诊断与治疗信息WassermanAM,et.al.AmFamPhysician.2011Dec1;84(11):1245-52.目录•类风湿性关节炎疾病概述•类风湿性关节炎的诊断−诊断依据−分类标准−鉴别诊断•类风湿性关节炎治疗药物•类风湿性关节炎患者自我管理RA的流行病学特点1.中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010.14(4):265-270.2.WassermanAM,et.al.AmFamPhysician.2011Dec1;84(11):1245-52.•RA是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病•可发生于任何年龄，以30～50岁为发病的高峰患病率1%：≈1:30.2-0.4%女性多发RA风险因素中老年人有RA家族病史吸烟史女性*易患人群•未生育的妇女比已生育的妇女更易罹患RA•风险增加：−月经初潮早期−月经周期极无规律WassermanAM,et.al.AmFamPhysician.2011Dec1;84(11):1245-52.注：*老年患者中性别差异略不显著病因病理过程临床特点•内因：遗传•外因：吸烟等•尚无证据证明病原体为RA诱因•炎性通路：关节滑膜细胞增殖•血管翳形成：关节软骨和骨破坏•炎症细胞因子过度产生：促进骨破坏•病理表现：对称性、持续性多关节炎(以手和腕关节等小关节受累为主)•最终结局：关节畸形和功能丧失RA的病因及病理过程、临床特点1.WassermanAM,et.al.AmFamPhysician.2011Dec1;84(11):1245-52.2.中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010.14(4):265-270.目录•类风湿性关节炎疾病概述•类风湿性关节炎的诊断−诊断依据−分类标准−鉴别诊断•类风湿性关节炎治疗药物•类风湿性关节炎患者自我管理RA的诊断流程中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010.14(4):265-270.RA的诊断依据：临床表现实验室检查影像学检查结合诊断依据：应用分类标准进行鉴别诊断诊断出RA患者•RA患者的诊断需根据诊断依据，应用分类标准，并与其他疾病鉴别，才能确诊目录•类风湿性关节炎疾病概述•类风湿性关节炎的诊断−诊断依据−分类标准−鉴别诊断•类风湿性关节炎治疗药物•类风湿性关节炎患者自我管理−多关节疼痛、僵硬、肿胀，呈对称性、持续性−常伴晨僵−受累关节以近端指间关节，掌指关节，腕、肘和足趾关节最为多见，−颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累RA患者的临床表现(1)•RA患者具有典型的关节症状−患者在临床出现关节肿胀症状前可能表现出轻微关节痛−中、晚期的患者可出现手指的“天鹅颈”及“钮扣花”样畸形，关节强直和掌指关节半脱位，表现掌指关节向尺侧偏斜•RA患者可能出现的关节症状1.WassermanAM,et.al.AmFamPhysician.2011Dec1;84(11):1245-52.2.中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010.14(4):265-270.表现特征心脏•加速性动脉粥样硬化RA患者死亡原因•心包炎尸检表明RA患者30-50%具有心包炎，罕见致心包填塞眼部•巩膜表层炎/巩膜炎急性，红眼伴疼痛；RA患者中发生率＜1%•干燥性角膜炎可能会发生口干•周边溃疡性角膜炎若未治疗可导致眼前房穿孔血液系统•淀粉样变病由慢性炎症引起•费尔蒂综合征脾肿大、中性粒细胞减少、血小板减少神经系统•脊椎型颈椎病由C1-C2半脱位引起，前屈-后伸位功能摄片可见•神经病变腕管综合征，多发性神经炎（足下垂）肺部•类风湿尘肺结节与尘肺•间质性肺疾病可能类似于闭塞性细支气管炎机化性肺炎、特发性肺纤维化，患者可能还会罹患肺动脉高压•胸腔积液渗出性胸腔积液合并明显低血糖•肺结节可能无症状皮肤•类风湿结节坚硬的或有韧性的，发生在受压力的皮下•血管炎预后差，增加死亡率，少见但在重度RA中发生RA患者的临床表现(2)•RA患者除具关节症状外，还可累及心肺等系统，具有其他临床表现WassermanAM,et.al.AmFamPhysician.2011Dec1;84(11):1245-52.RFRA患者的实验室检查•约50-80%的RA患者会被检测出类风湿因子或抗瓜氨酸蛋白抗体，或两者兼具常出现自身抗体注：RF:rheumatoidfactor,类风湿因子;ACF:Anti-citrullinatedfibrinogen,抗瓜氨酸化纤维蛋白原;CCP:anti-cycliccirullinatedpeptide,抗环瓜氨酸肽;MCV:mutatedcitrullinatedvimentinantibodies,抗突变型瓜氨酸化波形蛋白;P68:一种新发现的RA特异性自身抗体;AKA:antikeratinantibody,抗角蛋白抗体;APF:Anti-perinuclearFacto,抗核周因子;ESR:erythrocytesedimentationrate,红细胞沉降速率;CPR:C-reactiveprotein,C反应蛋白全血细胞计数1.WassermanAM,et.al.AmFamPhysician.2011Dec1;84(11):1245-52.2.