精神分裂症护理.

精神分裂症的临床表现和护理学习目标理解精神分裂症的概念了解病因及发病机制、临床特征，临床常见类型及表现掌握精神分裂症的诊断与治疗掌握精神分裂症的护理程序精神分裂症的概述•精神分裂症概念•精神分裂症是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年。常缓慢起病，具有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动的不协调。一般无意识障碍，智能尚好，有的病人在疾病过程中可出现认知功能损害•自然病程多迁延，呈反复加重或恶化，多数患者最终发展至精神衰退。•仅少部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。精神分裂症病因及发病机制（一）遗传因素（二）神经生化异常（三）大脑结构异常（四）心理及社会环境因素（一）遗传因素精神分裂症是具有一定的遗传倾向的疾病。精神分裂症病因及发病机制•多巴胺假说•重复使用大剂量苯丙胺可出现类似于急性精神分裂症的表现；苯丙胺可使精神分裂症的症状恶化；•继发性皮质下DA系统脱抑制、DA功能亢进——引起阳性症状•原发性前额叶DA功能降低——引起阴性症状•各种抗精神病药都具有多巴胺受体阻断作用。•阻断DA的药物对精神分裂症有治疗作用，典型抗精神病药主要阻断DA•典型抗精神病药对阴性症状不如阳性症状有效•5-HT假说-----精神分裂症病因及发病机制个性特征分裂人格：部分病人病前性格具有以下特征：主动性差、依赖性强、胆小、犹豫、孤僻、敏感、内倾、害羞、思维缺乏逻辑性，好幻想等精神分裂症和分裂样人格可能有共同的遗传素质基础精神分裂症临床特征临床表现复杂多变，在症状学一章中介绍的症状在精神分裂症病人中几乎均可出现，但不同的症状对于分裂症有不同的诊断意义（一）前驱期症状（二）急性期或恶化期症状（三）慢性期症状精神分裂症临床特征•前驱期症状•心境变化:抑郁、焦虑、激越、情绪不稳等•认知改变:奇怪或含糊观念,学习工作退化•感知觉改变（对自身或外界）•行为改变：如退缩,兴趣改变、猜疑、角色功能退化等•生理功能改变：睡眠、食欲、精力、动机等绝大部分病人从出现轻度异常到症状明朗化常可持续数月甚至数年之久伴有严重运动性不安的焦虑又称为激越。患者表情痛苦，手足无措，不停地改变身体姿势，有时言语表达也出现问题，句子丧失完整性，语词重复精神分裂症临床特征•急性期或恶化期症状（一）1．感知觉障碍•幻觉：–幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触均可出现，幻听最常见–幻视较常见，幻嗅、幻味和幻触不常见，一旦出现，首先要考虑是否有器质性因素–有的病人可出现内脏幻觉如大脑烧灼感，血管的冲动感或骨髓切割感等•错觉：为非特征性症状，一旦出现，应排除器质性因素•感知综合障碍：较常见•人格解体：不常见。特点是内容多变，不固定，多种内容同时或交替出现精神分裂症临床特征•急性期或恶化期症状(二）2．思维障碍（核心症状）•思维内容障碍：包括病人的观念、信念、对外部事物的认知等方面。最主要的表现是妄想。•思维形式障碍：包括思维散漫、思维破裂、思维不连贯、词的杂拌、语词新作、模仿语言、重复语言、刻板言语、内向性思维和缄默症等。•思维过程障碍：思维奔逸、思维阻滞（中断）、思维贫乏、抽象概括能力下降、持续语言、思维云集、逻辑倒错性思维、音连意连、病理性象征性思维，病理性赘述等。精神分裂症临床特征•急性期或恶化期症状(三）3.情感障碍•情感迟钝淡漠、情感反应不协调是精神分裂症的重要特征•病人对情绪刺激的反应过度或不适当，或表现情感倒错•抑郁症状在精神分裂症的发生率25%左右•此外病人尚可出现迷惑、惊恐、孤独感，矛盾情绪•有的病人表现出一种幻想性的狂喜，宗教性的极乐状态，或对灵魂出窍和宇宙将要毁灭的焦虑精神分裂症临床特征•急性期或恶化期症状(四）4.意志行为障碍•意志减退甚至缺乏，意志活动增强（偏执型）•意向倒错：吃一些不能吃的东西或伤害自己的身体•违拗、被动服从•木僵、腊样屈曲，紧张性兴奋•激越和冲动控制能力减退，社交敏感性降低•自杀：约50%有自杀企图，约10~15%最终死于自杀•怪异行为：如扮鬼脸、幼稚愚蠢的行为，傻笑、脱衣、脱裤、当众手淫等精神分裂症临床特征•急性期或恶化期症状(五）5.