第6章冠状动脉粥样硬化性心脏病.

第二篇循环系统疾病第六章冠状动脉粥样硬化性心脏病（CoronaryAtheroscleroticHeartDisease,CHD）1.掌握心绞痛型和心肌梗死型冠心病的临床表现、诊断和鉴别诊断及其防治措施2.熟悉动脉粥样硬化和冠心病的危险因素、发生机制3.了解隐匿型、心律失常和/或心力衰竭型以及猝死型冠心病的概念及其处理原则讲授目的和要求第一节动脉粥样硬化1.定义：动脉粥样硬化→动脉管壁增厚变硬、失去弹性和血管腔缩小2、特点：受累动脉的病变从内膜开始，先后多种病变合并存在3、动脉内膜积聚的脂质外观呈黄色粥样动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）病因多因素共同作用：遗传为基础危险因素（riskfactor）：年龄、性别、血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟次要危险因素：肥胖、活动少、高热量和高脂饮食、CHD家族史、性格急躁；同型半胱胺酸、胰岛素抵抗、纤维蛋白原、病毒和衣原体感染发病机制脂肪浸润学说：LDL和VLDL特别是氧化修饰的LDL，经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙→中膜，平滑肌细胞增殖、吞噬脂质→泡沫细胞，脂蛋白又降解而释出各种脂质，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块血小板聚集和血栓形成学说：粥样斑块实际上是机化了的血栓，并非真正的粥样斑块内皮损伤反应学说：各种危险因素损伤内膜→炎症反应→动脉粥样硬化斑块形成病理体循环系统动脉大型肌弹力型动脉:主动脉中型肌弹力型动脉冠状动脉、脑动脉肢体各动脉、肾动脉、肠系膜动脉下肢多于上肢脂质点和条纹粥样和纤维粥样斑块复合病变稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞(修复型)中层平滑肌细胞(收缩型)外膜斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔→外膜lipidcore脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜外膜lipidcore脂核早期斑块破裂的位置溶解中的血栓新平滑肌细胞的募集斑块趋向稳定外膜泡沫细胞脂质条纹中间阶段损伤动脉粥样硬化纤维斑块复合病变破裂从十几岁开始从30岁开始从40岁开始动脉粥样硬化的进程主要为脂肪积聚平滑肌细胞和胶原增生栓塞出血内皮功能不全动脉粥样硬化血栓形成:具共同病理基础的进展性过程正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/裂隙和血栓形成心肌梗死缺血性中风/TIA严重的下肢缺血临床无症状心血管死亡年龄增长稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛}ACS*ACS,急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血发作缺血性肾病缺血性肠病受累动脉弹性减弱，脆性增加，管腔逐渐狭窄甚至完全闭塞，也可扩张成动脉瘤主动脉：弹性降低，脉压增宽；动脉瘤内脏或四肢动脉：狭窄或闭塞，相应器官和组织缺血、纤维化、坏死病理进展缓慢，较早期病变可消退分期和分类4期无症状期或亚临床期缺血期坏死期纤维化期临床表现主动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化最常见脑动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化肠系膜动脉粥样硬化四肢动脉粥样硬化一般表现：脑力和体力减退主动脉粥样硬化主动脉瘤、主动脉夹层肾动脉开口以下的腹主动脉（最多见）主动脉弓、降主动脉冠状动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化眩晕、头痛，脑血管意外、血管性痴呆肾动脉粥样硬化顽固性高血压、肾动脉血栓、肾衰肠系膜动脉粥样硬化消化不良、腹痛、腹胀、便血、休克四肢动脉粥样硬化下肢发凉、麻木、疼痛、间歇性跛行实验室检查血脂X线：动脉造影（最直接）超声：血管内超声其他心电图、超声心动图、脑电图、CT、MRI诊断及鉴别诊断症状、体征、辅助检查鉴别诊断预后随病变部位、程度、受累器官等不同累及心脑肾等重要脏器预后不良预防预防为主一级预防预防动脉粥样硬化的发生二级预防已发生，积极控制和治疗，防治病变并争取逆转三级预防已发生并发症，积极治疗，防治其恶化，延长生命中西医结合治疗一般防治健康宣教合理膳食适