糖尿病防治新指南解读-修改版汪1

1解读Interpretation汪大望温州医学院附属第一医院《指南》发展和修改历程2007年版•对糖尿病及其并发症的三级预防提出明确目标和措施•重视管理，血糖控制目标更为严格•强调早期达标的重要性2010年版•依据循证医学进展和中国人群资料•修改血糖控制目标•强调综合治疗和心血管病变的防治•制定新的诊治流程图•反映治疗新进展2003年初次编写•以“九五纲要”为依据•坚持预防为主的方针•重点关注糖尿病高危人群的筛查，及早发现和监护21.中国糖尿病的患病率–20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7%–中国成人糖尿病总数达9240万2.中国糖尿病的诊断标准–采用WHO1999标准–暂不推荐HbA1c诊断糖尿病3.糖尿病的控制标准–HbA1c控制标准定为7%4.心血管危险因素的管理和综合治疗–强调生活方式干预、降血糖、降血压、调脂和抗血小板等综合治疗–提出筛查和临床治疗决策的路线图2010年版指南要点35.特殊人群的血糖控制–提出危重患者、妊娠和青少年的血糖控制标准6.优先选择有充分循证依据的药物，制定新的治疗流程图7.胰岛素起始治疗可根据患者特点选择基础胰岛素或预混胰岛素8.确认手术治疗糖尿病的有效性，规范手术适应证和管理9.抗血小板治疗用于心血管疾病的一级和二级预防策略10.制定下肢血管病变筛查路径、诊断标准和治疗方法2010年版指南要点4中国2型糖尿病及其并发症的流行病学注：*诊断标准为空腹血浆血糖≥130mg/dl或（和）餐后2h≥200mg/dl或（和）OGTT曲线上3点超过诊断标准（0′125，30′190，60′180，120′140，180′125；其中30min或60min为1点；血糖测定为邻甲苯胺法，葡萄糖为100g）。#糖尿病前期，包括IFG、IGT、IFG/IGT调查年份（诊断标准）调查人数年龄范围（岁）DM患病率（%）IGT患病率（%）筛选方法1980*（兰州标准）30万全人群0.67—尿糖+馒头餐2hPG筛选高危人群1986（WHO1985）10万25-641.040.68馒头餐2hPG筛选高危人群1994（WHO1985）21万25-642.282.12馒头餐2hPG筛选高危人群2002（WHO1999）10万≥18城市4.5农村1.8IFG2.71.6FBG筛选高危人群2007—2008（WHO1999）4.6万≥209.715.5#OGTT一步法一、2型糖尿病的流行病学6•这几次的调查方法和诊断标准不一致–如用FBG≥7.0mmol/L，前3次调查的患病率被低估–2007-2008年调查采用自然人群OGTT，结果更为准确•缺乏有代表性的1型糖尿病患病率和发病率的研究7二、妊娠糖尿病的流行病学调查年份（诊断标准）调查人数调查人群调查地区GDM患病率（%）1998-1999（WHO诊断标准）9,471妊娠妇女天津城区2.312008（ADA诊断标准）16,286妊娠妇女中国18个城市4.3只代表城市的情况DiabCare，2002，25：847DiabetMed，2009，26：10998三、糖尿病并发症的流行病学中国医学科学院学报,2002,24:447-451.9我国糖尿病流行特点1以2型糖尿病为主10我国糖尿病流行特点2经济发达程度与糖尿病患病率有关我国糖尿病流行特点3未诊断的糖尿病比例高于发达国家12我国糖尿病流行特点4男性、低教育水平是糖尿病的易患因素•在2007—2008年的调查中，在调整其他危险因素后–男性患病风险比女性增加26%–而文化程度大学以下的人群糖尿病发病风险增加57%13我国糖尿病流行特点5中国人肥胖不如外国人明显14我国糖尿病流行特点5餐后高血糖比例高•新诊断糖尿病患者中单纯餐后血糖升高者占近50%15•国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料•近年来20岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加我国糖尿病流行特点6儿童糖尿病流行病学资料匮乏16四、我国糖尿病流行的可能原因1.城市化172.老龄化：年龄每增加10岁，患病率增加68%183．生活方式改变•城市化：–体力活动明显减少，但热量的摄入并没有减少–脂肪摄入所占比例明显增加•农村的劳动强度大幅减少•生活节奏的加快使得人们长期处于应激环境194．