糖尿病教案

内分泌科备课笔记（南京医科大学）——糖尿病1糖尿病1糖尿病（diabetesmellitusDM）是一组以慢性血糖升高为特征的代谢病群。高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷而引起。碳水化合物、蛋白质、脂肪等代谢紊乱；累积多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织的慢性病变，引起功能缺陷及衰竭。2临床特征：慢性高血糖为共同标志。3发病人群：各年龄阶段均可发生。1型糖尿病以青少年多见，2型糖尿病以中老年多见。据WHO估计，全球目前有超过1.5亿糖尿病患者，到2025年这一数字将增加一倍。我国1979~1980年第一次调查成人患病率为1%，1994~1995年第二次调查为2.5%，另有IGT者2.5%。估计我国现有糖尿病患者约3千万，居世界第2位（第1位为印度，第3位为美国）。4糖尿病分型：]1980年以来，国际上通用WHO提出的分类标准，1997年以美国糖尿病协会（ADA）为代表提出有关修改糖尿病诊断和分型标准的建议。1999年WHO公布了协商性报告，其主要特点是：1)取消胰岛素依赖型糖尿病（IDDM）和非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM）的医学术语；2)保留1、2型糖尿病的名称，用阿拉伯字，而非罗马字；3)保留妊娠糖尿病（GDM）；4)糖耐量减低(IGT)不作为一个亚型，而是糖尿病发展过程中的一个阶段；5)取消营养不良相关性糖尿病。5糖尿病分为：T1DMT2DM其他特殊类型GDM5.11型糖尿病（T1DM）有两种亚型1)免疫介导1型糖尿病这类型包含了以前的IDDM。指胰岛素分泌绝对不足，由免疫介导的B细胞破坏，必须用胰岛素维持生命，否则发生酮症及酮症酸中毒。多数起病急，消瘦，可查到谷氨酸脱羧酶自身抗体（DAD65）、酪氨酸磷酸酶样蛋白抗体（IA-2、IA-2β）、胰岛细胞自身抗体（ICAs）和胰岛素自身抗体（ICA）等，也可合并有其他自身免疫性疾病如Graves病、桥本甲状腺炎和Addison病。血浆C肽水平明显低下。少数起病缓慢，多年不发生酮酸中毒，易被误诊为2型糖尿病。2)特发性1型糖尿病此类患者实质属于1型糖尿病，但始终没有自身免疫的证据，各种胰岛B细胞自身抗体检查始终阴性。内分泌科备课笔记（南京医科大学）——糖尿病25.22型糖尿病（T2DM）占据本病群体的大多数（95%）。胰岛素相对不足，常伴抵抗。病程后期可能需要胰岛素治疗，而非维持生命。各年龄段均可发生，以成年人多见，尤其40岁以后起病。多数起病缓，症状轻，约半数以上无明显症状，多肥胖，血浆C肽可偏低、正常、增高。无酮症倾向。本型常有家族史，遗传倾向明显。5.3其他特殊类型的糖尿病共有8个类型数十种疾病1)B细胞功能遗传性缺陷[1]青年人中的成年发病型糖尿病（MODY）迄今已发现6种亚型，主要临床特征有（1）有三代或以上家族发病史，且符合染色体显性遗传规律；（2）发病年龄小于25岁；（3）无酮症倾向，至少5年内不需要胰岛素治疗。[2]线粒体基因突变糖尿病临床特点为：（1）母系遗传；（2）发病早，B细胞功能逐渐减退，自身抗体阴性；（3）常伴神经性耳聋，或伴其他神经肌肉表现。2)胰岛素作用遗传缺陷3)胰腺外分泌疾病包括胰腺炎、胰腺创伤/切除、肿瘤、囊性纤维化、血色病、纤维该花型胰腺炎等。4)内分泌疾病包括肢端肥大症、柯兴氏综合征、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤等。5)药物或化学品所致糖尿病如烟酸、糖皮质激素、甲状腺素、二氮嗪、β受体激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠等。6)感染包括先天性风疹、巨细胞病毒等。7)不常见的免疫介导糖尿病如僵人综合征、抗胰岛素抗体等，8)其他一些可能与糖尿病相关的遗传综合征。5.4妊娠糖尿病（GDM）指妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常，不论是否需要胰岛素或单用饮食控制，也不论分娩后这一情况是否持续。