当活动工作和生活劳逸结合不吸烟喝酒积极治疗相关疾病药物治疗调整血脂药物辛伐他汀、非诺贝特、烟酸、胆酸隔置剂抗血小板药物阿司匹林、氯吡格雷溶血栓和抗凝药物对症治疗介入和外科手术治疗经皮腔内血管成形术和支架中医病名：瘀证、痰证、脉痹、中风、胸痹病因饮食失节、七情内伤、劳逸失度、肝肾亏虚病机痰瘀互阻，经脉脏腑受损病位：血脉后期累及各脏腑病性：本虚肝肾不足标实痰浊、瘀血、兼气滞辩证论治痰浊内阻形体肥胖，少动嗜卧，舌淡，苔白厚或腻化痰降浊导痰汤口中粘腻乏味脉沉缓或滑气滞血瘀平素易怒心烦，胸胁胀闷舌暗或有瘀斑行气活血血府逐瘀汤头晕脉弦或涩肝肾亏虚眩晕头痛，失眠健忘舌淡暗，脉细补肾填精六味地黄丸腰膝酸软，耳聋耳鸣中成药血脂康胶囊、地奥心血康、银杏叶片、绞股蓝总甙片六味地黄丸第二节冠状动脉粥样硬化性心脏病冠心病（coronaryheartdisease）定义：冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或/和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病，亦称缺血性心脏病（ischemicheartdisease）冠心病分型(1979年世卫分型)无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的客观证据心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常猝死：心肌缺血→电生理紊乱→猝死上述五种类型可合并存在不稳定型心绞痛（UA)急性冠脉综合征非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)(ACS)ST段抬高性心肌梗死(STEMI)稳定型心绞痛慢性冠脉病冠脉正常的心绞痛（CAD）无症状性心肌缺血缺血性心衰冠心病分型纤维帽中层管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块急性冠脉综合征——稳定性斑块和脆弱的斑块稳定性心绞痛破裂出血急性冠脉综合征非闭塞性血栓（白色血栓）闭塞性血栓（红色血栓）ST段压低和/或T波倒置ST段抬高不稳定性心绞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)纤维帽中层心绞痛（anginapectoris）主要分为：稳定型（stableanginapectoris）不稳定型（unstableanginapectoris）稳定型心绞痛（stableanginapectoris）定义：在冠状动脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征特点：阵发性前胸压榨性疼痛或憋闷感，主要在胸骨后部，可放射到心前区和左上肢尺侧，常发生在劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸甘油后消失男多于女，多40岁以上诱因：劳累、情绪激动、饱食受寒、急性循环衰竭机制：心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗）氧供：冠脉直径----冠脉狭窄→氧供氧耗：心肌收缩力、张力、心率心率×收缩压发病机制发病机制冠脉供血心肌耗氧不能满足心肌代谢的需求一过性缺血缺氧心绞痛(AP)心绞痛冠脉供血心肌耗氧心率加快心肌张力增加心肌收缩力加强循环血量减少冠脉狭窄固定冠脉痉挛36病理解剖1、2或3支动脉直径减少＞70%：分别为25%左右左冠脉主干狭窄：5～10%无显著狭窄：15％（冠脉痉挛、冠脉微血管病变、儿茶酚胺分泌过多等）病理生理发作前血压↑，心率↑，肺动脉压和肺毛细血管压↑发作时左心室收缩和舒张功能障碍左心室收缩力及收缩速度↓射血速度↓，左心室收缩压↓心搏量和心排血量↓左心室舒张末压和血容量↑左心室壁收缩不协调临床表现发作性胸痛的特点：1、部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，手掌大小范围，常向放射到左肩，左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部2、性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感3、诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷，多当时发生4、持续时间：逐渐加重，3～5min消失，很少超过15min5、缓解方法：休息或含服硝酸甘油后几分钟缓解体征平常无异常体征发作时心率↑，血压↑，表情焦虑皮肤冷或出汗第四或第三心音奔马律心尖部收缩期杂音（