糖尿病足的护理.

糖尿病足的预防及护理---千里之行，始于足下健康的双脚•脚是人身体上必不可少的重要组成部分，人的日常行动时刻都离不开一双健康的脚。•保持健康的双脚所需具备的条件：•良好的血液循环；•良好的感觉；•良好的功能和形态糖尿病足•糖尿病足是指糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和（或）深部组织的破坏。★糖尿病足是十分严重的和治疗费用非常高的慢性并发症之一，严重者可以导致截肢。★糖尿病患者下肢截肢的相对危险性约为非糖尿病患者的40倍★糖尿病足溃疡与坏疽是糖尿病患者致残致死的重要原因，是许多国家非外伤截肢的首位原因。中国2型糖尿病防治指南（2007）中国糖尿病防治指南（2004）糖尿病足多严重？溃疡和感染坏死和截肢糖尿病足的流行病学★最常见后果是慢性足溃疡，损伤一般均穿透皮肤全层，乃至深及骨骼和关节，足溃疡持续时间长、不愈合。★发达国家：5%糖尿病病人有足的问题。德国文献报道，30万患者足病归因于糖尿病，诊断4年内50%面临截肢。在英国，2型糖尿病相关小截肢率增加了2倍，2型糖尿病相关大截肢率增加了43%。全球每30秒即有一个糖尿病患者失去一条腿，85%的糖尿病相关截肢继发生于足溃疡。糖尿病足的流行病学★在我国糖尿病足患病率占糖尿病患者的14％，老年人是糖尿病足的危险人群，糖尿病足多发生于糖尿病起病后10年。★糖尿病足致残率高，需行截肢手术者约占5%-10%，占所有非创伤性截肢的50%以上。怎么会出现如此严重的足病？•糖尿病引起的下肢血管病变•糖尿病引起的周围神经病变•足部畸形继发的各种损伤•感染糖尿病足的常见诱因•搔抓皮肤溃破•水泡破裂•烫伤、冻伤•碰撞伤•修脚损伤、新鞋磨破伤等•医源性的损伤糖尿病下肢血运障碍★长期糖尿病可以影响下肢和足部的血流供应。通常早期的表现有：•小腿抽筋•足部苍白•足趾冰凉、皮肤温度低•严重者可因疼痛而出现间歇性跛行★下肢供血不足还将导致足部抵御感染和伤口自愈能力的下降。糖尿病周围神经病变•糖尿病还会伤害腿部和足的神经。•神经病变可以使脚出现一些异常的感觉，如疼痛、麻木、灼热、针刺等。糖尿病无痛性神经病变当神经受到损害时，不能正确的传导信号。此时，发生严重足病的风险就会大大提高。糖尿病足患者的脚可能对下列情况毫无感觉：•割伤烧伤；•碰伤；•磨破；•水疱。已刺入足内多日的异物糖尿病引起的足部畸形长期的糖尿病可以引起一些足部形态和功能的改变：–拇外翻，拇囊炎–棰状足趾、爪形趾–鸡眼、胼胝和老茧–足跟痛，平足行走痛–足部异常受压、摩擦和溃疡这些常见的足病，不仅可以影响双脚的正常功能，而且非常容易引发损伤和感染，尤其是在保护不当和穿不合适的鞋时。足部感染霉菌感染（灰指甲）神经病变引起的溃疡糖尿病足有哪些症状？皮肤表现：皮肤搔痒、干而无汗、肢端发凉。浮肿或干燥、颜色变暗、有色素斑、毳毛脱落。肢端皮肤干裂或水泡、血泡，糜烂、溃疡或坏疽、坏死。感觉异常：肢端刺痛、灼痛、麻木。感觉迟钝或丧失。脚踩棉絮感、鸭步行走、间歇跛行、下蹲起立困难。其他：可形成弓形足，槌状趾，鸡爪趾等。足背动脉搏动减弱或消失。糖尿病足的特有表现间歇性跛行：下肢缺血使肌肉血供不足，行走一段距离后下肢乏力、劳累及麻木，重者小腿肌肉疼痛，停止行走，休息后可使症状缓解，这是缺血的早期表现；糖尿病足的特有表现休息痛，夜间痛：下肢缺血加重时引起休息痛，因睡眠时心脏输出血量减少，下肢灌注血量也最少，疼痛常在夜间加重，故称休息痛、夜间痛；糖尿病足的特有表现动脉搏动改变：足背及胫后动脉搏动减弱，严重者搏动消失；糖尿病足的特有表现感觉异常：感觉手足麻木、刺痛、烧灼痛或感觉丧失，感觉丧失一般是神经病变所致，但突然动脉血管堵塞也可以使下肢失去感觉；糖尿病足的特有表现皮肤表现：皮肤营养不良、干燥、无汗、变脆而无弹性，皮温下降，毛发脱落，由于皮肤及皮下组织缺乏营养，使皮肤变薄、苍白，而且皮下组织明显消耗，这说明动脉血供差已持续较长时间；糖尿病足的分类及分级•国内：按照病变性质分类--分为湿性坏疽、干性坏疽和混合坏疽三种临床类型，在此基础上，再将每一类型根据病变程度分为轻、中、重三度。