泌尿系统肿瘤

泌尿、男生殖系肿瘤泌尿外科范欣荣肿瘤的特性侵袭性转移性血行转移淋巴结转移肿瘤的危害局部：压迫、浸润全身：消耗治疗手段观察等待（watchfulwaiting）主动监测（activesurvaliance）手术治疗（根治、姑息）药物治疗（根治、对症；化疗、靶向、……）放射治疗免疫治疗传统医学泌尿、男生殖系肿瘤肾脏肿瘤尿路上皮肿瘤最常见的三大泌尿系肿瘤前列腺肿瘤阴茎肿瘤睾丸肿瘤泌尿、男生殖系肿瘤肾脏肿瘤（肾癌、肾母细胞瘤）尿路上皮肿瘤前列腺肿瘤阴茎肿瘤睾丸肿瘤肾脏肿瘤肿瘤起源代表肿瘤肾实质（肾小管）肾细胞癌肾间叶组织肾母细胞瘤集合系统尿路上皮肾盂癌（一）肾癌—病因—吸烟遗传（遗传性肾癌或家族性肾癌占肾癌总数的2%~4%）肥胖高血压及抗高血压治疗不吸烟以及避免肥胖是预防发生肾癌的重要方法！—病理—肾脏最常见的恶性肿瘤（占80%-90%）最多见的类型：肾透明细胞癌（65%-80%）分类：肾透明细胞癌肾乳头状腺癌肾嫌色细胞癌Bellini集合管癌髓样癌多房囊性肾细胞癌Xp11易位性肾癌神经母细胞瘤伴发的癌黏液性管状及梭形细胞癌未分类肾细胞癌—分期——临床表现—目前：大多为体检发现经典三联征：血、块、痛（6%-10%）肾外表现（副瘤综合征）：（1）发热（2）贫血（3）红细胞增多症（4）高血压（5）肝功异常（6）高血钙（7）血沉快（8）精索静脉曲张（鉴别）（9）其他—诊断—影像诊断为主（1）B超：低回声（2）增强CT：快进快出（动静脉瘘）（3）MRI：T1低信号，T2高信号（4）静脉肾盂造影（IVP）（5）PET-CT：FDG、乙酸结合临床症状肾癌（CT）——快进快出动脉期排泄期—鉴别诊断—良性肿瘤：①错构瘤（肾血管平滑肌脂肪瘤）：B超、CT、MRI、血管造影②肾腺瘤③嗜酸细胞瘤④其他（复杂囊肿，等）肾盂癌：症状、B超、增强CT或CTU、MRI、上尿路逆行造影、尿找瘤细胞……肾脏其他恶性肿瘤（如肾母细胞瘤）炎症性改变肾梗死……肾血管平滑肌脂肪瘤—治疗—手术为主（开放手术、腹腔镜手术）①方式：1）根治性切除术（范围：肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、同侧肾上腺、肾门淋巴结、髂血管分叉以上输尿管）2）保留肾单位的肿瘤切除手术②入路：经腰（腹膜后途径）、经腹（腹腔途径）免疫治疗（干扰素-α、白介素-II）靶向治疗（转移首选）化疗、放疗：不敏感（二）肾母细胞瘤（Wilms瘤）别名：肾混合瘤、肾胚胎瘤婴幼儿泌尿系最常见肿瘤高发年龄：3-4岁临床表现：腹部包块最常见影像学：B超、CT、MRI治疗：（1）根治性肾切除手术（2）放、化疗泌尿、男生殖系肿瘤肾脏肿瘤尿路上皮肿瘤（肾盂及输尿管癌、膀胱癌）前列腺肿瘤阴茎肿瘤睾丸肿瘤尿路上皮肿瘤发生部位：肾盂输尿管膀胱尿道前列腺疾病背景膀胱癌是泌尿外科常见的三大恶性肿瘤（前列腺癌、膀胱癌、肾细胞癌）之一；发病率仅次于前列腺癌，位居第二；在男性发病率中居所有恶性肿瘤的第七位中国泌尿外科诊断治疗指南，2014版流行病学肾盂及输尿管癌少见危险因素：与膀胱癌类似，以吸烟为主膀胱癌泌尿系最常见肿瘤发病率：占恶性肿瘤第11位，男性排名第7位。性别：男：女=3.3:1危险因素：1、吸烟（30%-50%）2、长期接触化工产品（20%）3、其他：慢性感染、环磷酰胺、盆腔放疗、遗传，等4、危险职业：纺织、染料、橡胶、制药、油漆、皮革、制钢、治铝、商业、行政病理类型膀胱癌尿路上皮癌（90%）鳞癌（3%-7%）腺癌（2%）小细胞癌混合癌癌肉瘤转移癌肾盂及输尿管癌尿路上皮癌（90%）鳞癌（0.7%-7%）腺癌（少见）病理分级病理分期诊断——临床表现肾盂及输尿管癌典型：间歇、全程、无痛、肉眼血尿血块：条索状、细碎状肾绞痛：少见无明显下尿路症状膀胱癌