二尖瓣关闭不全）辅助检查1、心电图：最常用心肌缺血——相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常静息心电图：多无异常发作时心电图：ST段压低0.1mV，T波改变2、心电图负荷试验：运动负荷试验运动中出现典型心绞痛ST段水平型或下斜型压低0.1mV持续2分钟适应症和禁忌症3、心电图连续动态监测：24小时心电图稳定型心绞痛发作时ECGV4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈水平型下移＞0.1mV运动心电图运动前运动中运动后运动中V3、V4、V5导联ST段水平型下移≥0.1mv持续2min以上动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的心电图变化。3个“1”—ST段下移0.1mv，持续时间1min，间隔时间1min辅助检查放射性核素检查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注显像、血池扫描，PET胸片：一般正常。部分发作时可见心影增大，肺充血。超声心动图：缺血区心室壁运动异常心肌超声造影：心肌血流灌注多层螺旋X线计算机断层显像，冠状动脉二维或三维重建冠状动脉造影：诊断和治疗——“金标准”诊断病史症状体征年龄、危险因素治疗情况心电图动态心电图等检查心绞痛分级根据加拿大心血管病学会分类分级：Ⅰ级：极强体力活动时发生心绞痛Ⅱ级：较强体力活动时发生心绞痛平地步行200m以上或登楼一层以上受限Ⅲ级：一般体力活动时发生心绞痛平地步行200m，或登楼一层引起心绞痛Ⅳ级：静息状态或轻微活动下可发生心绞痛心绞痛的鉴别诊断急性心肌梗死：程度更严重，多30min，硝酸甘油不缓解。心电图、心肌坏死标记物肋间神经痛、肋软骨炎心脏神经官能症消化系统疾病其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，肥厚型心肌病，X综合征等亦可引起心绞痛预后主要因素：冠脉病变范围和心功能左冠脉主干病变最严重左前降支病变较其他两大支重稳定型心绞痛大多可生存很多年有发生急性心梗或猝死的危险有室性心律失常或传导阻滞者预后较差合并糖尿病者预后差防治预防动脉粥样硬化的发生治疗已存在的动脉粥样硬化心绞痛治疗原则改善冠脉的血供，降低心肌的耗氧治疗动脉粥样硬化长期服用阿司匹林75-100mg/天降血脂药物冠脉供血心肌耗氧心率加快心肌张力增加心肌收缩力加强循环血量减少冠脉狭窄固定冠脉痉挛心绞痛的治疗β受体阻滞剂(B)硝酸酯(C)地尔硫卓类钙拮抗剂介入或手术治疗心绞痛的治疗—发作期立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛扩张冠状动脉→心肌供血↑扩张静脉→减轻心脏前、后负荷→心肌氧耗↓硝酸甘油0.3-0.6mg,舌下含化1-2min起效，约半小时后作用消失长时间反复用耐受性而效力降低，停用10h以上后，可恢复有效副作用：头晕、头痛、面红、心悸第一次用宜平卧片刻硝酸异山梨酯5-10mg，舌下含服，2-5min起效，维持2-3h心绞痛的治疗—缓解期1.硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用硝酸异山梨酯片或缓释剂5-单硝酸异山梨酯：长效20-40mg/次，2次/日长效硝酸甘油制剂片剂2.5mg/次，每8小时1次2%硝酸甘油油膏或橡皮膏贴片外用预防夜间心绞痛2.β-受体阻滞剂：HR↓、BP↓，心肌收缩力↓→心肌氧耗↓劳力型心绞痛首选美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔和硝酸酯类合用协同作用，用量要偏小，防止直立性低血压逐步减量低血压、哮喘、心动过缓、二度以上房室传导阻滞不宜用3.钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷→心肌氧耗↓；扩张冠状A→增加心肌血供变异型心绞痛首选适用于有高血压者硝苯地平、拜新同、维拉帕米副作用：头痛、头晕4.抑制血小板聚集：阿司匹林5.抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成6.调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL—稳定粥样斑块7、曲美他嗪：20mgpotid7.介入治疗：经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）8.外科手术：冠状动脉搭桥术（CABG）主动脉-冠状动脉旁路移植手术不稳定型心绞痛（unstableanginapector