糖尿病足的分类及分级•国外：Wagner分级法；Texas分级方法;Edmonds和Foster简单分级系统；国际工作组的糖尿病组足风险分类系统；等糖尿病足病变的分级*Wagner分级法（根据病情严重程度分级）：分级临床表现0级有发生溃疡的危险因素的足，目前无溃疡1级表面溃疡，临床上无感染2级较深的溃疡，常合并软组织炎(Cellulitis)，无脓肿或骨的感染3级深度感染，伴有骨组织病变或脓肿4级局限性坏疽（趾、足跟或前足背）5级全足坏疽*中国糖尿病防治指南Wagner分级法0级指的是有发生溃疡高度危险因素的足Wagner分级法•1级足皮肤表面溃疡，临床上无感染。突出表现为神经性溃疡。这种溃疡好发生于足突出部位即压力承受点，如足跟部、足或趾底部，溃疡被胼胝包围。表面溃疡，临床上无感染。Wagner分级法•2级较深的、穿透性溃疡，常合并软组织感染，但无骨髓炎或深部脓肿，溃疡部位可存在一些特殊的细菌，如厌氧菌、产气菌。较深的溃疡，常合并软组织炎（CELLULITIS），无脓肿或骨的感染。Wagner分级法•3级深部溃疡，常影响到骨组织，并有深部脓肿或骨髓炎。Wagner分级法•4级特征为缺血性溃疡，局部的或足特殊部位的坏疽。通常合并神经病变。没有严重疼痛的坏疽即提示有神经病变。坏死组织的表面可有感染。Wagner分级法•5级坏疽影响到整个足。大动脉阻塞起了主要的病因学作用，神经病变和感染也影响。全部坏疽。难治性糖尿病足的临床特征难愈性高龄病情延误病程长血管病变神经病变身体一般情况差合并多种疾病严重感染创面大组织缺损多糖尿病足的治疗—多学科协作血管外科、介入治疗科内分泌科、心内科、感染科、肾内科、神经内科骨科、整形外科创面修复多学科的合作－－预防糖尿病足病变糖尿病教育护士教授糖尿病自我管理技能足病医生定期进行足部检查，及时处理足部问题糖尿病专科医生加强治疗，控制糖尿病了解糖尿病足的危险因素。控制或消除这些危险因素。如何来应付一些特殊的情况。如何来保护自己的足部。什么情况下应及时看医生。糖尿病足溃疡的标准治疗1、患肢血供及溃疡面积的评估；2、理想的血糖、血压、血脂及血液流变学的处理；3、缺血患肢应该解决血供情况；4、清除过度角化、感染和失活的组织；5、对深部感染、窦道、蜂窝组织炎进行系统的抗感染治疗；6、减压；7、保持伤口的湿润环境；8、经过上述治疗2周后没有新生上皮形成的溃疡应使用新型辅料、生长因子和/或细胞因子治疗。积极有效抗感染积极搜寻感染病原菌浅表感染多为葡萄球菌和/或链球菌所致骨髓炎、深部脓肿呈多种需氧的G+球菌、G-杆菌（如大肠杆菌、克雷伯菌等）、厌氧菌并存所致抗菌药物需长期使用，一般用到溃疡愈合为止根据病原菌药敏选择敏感药物临床现象对感染的判断更重要，如果溃疡分泌物培养阴性，不要贸然停用抗菌药物伤口局部不宜使用抗菌素，易导致耐药菌产生积极伤口处理尽量清除创口坏死组织或死骨改变观念（纱布填塞），选择适当的辅料用生理盐水处理创口没有证据说明药物外敷促进创口愈合对于血液供应差的创口需要逐步清创（一）清创的范围脂肪组织的清创应该达到可见柔软、黄色、正常样的脂肪组织在创面中暴露的正常神经应该受到保护，保持一定的湿度，直到其上面覆以组织如果筋膜已坏死和液化，则其外形颜色黯淡、松软，并呈现线状。所有坏死的筋膜均应该被清除，直至见到正常坚韧筋膜的出血（二）清创新技术—超声清创刀相对传统的机械清创术，损伤小10-20倍可作用于伤口下1-2mm，一定程度上杀灭伤口内的细菌100%功率超过1分钟时可以杀灭90%的细菌（三）清创新技术—局部负压吸引治疗深窦道和深部感染祛除较多的渗液减轻局部水肿增加局部血流协助抑制细菌繁殖促进肉芽组织形成提供有利于伤口愈合的湿性环境（四）创口感染控制后肉芽生长不佳血小板凝胶无水蜂蜜糖尿病足内科治疗前沿自体造血干细胞移植脐血造血干细胞移植糖尿病足的筛查项目•眼底检查•血压•如怀疑外周血管病变，可检查踝臂指数•尿蛋白检查•神经系统检查•足部检查•包括外观形态检查、足部变形和溃疡的评估、外周血管功能检查（足背和胫后动脉搏动）、振动觉和保护性感觉检查早期发现糖尿病神经病变•早期发现各种症状表现•疼痛、麻木、灼热、针刺；或正常感觉的消失。