不包括妊娠之前已发现的糖尿病。应在分娩后六周以上重新予与定性。6病因、发病机制和自然史6.11型糖尿病目前认为其发生发展可分为6个阶段。第1期——遗传易感性；第2期——启动自身免疫反应；第3期——免疫学异常；第4期——进行性胰岛B细胞功能丧失；内分泌科备课笔记（南京医科大学）——糖尿病3第5期——临床糖尿病；第6期在发病后数年，多数患者胰岛B细胞完全破坏，胰岛素水平极低，失去对刺激物的反应，糖尿病的临床表现明显。6.22型糖尿病有更明显的遗传基础，胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷而非胰岛B细胞自免疫破坏。危险因素包括老龄化、现代社会西方生活方式以及肥胖。目前公认其发生、发展可分4个阶段。遗传易感性；胰岛素抵抗和B细胞功能缺陷；IGT、IFG两者均代表了正常葡萄糖稳态和糖尿病高血糖之间的中间代谢状态，表明其调节受损。临床糖尿病。7病理生理糖尿病的代谢紊乱主要由于胰岛素生物活性或其效应绝对或相对不足引起。患病时，葡萄糖在肝、肌肉和脂肪组织的利用减少以及肝糖输出增多时发生高血糖的主要原因。脂肪代谢方面，由于胰岛素不足，脂肪组织摄取葡萄糖及从血浆移出甘油三酯减少，脂肪合成减少。脂蛋白脂酶活性低下，血游离脂肪酸和甘油三酯浓度升高。大量脂肪在肌肉、肝和胰岛B细胞等组织的积聚是2型糖尿病发病的重要因素之一（高脂毒性学说），因而认为脂代谢障碍有可能是糖尿病及其并发症的原发性病理生理变化。此外，在胰岛素极度缺乏时，大量酮体堆积形成酮症或发展为酮症酸中毒。其他方面有蛋白质合成减弱，分解代谢加速，导致氮负平衡。8临床表现1)代谢紊乱症候群血糖升高引起渗透性利尿——多尿，继而多饮。由于外周组织对葡萄糖利用障碍，脂肪分解增加，蛋白质代谢负平衡，患者肌肉萎缩——消瘦，疲乏无力，体重减轻，儿童生长发育受阻。为补充损失的糖分，维持机体活动，患者易饥、多食。故呈“三多一少”表现。2型糖尿病可不明显。患者可有外阴、皮肤瘙痒。高血糖使眼房水、晶体渗透压改变而引起屈光改变致视力模糊。2)并发症和（或）伴发病有相当一部分患者无明显“三多一少”症状，而因各种并发症或伴发病就诊。3)反应性低血糖有的2型糖尿病患者进食后胰岛素分泌高峰延迟，餐后3-5小时血浆胰岛素不适当地升高，其引起的反应性低血糖可成为首发表现。9并发症内分泌科备课笔记（南京医科大学）——糖尿病49.1急性并发症1)糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷2)感染9.2慢性并发症9.2.1大血管病变与非糖尿病患者相比，糖尿病者中动脉粥样硬化的患病率较高，发病年龄轻，病情进展快。糖尿病大血管病变的发病机制及其与糖尿病代谢紊乱之间的关系未完全明了，已知动脉硬化的某些易感因素如肥胖、高血压、脂质及脂蛋白代谢异常在糖尿病人群中的发生率均高于相应的非糖尿病人群。内源性的高胰岛素血症，可促进脂质合成，刺激动脉内平滑肌细胞增生，胰岛素不足则通过减低脂质清除及降低血管壁溶酶体脂肪酶系活性而加速动脉粥样硬化的发生、发展。大中动脉主要侵犯主动脉、冠状动脉、大脑动脉、肾动脉、肢体外周动脉等，引发冠心病、脑血管意外等；肢体动脉硬化表现为下肢疼痛、感觉异常、间歇性跛行，严重供血不足致坏疽、截肢。9.2.2微血管病变指管径在100μm以下的毛细血管及微血管网。微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚，是糖尿病微血管病变的典型改变。机理：山梨醇旁路增强、生长激素过多、血液流变学改变、凝血机制失调、血小板功能异常，红细胞2，3-二磷酸甘油酸（2，3-DPG）、糖化血红蛋白含量增高导致组织缺氧等可能与微血管病变的发生、发展有关。1)糖尿病肾病（DN）毛细血管间肾小球硬化症是主要的糖尿病微血管病变之一，是T1DM的主要死亡原因，在T2DM期严重性次于冠状动脉和脑血管动脉硬化病变，其病理改变有3型：（1）结节性肾小球硬化症，有较高特异性；（2）弥漫性肾小球硬化症，最常见，对肾功能影响最大，特异性低，可见于SLE；（3）渗出性病变，特异性低，可见于慢性肾炎、慢性肾盂肾炎。