第9-10讲内科学(肺炎)

中国医科大学内科学肺炎pneumonia9讲05：301是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。病因以感染为最常见，其他可由理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。肺炎的发病率和死亡率增高。【肺炎的病因分类】细菌性肺炎肺炎球菌肺炎、葡萄球菌肺炎、克雷伯杆菌肺炎、革兰氏阴性杆菌肺炎、厌氧菌肺炎非典型病原体肺炎嗜肺军团菌肺炎、肺炎支原体肺炎病毒性肺炎真菌性肺炎其他【肺炎的解剖分类】大叶性（肺泡性）肺炎小叶性（支气管）肺炎间质性肺炎【肺炎按获得方式分类】社区获得性肺炎（院外肺炎）communityacquiredpneumonia，CAP医院内获得性肺炎Hospitalacquiredpneumonia，HAP肺炎杆菌、铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌★肺炎球菌肺炎pneumococcalpneumonia是由肺炎球菌或称肺炎链球菌所引起的反应。占院外获得性肺炎的半数。呈肺段或肺叶分布急性炎症实变。高热、寒战、咳嗽、血痰（铁锈色痰）、胸痛。预后好【肺炎球菌的特点】革兰阳性球菌荚膜的多糖具有致病性86个血清型（1-9，12型；6、14、19、23型）肺炎球菌是口腔及鼻咽部的正常菌免疫功能低下时致病【发病机制】肺炎球菌→下呼吸道→肺泡内繁殖→菌体的荚膜多糖体→侵袭肺组织→肺泡壁水肿【病理】充血期红色肝变期灰色肝变期消散期【临床表现】易患人群：以往健康的青壮年男性、老年或儿童、有慢性病者诱因：有受凉淋雨、疲劳、醉酒、感冒等使机体免疫功能低下或上呼吸道免疫防御功能受损情况起病急、高热、呈稽留热、寒战全身肌肉酸痛、头痛咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛、气短腹痛腹泻，恶心、呕吐神经精神症状休克的表现急性热病容、鼻翼扇动、呼吸快、脉速口角或鼻周有单纯疱疹发绀、出血点、巩膜黄染肺部实变体征、湿罗音上腹压痛、颈强、病理反射阳性病程：1-2周，治疗1-3天体温降至正常。中国医科大学内科学肺炎pneumonia9讲05：302【并发症】胸膜炎10%-20%脓胸5%感染性休克心肌炎肺脓肿【实验室检查】血白细胞10-20×109/L、中性粒细胞80%、核左移、中毒颗粒免疫功能低下者血白细胞不高痰涂片见革兰染色阳性、有荚膜的双球菌痰培养【X线检查】肺纹理增粗、模糊呈肺叶或肺段分部的实变影、其中可见支气管气道征，3-4周完全吸收少量胸腔积液炎性浸润阴影吸收时可见假空洞征老年人炎性浸润阴影吸收慢、可能为机化性肺炎。【诊断】易感人群；起病特点；症状和体征；辅助检查；病原学【鉴别诊断】干酪样肺炎其他病原体所致的肺炎急性肺脓肿肺癌其他【治疗——抗菌药物】首选青霉素G240-480万U/d，每6-8小时一次，重症：1000万-3000万U/d青霉素过敏者用红霉素1.5-2g/d或林可霉素2g/d或福喹诺酮类重者：Ⅰ、Ⅱ代头孢菌素5-7天或热退后3天停药或改为口服【治疗——支持疗法】卧床休息、足够营养、多饮水剧烈胸痛者予少量镇痛药缺水多者可补液发绀者可予以吸氧腹胀、鼓肠者可局部热敷、肛管排气烦躁不安、失眠重者可给予安定5mg或水合氯醛1-1.5g【感染性休克的治疗】补充血容量应用血管活性药（多巴胺、异丙肾上腺素）以帮助恢复血压控制感染应用糖皮质激素纠正水、电解质和酸碱平衡其他【预后】一般均预后好年老、原有心肺肝肾等慢性病者、体温和白细胞不高者、免疫缺陷者、病变广泛、严重并发症者预后差。