典型：间歇、全程、无痛、肉眼血尿血块：较大下尿路症状（LUTS）：尿频、尿急、尿痛（CIS明显）体检：常（-）诊断——影像学检查肾盂癌及输尿管癌B超：不敏感CT及CTU：主要检查手段、分期膀胱镜检查及上尿路造影：主要检查手段膀胱癌B超：初筛CT及CTU：分期、上尿路膀胱镜检查：主要检查手段膀胱镜检查（不可替代）CT及CTU肾盂及输尿管癌膀胱癌上尿路造影上尿路逆行造影静脉肾盂造影细胞学检查（新鲜尿）确诊手段（特异性高）非排除手段（敏感性低）肿瘤标记物Noneofthesemarkershavebeenacceptedfordiagnosisorfollow-upinroutineurologyoringuidelines.（EAUGUIDELINE，2015）治疗肾盂及输尿管癌肾盂或输尿管癌根治术经输尿管镜或经皮肾镜肿瘤切除术术后辅助膀胱内药物灌注治疗膀胱癌非肌层浸润性（Ta、T1、Tis）：1、TURBT（transurethralresectionofbladdertumours）：诊断、治疗2、膀胱内药物灌注治疗：术后辅助（1）免疫调节制剂（卡介苗）（2）化学药物3、膀胱癌根治+尿流改道术肌层浸润性（T2-T4）：1、TURBT：诊断意义为主2、膀胱癌根治+尿流改道术3、新辅助化疗及辅助放、化疗4、保留膀胱的治疗转移性：化疗TURBT（transurethralresectionofbladdertumours）肾盂及输尿管癌根治手术范围包括：患肾、全长输尿管、输尿管开口周围膀胱壁袖套状切除膀胱癌根治手术范围男性：膀胱、前列腺、双侧精囊腺、双侧盆腔淋巴结女性：膀胱、子宫、双侧附件、上段阴道前壁、双侧盆腔淋巴结根治术后尿流改道术不可控：如IlealConduit可控：如IndianaPouch原位新膀胱术泌尿、男生殖系肿瘤肾脏肿瘤尿路上皮肿瘤前列腺肿瘤阴茎肿瘤睾丸肿瘤前列腺癌的全球流行病学WesternEurope94.2Cen&EastEurope28.5Russia26.1Japan22.7China4.3Australia105.0NorthernAfrica8.1SouthernAfrica53.9SouthernAmerica50.2NorthernAmerica85.7亚太地区与欧美地区相比，发病率有较大差异前列腺肿瘤病理上皮内瘤（PIN）：高级别占7.6%。发生前列腺癌的潜在风险。前列腺腺癌：98%前列腺肉瘤：0.1%-0.2%尿路上皮癌：1%-4%其他恶性肿瘤：如淋巴瘤等前列腺癌发生部位前列腺癌的临床表现前列腺癌早期通常没有症状，只有–当肿瘤侵犯或阻塞尿道、膀胱颈时，常会出现非特异性的下尿路梗阻或刺激症状–严重者可能出现急性尿潴留、血尿、尿失禁前列腺癌晚期发生骨转移时会引起：骨骼疼痛、病理性骨折、贫血、脊髓压迫导致下肢瘫痪等诊断指诊异常PSA异常前列腺穿刺活检影像学异常明确前列腺癌的主要诊断手段直肠指检(Digitalrectalexamination，DRE)前列腺特异性抗原（Prostate-specificantigen，PSA）经直肠超声检查（Transrectalultrasonography，TRUS）或MRI穿刺活检（Biopsy）DRE+PSA目前公认的早期发现前列腺癌的最佳初筛方法活检标本的组织学检查是确诊的最终依据明确分期诊断MRI全身骨扫描全身CT或MRI局限性前列腺癌的治疗保守治疗（ActiveSurvaliance;WatchfulWaiting）根治手术近距离内放射治疗外放疗其他（内分泌、射频、冷冻、HIFU……）近距离内放射治疗局部进展性前列腺癌（T3-4NXM0）根治性手术放疗雄激素剥夺其他转移性前列腺癌的治疗内分泌治疗化疗免疫治疗局部治疗：放疗、放射性核素、双膦酸盐……前列