肥胖和超重的比例增加2007—2008年调查WHO诊断标准205．筛查方法•糖尿病前期的人群中70%是孤立的IGT，需进行OGTT试验筛查216．中国人的易感性•亚裔是糖尿病发病的高危人群•与白人相比较，在调整性别、年龄和BMI后，亚裔糖尿病的风险比为1.6227．糖尿病患者生存期增加23糖尿病的诊断与分型一.糖尿病的诊断•依据静脉血浆血糖而非毛细血管血的血糖•诊断切点依据血糖值与糖尿病发生风险的关系确定•我国采用WHO（1999）标准•理想的调查是同时检查空腹血糖和OGTT后2hPG•无明确高血糖史的人应激情况下的高血糖值不能作为诊断依据，需应激消除后复查25口服葡萄糖耐量试验(OGTT)方法1.受试者空腹（8~10h）后口服溶于300ml水内的无水葡萄糖粉75g（如用1分子水葡萄糖则为82.5g，儿童1.75g/Kg体重，总量不超过75g），5min之内服完2.从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2h分别在前臂采血3.试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床4.血标本应尽早送检5.试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150g6.试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等3~7天26二.HbA1c诊断糖尿病？•ADA、WHO：HbA1C≥6.5%作为诊断切点•我国：–HbA1C诊断糖尿病切点的资料相对不足–HbA1C测定的标准化程度不够•HbA1c诊断糖尿病？目前不推荐在我国将HbA1c作为诊断标准27•不能依据血糖水平或酮症区分1型还是2型糖尿病•血清C肽和谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体及其他与1型糖尿病相关的自身免疫标记物的检测有助于鉴别诊断，但是不能作为建立诊断的唯一依据•如果对诊断有任何不确定时，可先做一个临时性分类，用于指导治疗。然后依据对治疗的初始反应再重新评估28儿童和青少年2型糖尿病•2型糖尿病近来在儿童和青少年、尤其在高发族群中的发病率迅速增加•国内目前尚无儿童和青少年2型糖尿病的全国性流行病学统计资料292型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径1.综合控制目标2.高血糖的治疗路径综合治疗策略降糖饮食控制合理运动血糖监测糖尿病自我管理教育应用降糖药物降压调脂抗凝控制体重改善生活方式治疗未能达标不应视为治疗失败，控制指标的任何改善对患者都将有益，将会降低相关危险因素引发并发症的风险！2型糖尿病高血糖治疗路径HbA1c：糖化血红蛋白；DPP-4：二肽基肽酶-4；GLP-1：胰高血糖素-1一.口服降糖药物促胰岛素分泌剂磺脲类格列奈类DPP-4抑制剂非促胰岛素分泌剂双胍类TZDsα-糖苷酶抑制剂•未使用过罗格列酮及其复方制剂的糖尿病患者–只能在无法使用其他降糖药或使用其他降糖药无法达到血糖控制目标的情况下，才可考虑使用罗格列酮及其复方制剂•已经使用罗格列酮及其复方制剂者–应评估其心血管疾病风险，在权衡用药利弊后决定是否继续用药胰岛素治疗1.概述2.胰岛素起始治疗3.胰岛素强化治疗4.特殊情况下胰岛素的应用5.胰岛素注射装置和技术•胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段•胰岛素治疗患者需加强教育：1.坚持生活方式干预2.自我血糖监测3.低血糖危险因素、症状和自救措施•理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式一.概述二.胰岛素起始治疗•发病初始就需要胰岛素治疗•需终生胰岛素替代治疗1型糖尿病患者•生活方式和口服降糖药联合治疗HbA1c仍大于7.0%者2型糖尿病患者•应将胰岛素作为一线治疗药物新发病且与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者•应尽早使用胰岛素治疗无明显诱因体重显著下降者•可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗根据患者具体情况基础胰岛素：包括中效或长效胰岛素仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。