•相关的临床检查•尼龙丝感觉检查•震动感觉检查糖尿病足病变的有关检查*临床检查客观实验形态和畸形足趾的畸形，Charcot畸形跖骨头的突起胼胝足部X线摄片足的压力检查感觉功能音叉振动觉温度觉触觉检查Biothesiometer温度阈值测试尼龙丝触觉检查运动功能肌萎缩、肌无力踝反射电生理检查自主功能出汗减少、胼胝足温暖、足背静脉膨胀定量发汗实验皮温图，皮肤表面温度测定血管状态足背动脉博动缺失、皮肤苍白、足凉、水肿非创伤性多普勒检查经皮氧分压(TcPO2)*中国糖尿病防治指南糖尿病足的检查•1.神经系统检查•了解患者是否仍存在保护性的感觉•较为简便的方法是采用10g尼龙丝，一头接触于患者的大足趾、足跟和前足趾此时能感到足底尼龙丝，则为正常，否则为不正常。糖尿病足的检查•2.皮肤温度检查•定性测定：如放杯温热水，将音叉或一根细不锈钢小棍置于水中，取出后置于患者皮肤部位的皮肤让其感觉，同时与测试者的感觉作比较•定量测定：利用皮肤温度测定仪糖尿病足的检查•3.压力测定•工作原理：让受试者站在有多点压力敏感器的平板上，或在平板上行走，通过扫描成像，传送给计算机，计算机屏幕上显示出颜色不同的脚印，如红色部分为主要受力区域，蓝色部分为非受力区域，以此了解患者有否足部压力异常。糖尿病足的检查•4.周围血管检查•足背动脉搏动，通过触诊，扪及足背动脉和（或）胫后动脉搏动来了解足部大血管病变，这是简便的、传统的、也是有临床价值的检查方法。•测定足趾的血压（多普勒超声、跨皮氧分压）下肢血管彩超,早期发现患者血管的病变，及时了解患者的下肢各条动脉血管是否畅通，是否存在动脉粥样硬化斑块等病变.糖尿病足的检查•5.血管造影•经静脉注入对比剂后再进行扫描，常用碘造影剂。•血管造影可以用于了解下肢血管闭塞程度、部位，既可为决定截肢平面提供依据，又可为血管旁路手术做准备。糖尿病足的检查•6.糖尿病足溃疡合并感染的检查•用探针探查疑有感染的溃疡。如发现窦道，探及骨组织，要考虑骨髓炎。•可利用探针取溃疡底部的标本作细菌培养。针吸取样也具有特异性，但是缺乏敏感性。皮肤表面溃疡培养出的细菌常常是污染的细菌，缺乏特异性。糖尿病足的检查•7.电生理检查•应用神经传导速度肌电图检查，可早期发现糖尿病周围神经病变。糖尿病周围神经病变是糖尿病足的一个重要发病因素。糖尿病病足的治疗•糖尿病足治疗的关键：•控制血糖•有力的抗菌治疗•正确的局部处理•已有严重神经病变的糖尿病患者和伤口严重感染时应积极应用胰岛素。2004中国糖尿病防治指南马立河：糖尿病足治疗进展《中外健康文摘》2005年08期糖尿病足-基础病变的治疗•监测血糖•尽量将血糖控制在正常范围内•控制血压糖尿病足-神经性足溃疡的治疗•处理的关键：通过特殊的改变压力的矫形鞋子或足的矫形器来达到改变患者足部的局部压力•根据溃疡的深度、面积大小、渗出多少以及是否合并感染来决定溃疡的换药次数和局部用药•采用一些生物制剂或生长因子类物质治疗难以治愈的足溃疡，适当的治疗可以使90%的神经性溃疡愈合•足部溃疡愈合后，患者仍处于再发生溃疡的危险中，应加强糖尿病教育和血糖监测糖尿病足-缺血性病变的处理•对于血管阻塞不是非常严重或没有手术指征者，可以采用内科保守治疗，静脉滴注扩血管和改善血液循环的药物•如果患者有严重的周围血管病变，应尽可能行血管重建手术，如血管置换、血管成形或血管旁路术•坏疽患者在休息时有疼痛及广泛的病变不能手术改善者，才考虑截肢糖尿病足-感染的治疗•监测血糖，尽可能使血糖达到或接近正常范围；•表浅的感染，可采用口服广谱抗生素，不应单独使用头孢霉素或