定向、记忆和智能、自知力–时间、空间和人物定向一般正常–意识一般是清晰的–一般没有记忆和明显的智能障碍–部分病人有认知功能减退–多数病人有不同程度的自知力损害精神分裂症临床特征•（三）慢性期症状以阴性症状为主，可残留个别阳性症状，社会功能受损5个症状维度•阳性症状：妄想和幻觉与思维障碍和行为怪异•阴性症状：情感迟钝,语言贫乏,快感缺乏以及不合群.•攻击症状：患者攻击行为与精神症状密切相关,而治疗、护理依从性差,采用强制措施是发生攻击行为的重要诱发因素;•认知缺陷：患者存在多种认知缺陷，表现在注意力、工作记忆、抽象思维、认知灵活性(执行功能)、表情识别等方面。认知损害是导致患者社会功能下降、最终发生精神残疾的重要原因。•情感症状：情感迟钝淡漠，情感反应与思维内容以及外界刺激不配合，是精神分裂症的重要特征5个症状维度•精神分裂症涉及人类精神活动的各个方面，临床表现为多维症状特点，即阳性症状、阴性症状、心境障碍、攻击性行为、认知功能障碍。•阳性症状，如幻觉、妄想、思维障碍、言语紊乱、紧张症等；•阴性症状，如情感淡漠、思维贫乏、意志减退、兴趣缺乏、社会退缩；•心境障碍，如焦虑、抑郁、自杀意念和行为；•攻击性行为，如兴奋、敌对、冲动、激越、不合作；•认知功能损害，如注意、记忆、执行功能减退等。临床常见类型及表现•临床分型•疾病发展到一定阶段，根据病人的主要临床相可分成若干类型。•不同的类型除临床表现不同外，在起病形式，病程经过均有所不同。•不同亚型也许还有病因学的不同。•临床分型对估计预后和治疗反应有一定的指导意义。–单纯型–青春型–紧张型–偏执型–未分化类型临床常见类型及表现1、偏执型分裂症符合分裂症诊断标准，以妄想为主，常伴有幻觉，以听幻觉较多见。案例：某女，26岁，未婚。半年前因母亲病故又加失恋，开始精神萎靡，呆滞，失眠。此后觉得邻居街坊常常“议论”她，同家里人说“为什么我想的事他们都知道?”病怀疑有人在自己房间录音和录像。开始尚能完成一定工作，对人说耳边有说话声音，”我想的什么事，耳边的声音就在说自己想的事情。患者说自己的脑子被“另一个人”控制了，她的哭和笑都受“另一个人”支配，是“他”强加于自己的。患者意识清楚、独自卧床、不合群、情绪不稳，有时自言自语，有时侧耳倾听。临床常见类型及表现2、青春型（瓦解型）分裂症符合分裂症诊断标准，常在青年期起病，以思维、情感、行为障碍或紊乱为主。例如明显的思维松弛、思维破裂、情感倒错、行为怪异。某男，20岁，大学生。患者于发病前10天准备考试，感觉疲劳，出现失眠。随后出现话多，唱歌，彻夜不眠，学狗叫，不停乱语，一会儿说自己是孙悟空，一会儿说自己是红蜘蛛，说话不连贯；无目的往外跑，在大街上捡脏东西吃，家人劝阻则打家人；哭笑无常；情感倒错，哈哈大笑地说“我姐病重了”；行为紊乱，衣服反穿，拒绝治疗，无自知力。临床常见类型及表现•单纯型•少见，约占精神分裂症病人的2%•多为青少年起病，病情进展缓慢，持续•以阴性症状为主，极少有幻觉妄想•自动缓解者少，治疗和预后差单纯型:“某男，27岁，工人。患者病前孤僻少语，一般不与人来往，工作一般。近两年来无明显原因出现失眠，精神不振，诉头痛，工作效率下降并经常出错，为此部门领导多次批评。患者并未改进，漫不经心。随之更加孤僻，不愿出门，不愿见人。开始旷工，家人劝说无用，终日呆在家中，和家人也很少说话，不一起进餐。生活不愿自理，不洗脸，不理发，不换衣服。拒绝就医。强迫入院后，卧于床上，对周围一切事物漠不关心，不参与活动。患者意识清楚，交谈困难,多问少答，或回答简单，表情呆板。未查出幻觉、妄想，无自知力。体格检查、神经检查未有阳性发现。临床常见类型及表现•紧张型•本型患者目前少见。•大多起病于青、中年，起病较急，常为发作性病程•以紧张综合征为主要临床表现。紧张性兴奋和紧张性木僵常交替出现，亦可单独发生，以木僵为多见。•此型预后较好某女，23岁，未婚工人。2个月前逐渐变得动作减少，寡言少语，表情淡漠，偶低声诉说头昏，不吃、不动，有时半夜站在房中发呆。几天后突然出现躁动，以头撞墙，把衣服被单撕破，需三、四人方能控制住。入院时整天睡在床上，不吃、不动，呆望天花板。给予氯氮平400mg/d和电休克治疗，在第四次电休克治疗后，患者好像从梦中醒来，主动换衣，与周围人交谈，生活自理。