腺生长的内分泌调节前列腺癌的激素治疗转移性前列腺癌治疗流程ZoledronicacidDocetaxelSipuleucel-TAbirateroneCabazitaxelEnzalutamideAlpharadinDenosumab200220042010201120122013FDAapproval泌尿、男生殖系肿瘤肾脏肿瘤尿路上皮肿瘤前列腺肿瘤阴茎肿瘤睾丸肿瘤病因包皮垢：（1）包茎；（2）包皮过长吸烟HPV16型、18型感染癌前病变：（1）阴茎乳头状瘤（2）阴茎黏膜白斑（3）阴茎角（4）凯腊氏增殖性红斑（5）巨大尖锐湿疣其他病理鳞癌（占95%）基底细胞癌（罕见）腺癌（罕见）肿瘤转移途径淋巴转移：极常见（1）腹股沟（2）髂血管旁（3）直肠周围淋巴结血行转移：少见肺、肝、骨、脑诊断40-60岁多见包茎或包皮过长史早期：龟头或包皮肥厚大多数：龟头丘疹、溃疡、疣、菜花样斑块，继而糜烂，刺痛或灼痛，脓性或血性分泌物，可触及结节晚期：肿瘤穿出包皮口或皮肤，侵犯阴茎海绵体、尿道海绵体，腹股沟淋巴结肿大活检治疗预防：新生儿期包皮环切治疗：1、保留阴茎：包皮环切术、局部肿瘤切除术2、阴茎部分切除术3、阴茎全切术4、前哨淋巴结活检及髂腹股沟淋巴结清扫阴茎部分切除术适应证：局限于阴茎无转移切除范围：距肿瘤边缘2cm以上预后：5年存活率在90%以上。手术流程龟头包裹、根部阻断血流距肿瘤边缘2cm处切开分离尿道和阴茎海绵体、切断阴茎海绵体距皮缘1cm处切断尿道海绵体结扎阴茎背动静脉间断白膜贯穿缝合松开阴茎根部阻断带逐层缝合，置尿管。手术步骤（1）龟头包裹、根部阻断血流手术步骤（2）距肿瘤边缘2cm处切开手术步骤（3）分离尿道和阴茎海绵体手术步骤（4）切断阴茎海绵体手术步骤（5）距皮缘1cm处切断尿道海绵体手术步骤（6）间断白膜贯穿缝合手术步骤（7）松开阴茎根部阻断带，逐层缝合阴茎全切除术适应证：（1）肿瘤侵犯整个阴茎（2）切除后残留部分阴茎不能站立排尿及进行性生活切除范围：大部阴茎海绵体、部分尿道海绵体，可加用双侧腹股沟淋巴结清扫预后：5年存活率30%阴茎全切除术步骤阴茎根部广泛切开皮肤、皮下，达筋膜分离尿道和阴茎海绵体断尿道、置尿管切断阴茎背韧带，游离阴茎海绵体，结扎切断阴茎背动静脉切断阴茎脚尿道会阴造瘘缝合阴茎全切除术（1）手术切口阴茎全切除术（2）分离尿道和阴茎海绵体阴茎全切除术（3）断尿道、置尿管阴茎全切除术（4）切断阴茎背韧带，游离阴茎海绵体阴茎全切除术（5）结扎切断阴茎背动静脉，切断阴茎脚阴茎全切除术（6）阴囊皮肤覆盖伤口，置引流阴茎全切除术（7）尿道会阴造瘘泌尿、男生殖系肿瘤肾脏肿瘤尿路上皮肿瘤前列腺肿瘤阴茎肿瘤睾丸肿瘤睾丸癌流行病学：少见，占男性肿瘤1%-1.5%；在15~34岁的年轻男性中其发病率列所有肿瘤之首病因：隐睾（20~40X）分类：1、生殖细胞肿瘤（90%-95%）（1）精原：好发于31-40岁（2）非精原：好发于21-30岁2、非生殖细胞肿瘤诊断症状：无痛性睾丸肿大，部分可有疼痛体征：患侧睾丸增大、沉重、质硬影像学：彩超、CT或MRI肿瘤标记物：AFP、HCG、LDH鉴别诊断睾丸癌症状：无痛性睾丸肿大，部分可有疼痛体征：患侧睾丸增大、沉重、质硬血常规：正常影像学：彩超：血流紊乱、丰富，有占位效应肿瘤标记物：AFP、HCG、LDH：常增高抗炎治疗：无效睾丸炎症状：疼痛、发热、睾丸肿大体征：患侧睾丸增大、发红、触痛明显血常规：WBC及NEUT比例升高影像学：彩超：血流规则、丰富，无占位效应肿瘤标记物：AFP、HCG、LDH：常阴性抗炎治疗：有效治疗经腹股沟探查+根治性睾丸切除术辅助治疗：1、精原：放疗首选，可配合化疗2、非精原：腹膜后淋巴结清扫+化疗联络信息范欣荣（泌尿外科）电话：[phone]邮编：[e-mail]