中国医科大学内科学肺炎pneumonia9讲05：303☆葡萄球菌肺炎（staphylococcuspneumonia）是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性感染。病情较重、常发生于机体免疫功能低下或缺陷者。血源性肺脓肿脓肿可破溃而引起气胸、脓胸、脓气胸，化脓性心包炎，脑膜脑炎等【葡萄球菌】革兰染色阳性球菌致病物质有酶和毒素：溶血毒素、杀白细胞素、肠毒素等。葡萄球菌的致病力用血浆凝固酶来测定血浆凝固酶阴性葡萄球菌耐甲氧西林金葡菌株（MRSA）【临床表现】起病急、高热、寒战等全身毒血症表现咳嗽、咳脓血痰、胸痛等院内感染者起病较隐袭、体温逐渐上升、脓痰。严重者可出现周围循环衰竭【胸部X线检查】炎症浸润影或实变阴影呈肺叶或肺段分布阴影易变性，一处炎症浸润消失而另一处出现新病灶，或由小变大片状阴影可伴有空洞及液平2-4周病变消失、偶留少许条索阴影或纹理多【实验室检查】血白细胞总数及中性粒细胞增高，核左移痰或血培养【治疗】青霉素：大剂量1000-2000万U/日对耐青霉素的葡萄球菌：半合成青霉素或头孢菌素+氨基糖甙类MRSA感染用万古霉素1-2g/d万古霉素副作用：静脉炎、药物热、耳聋重度混合感染者选用三代头孢菌素、氟喹诺酮类利福平、磷霉素、红霉素☆肺炎克雷伯杆菌肺炎（Klebsiellapneumonia）又称肺炎杆菌肺炎是由肺炎克雷伯杆菌引起的急性肺部炎症多见于老年、营养不良、慢性酒精中毒、慢性支气管肺疾病及全身衰竭的患者院内获得性肺炎的主要致病菌产生超广谱酶【肺炎克雷伯杆菌】又称肺炎杆菌革兰染色阴性杆菌、兼性厌氧、有荚膜是人体呼吸道及肠道的定值菌为条件致病菌吸入口咽部带菌分泌物感染【病理】病灶中渗出粘液稠而重、常使叶间裂下坠肺泡壁破坏和纤维组织增生肺组织坏死、空洞、脓肿形成胸膜或心包腔内有渗出或脓性积液中国医科大学内科学肺炎pneumonia9讲05：304【临床表现】起病急、高热、全身衰竭甚休克咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难痰由血液和粘液混合成砖红色、铁锈色痰、痰带血、咯血急性病容、发绀、休克、黄疸肺部啰音肺实变体征触觉语颤增强，支气管管状呼吸音【辅助检查】血白细胞和中性粒细胞增多、核左移痰培养胸部X线：肺大叶实变、小叶浸润、脓肿形成，可累及多个肺叶大叶实变位于右上叶时，叶间裂呈弧形下坠【诊断】临床表现缺乏特异性砖红色痰少细菌学检查是唯一的依据【治疗】氨基糖甙类：阿米卡星或妥布霉素、庆大霉素头孢菌素：头孢唑啉、头孢呋辛、头孢孟多、头孢西丁哌拉西林、替卡西林头孢他啶、头孢哌酮钠、头孢噻肟钠、头孢曲松氟喹诺酮类、泰能、氨曲南☆革兰阴性杆菌肺炎是由革兰阴性杆菌引起的肺部炎症致病菌包括有：肺炎杆菌、绿脓杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌均为需氧菌医院内获得性肺炎机体免疫力严重减损时易于发病主要感染途径是口腔吸入【诊断】有基础的慢性疾病长期使用多种大量抗生素或激素较长期住院患者使用机械通气、湿化器、雾化器及各种导管胸部X线出现：肺实变或病变融合、组织坏死后形成脓肿、常为双肺下叶、可波及胸膜引起渗出性或化脓性胸膜炎。痰或血培养可确诊病原学【治疗】绿脓杆菌：头孢他啶、头孢哌酮钠、哌拉西林、泰能、氨基糖甙类、氟喹诺酮类流感嗜血杆菌：氨苄西林+氯霉素、头孢噻肟钠、头孢他啶、氨基糖甙类+红霉素肠杆菌科：羧苄西林、哌拉西林、头孢噻肟钠、头孢他啶大剂量、长疗程、联合用药、静脉滴入中国医科大学内科学肺炎pneumonia9讲05：305☆军团菌肺炎legionairesdisease是由革兰染色阴性的嗜肺军团杆菌引起的一种以肺炎为主的全身性疾病。