起始剂量为0.2U/(kg·d)根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3~5天调整1次，根据血糖的水平每次调整1~4U直至空腹血糖达标如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案预混胰岛素：包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物根据患者的血糖水平，可选择每日1~2次的注射方案。当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素每日2~3次注射四.特殊情况下胰岛素的应用初诊2型糖尿病患者伴明显高血糖–可短期使用胰岛素治疗–高血糖控制改为口服药治疗或单纯的医学营养治疗和运动治疗2型糖尿病的手术治疗非手术疗法血糖控制不理想•肥胖是2型糖尿病的常见合并症•部分肥胖伴2型糖尿病的非手术减重疗法对长期减重及维持血糖良好控制的效果并不理想手术疗法可有效控制血糖•手术治疗可明显改善肥胖伴2型糖尿病患者的血糖控制•非糖尿病肥胖症患者在接受手术治疗后发生糖尿病的风险也显著下降手术疗法的指南推广•2009年ADA在2型糖尿病治疗指南中正式将减肥手术列为治疗肥胖伴2型糖尿病的措施之一•2011年，IDF正式承认代谢手术可作为治疗伴有肥胖的2型糖尿病的方法•2011年，CDS和中华医学会外科学分会也就代谢手术治疗2型糖尿病达成共识腹腔镜下可调节胃束带术（laparoscopicadjustablegastricbanding，LAGB）术后2年2型糖尿病缓解率60%胃旁路术（Roux-en-Ygastricbypass，RYGB）随访5年，2型糖尿病缓解率83%一.手术方式与疗效二.手术治疗的缓解标准术后仅用生活方式治疗可使•HbA1c≤6.5%•空腹血糖≤7.0mmol/L•2h血糖≤10mmol/L三、手术适应证•可考虑行减重/胃肠代谢手术BMI≥35kg/m2有或无合并症的T2DM亚裔人群•生活方式和药物治疗难以控制血糖或合并症时BMI30～35kg/m2且有T2DM的亚裔人群•如果其合并T2DM，并有向心性肥胖•且至少额外的符合2条代谢综合征标准BMI28.0～29.9kg/m2的亚裔人群•且年龄≥15岁、骨骼发育成熟•按Tanner发育分级处于4或5级的青少年BMI≥40kg/m2或≥35kg/m2伴有严重合并症•在患者知情同意情况下进行手术•只作为伦理委员会事先批准的试验研究的一部分，而不应广泛推广BMI25.0～27.9kg/m2T2DM患者年龄60岁或身体一般状况较好，手术风险较低的T2DM患者四.代谢手术治疗糖尿病的禁忌症1.滥用药物、酒精成瘾、患有难以控制的精神疾病的患者以及对代谢手术的风险、益处、预期后果缺乏理解能力的患者2.明确诊断为1型糖尿病的患者3.胰岛β细胞功能已基本丧失的2型糖尿病患者4.外科手术禁忌证者5.BMI28kg/m2且药物治疗或使用胰岛素能够满意控制血糖的糖尿病患者6.妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病暂不在外科手术治疗的范围之内五、代谢手术的风险•GBP术后30天后死亡率为0.3%-0.5%，90天死亡率为0.35%•LAGB为0.1%死亡率•出血•吻合口瘘•消化道梗阻•溃疡等术后并发症•营养缺乏•胆石症•内疝形成等远期并发症•卫生行政主管部门设立该类手术的资格准入制度以保证手术的有效性和安全性建议•由具有内分泌专业知识的内科医生进行筛选和术前评估术前筛选及评估•建议手术在二级及二级以上的综合性医疗单位开展•术者应是中级及中级以上职称•术者应是长期在普外科执业的胃肠外科医师•术者应了解各种术式的治疗原理和操作准则，经系统指导、培训后方可施行手术代谢手术治疗•需要减重手术医生和内科医生及营养师团队对患者进行终身随访•进行有效的饮食指导术后随访六、代谢手术的管理2型糖尿病心脑血管疾病防治---血压控制、血脂控制、抗血小板治疗Part51.筛查2.危险因素的控制中国医学科学院学报,2002,24:447-451.51一、筛查糖尿病确诊时及以后至少每年评估心血管病变的