糖尿病患者他汀管理-

社区糖尿病患者他汀管理33糖尿病：失控的灾难和迫在眉睫的威胁中国的糖尿病防治现状：令人震惊•2013年09月04日JAMA，2010年全国流调：糖尿病患病率高达11.6%，已达1.139亿。糖尿病前期患病率50.1%，已达4.934亿。62%糖尿病是中国最重要的公共卫生问题之一6.1亿中国糖尿病的患病人数居全球首位，其次是印度、美国、巴西、俄罗斯大血管疾病严重威胁糖尿病患者糖尿病患者约65%死于心血管疾病卒中风险↑2-4倍冠心病死亡风险↑2-4倍BellDSH.DiabetesCare.2003;26:2433-41.CentersforDiseaseControl(CDC).非糖尿病：动脉粥样硬化性大血管病的其他特点•多支血管病变比例更多•远端病变更多——难于血管重建程度更重•无症状缺血和心梗更多事件更多•发病年龄更趋年轻更年轻•支架术后更容易发生再狭窄•ACBG围术期与远期预后更差血管重建术后预后更差因此，糖尿病大血管疾病，预防更重要！糖尿病不仅仅是一种高血糖疾病高血糖高凝状态高血压肥胖糖尿病糖尿病是一组以血糖水平增高为特征的代谢性疾病群糖尿病：多种代谢异常的聚集体糖尿病患者：合并多种心血管危险因素的CVD很高危人群微血管疾病糖尿病大血管疾病与血脂异常关系密切与高血糖关系密切与血脂异常关系密切大血管疾病卒中冠心病糖尿病足糖尿病眼病(视网膜病变&白内障)肾病周围神经病变外周血管病勃起功能障碍神经疾病从指南到临床糖尿病患者他汀治疗严重不足PanCY,etal.CurrMedResOpin2009;25(1)。潘长玉，PACE2009中国糖尿病脂质异常管理现状2001年2006年443625124837251352502717回归社区临床如何提高糖尿病他汀治疗率？提高糖尿病他汀治疗率什么人群？何时启动？2013ACC/AHA指南ACC/AHA降胆固醇治疗指南被美国《时代周刊》(Time)网站评选为2013医疗领域的十大突破之一•新指南强调对于患者进行整体评估，以减少ASCVD事件为目的，明确了4类他汀获益人群，更多关注这些人群的临床获益：①存在临床证据的ASCVD患者②原发性LDL-C≥190mg/dl的患者③无ASCVD临床证据，年龄为40-75岁，且LDL-C为70-189mg/dl的糖尿病患者④无ASCVD临床证据或糖尿病，年龄为40-75岁，LDL-C为70-189mg/dl，且10年ASCVD风险≥7.5%的患者•对于其中需采用高强度他汀治疗的人群，在可耐受范围内接受最高强度他汀治疗所能达到的水平就是治疗的最适目标值。•对于4类他汀获益人群，推荐大部分患者使用高强度他汀治疗，强调他汀治疗目标是降低ASCVD事件，而不是减少动脉粥样硬化。立足临床实践，明确4类他汀获益人群，简化治疗方案新指南中摒弃了传统的血脂异常治疗模式，在新指南中不设定具体的目标值。汇总队列公式，风险评估工具在大部分国家难于实施。•糖尿病–全球公共健康问题。曾经被认为是西方问题，目前正逐渐成为全球问题。•新指南强调这类风险人群需要他汀治疗，尤其是对于年龄40-75岁的糖尿病患者。102013ACC/AHA指南指南推荐•对于年龄40-75岁的糖尿病患者，应启动或继续中等强度他汀治疗。•对于年龄40-75岁，10年ASCVD风险≥7.5%的糖尿病患者，如果无禁忌症，启动高强度他汀治疗是合理的。”ACC/AHA降胆固醇治疗指南被美国《时代周刊》(Time)网站评选为2013十大医疗领域的突破之一DIABETESCARE,2012;35(S1):S11-S632012ADA指南推荐：绝大部分糖尿病患者应使用他汀无论基线LDL-C水平，立即启动他汀RF：心血管危险因素，包括高血压，吸烟，蛋白尿，CVD家族史DM+CVDDM无CVD40岁≥1个RF依据ADA指南：所有“高危401”应立即启动他汀DIABETESCARE,2012;35(S1):S11-S63DM无CVD40岁，≥1个RF无论基线LDL-C水平，立即启动他汀指南：在循证的驱动下不断实现对自身的超越，获得存在的价值指南：用证据说话循证证据的不断积累及补充是推动临床实践逐渐走向理性与客观的基石和桥梁2型糖尿病无MI和CHD40-75岁至少1个其它冠心病危险因素，LDL-C≤4.14mmol/L(160mg/dL),TG≤6.78mmol/L(600mg/dL)立普妥®10mg/天安慰剂304个主要终点事件随机主要终点：首次发生主要终点事件的时间，包括急性冠心病死亡、非致死性心梗（包括无症状型心梗、不稳定性心绞痛）、CABG或其它冠脉血管成形术、心脏骤停复苏、脑卒中ColhounHM,ThomasonMJ,MacknessMI,etal.DiabetMed.2002;19:201-211.立即启动他汀的证据基础CARDS：唯一专门针对糖尿病患者的他汀研究入选患者(n=2,838)CARDS：立普妥®显著降低糖尿病患者的心脑血管事件37%随访时间（年）安慰剂（n=1410）立普妥®10mg/日（n=1428）累积危险(%)051015012344.75ColhounHM,etal.Lancet.2004;364:685-696.37％P=0.0014个月即显现差异，18个月达统计学差异综合思考2013ACC/AHA指南、2012ADA指南、中国血脂指南提高社区糖尿病他汀治疗率什么剂量？建议糖尿病患者使用立普妥®20mg/日-40mg/日糖尿病vs.非糖尿病大血管动脉粥样硬化性病变更严重•病变弥漫，多支血管病变比例更多•远端病变更多——难于血管重建程度更重•支架术后更容易发生再狭窄•ACBG围术期与远期预后更差血管重建术后预后更差更严重的病变，需要更积极的干预！