临床特征抗精神病药物反应认知改变预后生物学基础Ⅰ型(阳性)阳性症状好无良好多巴胺功能亢进Ⅱ型(阴性)阴性症状差有差脑细胞丧失退化阳性症状指精神功能的异常或亢进，包括幻觉、妄想、明显的思维形式障碍、反复的行为紊乱和失控。阴性症状指精神功能的减退或缺失，包括情感平淡、言语贫乏、意志缺乏、无快感体验、注意障碍。Ⅰ型精神分裂症与Ⅱ型精神分裂症（由英国学者Crom提出）精神分裂症常见分型的特点偏执型青春型单纯型紧张型发病率常见有下降趋势较少见有下降趋势发病年龄中年期多在18~25岁青少年青壮年主要表现妄想，多伴有幻听，情感不稳，行为冲动起病急，发展快。情感不稳，思维破裂和行为幼稚起病隐匿，持续发展。情感淡漠、思维贫乏、意志活动缺乏起病急，呈发作性，可自动缓解。紧张性木僵和兴奋性预后较好，少有人格衰退稍差，易复发而导致衰退差，因不易早期发现而发展到精神衰退较好临床常见类型及表现•未分化型：其它型是指儿童精神分裂症和晚发型精神分裂症•未定型是指病人符合诊断标准，但又不符合偏执型、青春型和紧张型的一组病人•精神分裂症后抑郁–最近一年内确诊为精神分裂症–在精神分裂症病情好转而未痊愈时出现抑郁症状，–情绪抑郁持续2周以上，此时仍残留有精神症状病程与预后（一）病程演变形式大致可归为以下几类：–单次发作，完全持久的恢复–多次发作，但发作间歇期完全缓解或基本缓解–首次发作后即残留部分症状，以后可以发作，但残留症状无明显加重–首次发作后即残留部分症状，以后可有发作，但每次发作后症状逐渐加重病程与预后（二）精神分裂症病人的结局大致有以下5种形式：–完全持久的恢复正常–病情多次复发，间歇期正常或基本正常–社会性缓解伴人格缺损，可自我照顾或需督促–维持在慢性状态–衰退至终末期多数随访研究认为，约2/3的病人有较满意的社会功能结局病程和预后（三）大多数研究认为提示结局良好的因素有–女性病人–文化程度高–已婚–初发年龄较大–急性或亚急性起病–病前性格开朗–人际关系好–病前职业功能水平高–以阳性症状为主–症状表现中情感症状成份较多–家庭社会支持多，家庭情感表达适度–治疗及时、系统，维持服药依从性好•诊断标准:目前在临床上常用的诊断分类标准：中国精神疾病分类与诊断标准-第三版（CCMD-3），精神疾病的国际分类法系统（ICD-10），美国分类法系统(DSM-Ⅳ)。•根据中国精神疾病分类与诊断标准-第三版（CCMD-3），精神分裂症诊断标准如下：–症状标准–严重程度标准–病程标准–排除标准精神分裂症诊断与治疗诊断标准症状标准：至少有下列2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型分裂症另规定：1.反复出现的言语性幻听；2.明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏；3.思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维；4.被动、被控制，或被洞悉体验；诊断标准5.原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其它荒谬的妄想；6.思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；7.情感倒错，或明显的情感淡漠；8.紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；9.明显的意志减退或缺乏。严重程度标准：自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。病程标准：精神障碍的病期至少持续1个月，单纯型另有规定。排除标准:排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的分裂症病人，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断。诊断标准现实检验力是指分辨出什么是真实的知相对的是妄想、错觉、幻觉或对事件的指将自己的身体和外部事件都当做真实而常见实感和自我感丧失、似曾相识体验、似梦状态、灵魂出窍体验、感同身受或者’30