分期：I期：为初期，肾体积增大，GFR增高30%-40%，无形态学改变，可逆；II期：肾小球毛细血管基低膜增厚，尿微量白蛋白排泄率间歇性增高；III期：早期肾病，尿微量白蛋白排泄率（UAER）持续在20-199μg/min（正常人少于10μg/min），或30-300μg/24h，尿蛋白0.15g-0.5g/24h；IV期：临床肾病，尿蛋白逐渐增多，UAER〉200μg/min，或〉300μg/24h，相当于尿蛋白总量〉0.5g/24h，可伴高血压、水肿，GRF降低；V期：终末期肾病，尿毒症。2)糖尿病性视网膜病变（DR）按眼底改变分六期两类。（1）非增殖型（背景性/单纯性），视网膜病变局限于视网膜，表现：微血管瘤，出血、渗出、黄斑水肿。（2）内分泌科备课笔记（南京医科大学）——糖尿病5增殖型，病理改变穿过视网膜界金融玻璃体腔。表现：新生血管形成，玻璃体出血，继发性视网膜脱离，失明。3)其他：心脏微血管和心肌代谢紊乱可引起心肌广泛灶性坏死等损害，称糖尿病心肌病，可诱发心衰、心律失常、心源性休克和猝死。9.2.3神经病变由微血管病变及山梨醇旁路代谢增高所致。一周五神经常见，对称性，下肢较上肢重。表现：感觉异常、过敏、疼痛。运动神经受累，肌张力减弱，萎缩、瘫痪。在临床症状出现之前，电生理检查已可发现感觉和运动传导速度减慢，颅神经以III、VI为最常见。自发减缓趋向。植物神经：影响胃肠、心血管、泌尿、性器官功能。表现有瞳孔改变和排汗异常，胃排空延迟、腹泻、便秘，直立性低血压、心动过速，残尿量增加、尿失禁、尿潴留、逆向射精、阳痿等。9.2.4眼病：除DR外，白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等。9.2.5糖尿病足WHO将糖尿病足定义位于下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。是截肢、致残主要原因。10实验室检查1)尿糖测定尿糖阳性时诊断糖尿病的重要线索，但要注意肾阈值增高或降低的情况。每日4次测定及24小时定量检查可作为判断疗效指标，供调整降糖药物剂量的参考。2)血葡萄糖测定血糖升高时明确诊断糖尿病的主要依据。多用葡萄糖氧化法，取静脉血或毛细血管血，可用全血、血浆血或血清，如血细胞比容正常，血浆、血清血糖比全血血糖高15%。作诊断时主张用静脉血浆测定，正常值为3.9-6.0mmol/L。血糖测定是判断糖尿病病情和控制情况的主要指标，便携式血糖仪计采毛细血管全血测定。3)葡萄糖耐量试验当血糖高于正常范围而又未达到诊断糖尿病标准者，须进行OGTT试验。应在清晨进行。WHO推荐常人口服75g无水葡萄糖或82.5g含一分子水的葡萄糖，溶于250-300ml水中，5分钟内饮完，2小时后再测静脉血浆血糖。儿童按每公斤体重1.75g计算，总量不超过75g。4)糖化血红蛋白A1和糖化血浆白蛋白测定（GHbA1、FA）GHbA1为血红蛋白中2条β链的N端之缬氨酸与葡萄糖非酶化结合而成，与葡萄糖浓度呈正相关且不可逆，GHbA1有a、b、c三种，以GHbA1c为主要，GHbA1正常人约为8-10%，GHbA1c约为3%-6%。由于红细胞在血循环中的寿命约为120天，因此GHbA1c测定可反映取血前8-12周血糖的总水平，以补空腹血糖只反映瞬时血糖值之不足，成为糖尿病病情控制情况的监测指标之一。同理人血浆蛋白也可与葡萄糖发生非酶化的糖基化反应而形成果内分泌科备课笔记（南京医科大学）——糖尿病6糖胺（FA）正常值为1.7-2.8mmol/L。可反映近2-3周内血糖总水平。但一般认为二者不能作为诊断糖尿病的依据。5)血浆胰岛素和C-肽测定对评价胰岛B细胞功能有重要意义。由于胰岛素水平受多种因素影响，C-肽更能准确反映B细胞功能，其是和胰岛素以等分子数从胰岛细胞生成及释放，正常人基础血浆C肽水平约为400pmol/L。刺激试验：正常人口服葡萄糖（或标准馒头餐）后，削减胰岛素水平30-60分钟上升至高峰，可谓基础值的5-10倍，3-4小时恢复到基础水平。C-肽则升高5-6倍。该项水平测定有助于了解B细胞功能（包括储备功能）和指导治疗，但不作为诊断糖尿病的依据。6)其他可有血脂方面的异常。另免疫学检查在1型糖尿病中可有相应抗体。11