对比各指南：糖尿病患者，启动他汀越来越积极DM+CVDDM无CVD40岁40岁中国2型糖尿病防治指南2010无禁忌症，立即启动LDL-C2.5mmol/L或TC4.5mmol/L时启动存在其他RF时启动ADA2012无论基线LDL-C立即启动≥1个RF时，立即启动LDL-C100mg/dl或多个RF使考虑中国2型糖尿病防治指南2013无论基线LDL-C立即启动≥1个RF时，立即启动LDL-C100mg/dl或多个RF使考虑ACC/AHA2013评估10年ASCVD风险≥7.5%高强度他汀中等强度他汀1。DIABETESCARE,2012;35:(Suppl1):S11-S63.2.EndocrPract.2011;17(Suppl2):1-53.3.EuropeanHeartJournal.2011;32:1769–1818.4.中国2型糖尿病防治指南，北京大学医学出版社2010版2013版2013ACC/AHA指南归纳四类他汀获益人群立普妥®具有丰富的临床终点证据4类他汀获益人群立普妥瑞舒伐他汀临床确诊的ASCVD患者ACS：MIRACL1、PROVE-IT2冠心病：TNT3、GREACE4、ALLIANCE5、IDEAL6卒中：SPARCL7——原发性LDL–C升高≥190mg/dL的患者在此类人群中尚未进行临床终点研究，但是有临床数据和适应症支持阿托伐他汀用于此类人群降低其LDL-C水平8同阿托伐他汀11无临床ASCVD，年龄40-75岁，且LDL–C70-189mg/dL的糖尿病患者CARDS9——无临床ASCVD或糖尿病，年龄40-75岁，LDL–C70-189mg/dL，10年ASCVD风险≥7.5%的患者ASCOT10JUPITER121.SchwartzGG,etal.JAMA.2001;285:1711-17182.CannonCP,etal.NEnglJMed.2004;350:1495–5043.LaRosaJC,etal.NEnglJMed2005;352:1425-14354.AthyrosVG,etal.CURRMEDRESOPIN.2002;18(4):220-2285.KorenMJ,etal.JACC.2004;44:1772–7796.PedersenTR,etal.JAMA.2005;294:2437-24457.AmarencoP,etal.NEnglJMed2006;355:549-5598.立普妥产品说明书.2013年4月12日版9.ColhounHM,etal.Lancet2004;364:685–9610.SeverPS,etal.Lancet2003;361:1149–5811.可定产品说明书.2011年1月5日版12.RidkerPM,etal.NEnglJMed.2008;359:2195-207单纯糖尿病糖尿病合并其他疾病高血压冠心病ACS卒中CARDSN=2838ASCOTN=2,532GREACEN=313TNTN=1501PROVEITN=978SPARCLN=794立普妥10mgvs安慰剂立普妥10mgvs安慰剂立普妥24mgvs常规治疗立普妥80mgvs10mg立普妥80mgvs普伐40mg立普妥80mgvs安慰剂事件23％P=0.036事件58％P0.0001事件25％P=0.026事件25％P=0.03事件51％P0.05使用药物ColhounHMetal.Lancet.2004;364:685-696.SeverPS.etal.DiabetesCare2005;28:1151–1157,VasiliosG,etal.Angiology.2003:54;679-690.ShepherdJ,etal.DiabetesCare2006;29:1220–1226,AhmedS,etal.EuroHeartJournal2006;27:2323–2329.美国糖尿病学会第67届年会事件37％P=0.001患者群广泛：覆盖多种糖尿病人群剂量范围广泛：从低剂量（10mg/日）到高剂量（80mg/日）设计类型广泛：既有安慰剂对照又有阳性药物对照立普妥®在糖尿病患者中积累了广泛且一致的证据立普妥®20-80mg安全性无后顾之忧2012年2月FDA批准长期他汀治疗者无需常规监测功能功能，解除了他汀肝脏安全性的后顾之忧肝脏分别对44项和49项立普妥®相关研究进行分析：立普妥®肌肉安全性良好，肌肉症状无剂量相关性肌肉•对肾功能具有保护作用•很少经肾脏代谢•美国肾脏基金会指南推荐CKD患者使用立普妥®无需调整剂量肾脏1.:670–676.3.NewmanCB,etal,AmJCardiol2006;97:61–67.4.NationalKidneyFoundation.KDOQI.AmJKidneyDis.2007;49:S1-S180.立普妥®10-80mg在亚裔和非亚裔人群拥有一致的安全性回顾性分析，入选63项立普妥随机对照研究，共77,949例患者数据，其中3191例为亚裔患者，评估立普妥在亚裔人群与全部研究人群相比的安全性总体安全性不良事件亚裔人群与全部研究人群相似严重不良事件由于不良事件/严重不良事件退出研究治疗相关的严重不良事件亚裔人群非常罕见不良事件（全因死亡和治疗相关）与剂量的相关性无剂量相关性肝脏安全性ALT/AST3倍正常上限亚裔人群与全部研究人群相似肌肉安全性肌病亚裔人群仅1例横纹肌溶解亚裔人群无CK10倍正常上限亚裔人群8例ChanJetal.PosterGW23-e2689,presentedatthe23rdGreatWallInternationalCongressofCardiology(GW-ICC)&theAsiaPacificHeartCongress(APHC),October11–14,2012;Beijing,China.NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis.2007;49