起病急、病情凶险、机会感染的病死率高肺部病变可表现为化脓性支气管炎、大叶性肺炎伴有小脓肿形成【军团菌】军团菌在含L-半胱氨酸亚铁盐酵母浸膏液琼脂培养基（B-CYE培养基）上能生长军团菌有34种、59个血清型军团菌属于需氧革兰阴性杆菌嗜肺军团菌是引起军团菌肺炎最重要的一种【军团菌流行病学】军团菌存在于水和土壤中，可经供水系统、空调或雾化吸入呼吸道感染终年可发病，夏秋季多见，可散发或暴发流行各年龄均可发生，但年老体弱、有慢性病者及免疫功能低下者易患本病【病理】急性化脓性肺泡炎、渗出性肺泡损害、肺泡腔内纤维蛋白、炎症细胞渗出、间质炎症细胞浸润、水肿【症状】起病急、疲乏无力、肌痛、头痛、畏寒、发热咳嗽、咳痰偶见咯血，1/3有胸痛、进行性呼吸困难，病情进展可发展成呼吸衰竭腹痛腹泻、呕吐等消化系统症状焦虑、淡漠、神志迟钝、谵妄等神经系统症状【体征】急性热病容相对缓脉肺部啰音肺实变体征【血液检查】血白细胞↑，S%↑、Tc↓、ESR↑蛋白尿、血尿、颗粒管型肾功能异常肝功能异常电解质异常，特别是低钠【实验室检查】痰液、支气管抽吸物、胸水等做Giemsa染色可查见细胞内的军团杆菌军团菌生长条件要求严格，培养阳性率低间接免疫荧光抗体法检测前后两次抗体（IgG）滴度呈4倍增高，分别达1：128、1：160或更高可诊断。尿液军团菌可溶性抗原检测有较强特异性【胸部X线检查】单侧或双侧肺泡浸润阴影，继而肺实变肺下叶多见肺部阴影吸收较一般肺炎慢，2周开始吸收，1-2个月消散免疫功能低下者可在阴影内出现空洞或肺脓肿【治疗】首选大环内酯类药物红霉素1-2g/d，分4次口服或静脉，疗程为2-3周也可选氟喹诺酮类其他有效抗生素包括：利福平、SMZ-TMP、四环素中国医科大学内科学肺炎pneumonia9讲05：306☆肺炎支原体肺炎（mycoplasmapneumonia）是由肺炎支原体所引起的急性呼吸道感染伴肺炎，常同时有咽炎、支气管炎近年来发病有增高趋势。常见于5岁以上儿童和青少年，好发年龄亦提前。全年均可发病，冬春寒冷季节为多，飞沫传播，传染源为患者及恢复期带菌者。健康人很少带菌，可在集体机构或家庭中引起小流行。肺炎支原体经口、鼻的分泌物在空气中传播，健康人吸入患者咳嗽、打喷嚏出的口、鼻的分泌物而受感染。发病前2-3天直至病愈数周皆可在呼吸道分泌物中发现肺炎支原体【肺炎支原体】平均直径125-150μm，无细胞壁致病性可能与患者对病原体或其代谢产物的过敏反应有关肺炎支原体被呼吸道吸入后，吸附于宿主呼吸道上皮细胞表面，抑制纤毛活动与破坏上皮细胞【病理】肺泡内可有少量渗出液、肺泡壁与间隔有中性粒细胞、单核细胞、浆细胞浸润。细支气管管壁增厚、粘膜充血水肿、管腔内出现多核白细胞和脱落的上皮细胞。灶性肺不张。胸膜纤维蛋白渗出和少量渗液。【症状】大多起病缓慢，潜伏期1-3周临床表现多种多样头痛、乏力、咽痛、食欲不振、肌痛发热、热型不规则、热程2-3周咳嗽、咳少量痰、胸骨下痛、严重者有呼吸困难、紫绀【体征】咽充血、鼓膜、扁桃体、颈淋巴结触痛、皮疹肺部有少量干、湿罗音或局部呼吸音减低，亦可有胸腔积液【血液检查】血白细胞正常或略增高、中性粒细胞增高冷凝集实验阳性，起病2周后、2/3的患者、滴度效价＞1：32，逐渐升高血清肺炎支原体抗体（IgM）检测：相隔2-4周采集的两次血标本滴度升高或降低4倍，或滴度持续≥1：160【胸片】多种形态的浸润影呈节段性分布、肺下野多见间质性肺炎肺门淋巴结肿大肺不张胸腔积液通常4-6周才完全吸收【诊断】临床表现X线表现血清学检查培养分离出肺炎支原体【治疗】大环内酯类抗生素红霉素2g/d，希舒美0.5g/dQd×3days，罗红霉素0.3g/d，克拉霉素等重症病例可加用激素【预后】一般病情虽较迁延但有自愈倾向，预后较好重症病例有肺外合并症者，及时确诊、对症处理，仍可获痊愈