中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010.14(4):265-270.ACF抗体抗CCP抗体抗MCV抗体抗P68抗体AKAAPF轻至中度贫血ESR增快CPR升高血清IgG升高血清IgM升高血清IgA升高•非RA特有，C型肝炎患者、健康老年人也有•对RA来说更具特异性•ESR与CRP的升高常与RA活动期相关，是RA新分类标准中的指标•亦可用于监测疾病活动度的变化及对药物的反应情况•此项检测对早期的预后非常重要RA患者的影像学检查1.WassermanAM,et.al.AmFamPhysician.2011Dec1;84(11):1245-52.2.中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010.14(4):265-270.影像学检查•对手和脚进行影像学检查，可评估关节周围侵蚀变化特点1–双手、腕关节以及其他受累关节的x线片对本病的诊断有重要意义–早期RA患者X线检查可表现为关节周围软组织肿胀及关节附近骨质疏松•随病情进展可出现关节面破坏、关节间隙狭窄、关节融合或脱位2•根据关节破坏程度可将x线改变分为4期：根据影像学检查诊断不同结果可将病情分为4期分期X线检查表现I期(早期)1*X线检查无骨质破坏性改变2可见骨质疏松II期(中期)1*X线显示骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，伴或不伴有轻度的软骨下骨质破坏2*可有关节活动受限，但无关节畸形3关节邻近肌肉萎缩4有关节外软组织病变，如结节或腱鞘炎III期(严重期)1*X线显示有骨质疏松伴软骨或骨质破坏2*关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜或过伸，无纤维性或骨性强直3广泛的肌萎缩4有关节外软组织病变，如结节或腱鞘炎IV期(终末期)1*纤维性或骨性强直2III期标准内各条注：*各期标准的必备条件SteinbrockerO,etal.JAMA.1949.140(8):659-662..RA的患者的其他影像学检查手段•磁共振成像(MagneticResonanceImaging,MRI)−MRI：可显示关节炎性反应初期出现的滑膜增厚、骨髓水肿和轻度关节面侵蚀−有益于RA的早期诊断•超声检查−高频超声：能清晰显示关节腔、关节滑膜、滑囊、关节腔积液、关节软骨厚度及形态等−CDFI*和CDE*：能直观地检测关节组织内血流的分布，反映滑膜增生的情况，并具有很高的敏感性−还可以动态判断关节积液量的多少和距体表的距离，用以指导关节穿刺及治疗中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010.14(4):265-270.其他影像学检查手段*CDFI：colordopplerflowimaging，彩色多普勒血流显像*CDE：colorDopplerenergy，彩色多普雷能量图目录•类风湿性关节炎疾病概述•类风湿性关节炎的诊断−诊断依据−分类标准−鉴别诊断•类风湿性关节炎治疗药物•类风湿性关节炎患者自我管理如何对RA患者做出快速而全面的诊断？张卓莉.中华风湿病学杂志.2010;14(10):717-718.注：美国风湿病学会/欧洲抗风湿联盟简称ACR/EULAR快速诊断RA，对患者的早期治疗及患者预后有重要意义，但依据何种标准对患者做出快速而全面的诊断？可用2010年ACR/EULAR分类标准引导诊断•1987年ACR发表RA分类标准1,2ACR1987版RA分类标准1987年RA分类标准已不符合要求，需更新1.中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010.14(4):265-2702.ArnettFC,etal.ArthritisRheum.1988;31:315-24.3.AletahaD,etal.AnnRheumDis.2010Sep;69(9):1580-8.•1987年ACR发表的RA分类标准：–优点：可全球通用–缺点：对不典型及早期RA易出现误诊或漏诊3ACR/EULAR2010版RA分类标准的临床研究基础研究阶段研究时间研究目的1期研究2007.07-2008.11•针对早期未分化滑膜炎患者，确定其开始DMARD治疗的最典型指征，包括临床症状与检验指标2期研究2008.11-2009.06•基于1期研究，确定RA疾病发展的重要临床特征及检验指标3期研究—•基于1期与2期研究结果的分析，重新制定评分标准及临界分数，用于早期未分化关节炎患者进行诊断，该患者有较高可能性发展为持续性和/或侵蚀性RAAletahaD,etal.AnnRheumDis.2010Sep;69(9):1580-8.•为提供更全面、严谨的诊断标准，ACR/EULAR共设计了3期研究，以制定更符合现状的RA分类标准ACR/EULAR2010版RA分类标准及评分系统AletahaD,etal.AnnRheumDis.2010Sep;69(9):1580-8.•符合以下2项强制性标准的患者:−≥1个关节临床确诊为滑膜炎(肿胀)−其他疾病不能更好地解释滑膜炎目标人群ACR/EULAR2010版RA分类标准及评分系统分类评分关节受累情况(0-5分)•1个大关节0•2-10个大关节1•1-3个小关节(伴或不伴大关节受累)2•4-10个小关节(伴或不伴大关节受累)3•＞10个关节(包括至少1个小关节)5血清学(0-3分)(确诊至少需要1条)•RF和ACPA均为阴性0•RF和(或)ACPA低滴度阳性2•RF和(或)ACPA高滴度阳性3急性期反应物(0-1分)(确诊至少需要1条)•CRP和ESR均正常0•CR