第9版稿-眼科急诊急救-李晓东

眼科急症1第篇眼科急诊急症第一章眼部常见症状和体征第二章视网膜中央动脉动脉阻塞第三章青光眼第四章眶蜂窝织炎第五章急性泪囊炎第六章9类急诊眼外伤第七章常见的5种急性发作的结膜炎第八章常见的5种急性角膜炎、急性前葡萄膜炎第九章常见的6种急性眼后节疾病第十章8种合并眼部急症的全身急症前言WHO将常见致盲眼病与肿瘤、心血管病同列为危害人类身心健康和生存的常见病。中国政府承诺2020年消灭可避免盲。我国约有盲人1000多万，占全球1/4，有80%致盲伤病可以防治，基层医疗机构是可避免盲防治的重要前线。眼部解剖结构精密、脆弱，前部暴露，易受伤，许多伤病病情发展快。眼科急诊多，如不能及时诊治和正确处理、转诊，将造成无法挽回的后果，进而造成更严重的身心伤害和经济、社会负担。本部分旨在使基层医务人员了解常见眼部急性伤病的诊疗原则，以便充分沟通，介绍病情、危害、预后、注意事项，及时救治，适时转诊。第一章眼部常见症状和体征一、视功能障碍视功能障碍包括视力、视野、色觉、立体觉、对比敏感度等功能异常。（一）视力障碍视力障碍常见于：①急性视力下降，无眼痛，见于视网膜动脉或静脉阻塞、玻璃体积血、视网膜出血、视网膜脱离、缺血性视神经病变、急性视神经炎、黄斑病变；②急性视力下降合并眼痛：葡萄膜炎、青光眼、角膜炎症、眼外伤；③逐渐视力下降：屈光不正、白内障、慢性视网膜疾病、开角型青光眼、视神经病变；④视力下降而眼底正常：球后视神经炎、中毒或肿瘤所致的视神经病变、视锥细胞变性、视杆细胞性全色盲、癔症、弱视、伪盲；⑤一过性视力下降：体位性低血压、视盘水肿、一过性缺血、椎基底动脉供血不足、视网膜动脉痉挛、缺血眼科急症2性视神经病变、眼缺血综合征、青光眼、中枢神经系统病变、偏头痛、过度疲劳、饥饿、精神刺激、癔症。（二）色觉异常常见于色弱、色盲，某些后天性眼病，如烟酒中毒、视神经病、颅脑损伤。（三）夜盲常见于视网膜发育不良、周边视网膜病变、视网膜色素变性、视网膜视杆细胞功能不良、白点状视网膜变性、进行性视网膜萎缩、脉络膜视网膜炎、青光眼、虹膜后粘连、屈光间质周边部混浊、高度近视、全视网膜光凝后、维生素A缺乏症、肝病。（四）昼盲黄斑变性、全色盲、角膜或晶状体中心区混浊、瞳孔散大、黄斑病变、轴性视神经炎。（五）视野缺损1、以中心注视点为中心，视野半径≤10°但＞5°时为3级盲。≤5°为4级盲。2、分类①中心暗点：中心性脉络膜视网膜病变、黄斑变性或黄斑裂孔等黄斑病变、视神经炎及球后视神经炎；②旁中心暗点：可见于青光眼早期损害；③弓形暗点：常见于青光眼、前部缺血性视神经病变；④环形暗点：青光眼、视网膜色素变性等；⑤象限性缺损：视交叉以上损害、前部视神经缺血性病变等；⑥偏盲性视野缺损：视束、视皮质病变；⑦生理盲点扩大：视盘水肿、青光眼、高度近视、视盘旁大近视弧、视盘缺损、视盘有髓神经纤维、视盘黑色素瘤、视盘视网膜炎、视盘血管炎；⑧向心性视野缩小：视网膜色素变性、球后视神经炎、视神经萎缩、中毒性视网膜病变、晚期青光眼、癔症。（六）闪光视觉是眼部器质性病变刺激视网膜所致。可见于视网膜脱离、玻璃体后脱离、脉络膜视网膜炎、玻璃体机化牵拉、脑神经疾患、眼外伤。（七）视物变形脉络膜病变、视网膜病变、黄斑病变、角膜不规则散光。（八）视疲劳包括用眼后眼部不适、视物模糊、眼干、烧灼感、眼痛、头痛、头昏、恶心。见于屈光不正（远视、散光、近视、屈光参差、眼睛佩戴异常）、调节力下降（老视、调节衰弱、调节痉挛）、眼肌功能异常（斜视、集合无力）、视力异常、精神、心理、全身或环境因素。（九）立体视觉异常常见于斜视、弱视、单眼抑制、异常视网膜对应等。（十）对比敏感度异常常见于屈光间质异常、视网膜及视神经系统病变。（十一）复视单眼复视可见于屈光不正（近视、散光）、虹膜根部离断、多瞳、晶状体半脱位、异常视网膜对应者行斜视矫正术后、生理性的晶状体三棱镜效应。双眼复视见于斜视、异常视网膜对应、眼球运动障碍、融合障碍、眼镜的三棱镜效应、生理性的晶状体三棱镜效应、眼球突出。（十二）虹视见于青光眼、Fuchs角膜上皮内皮营养不良、角膜水肿、瞳孔区分泌物。二、眼分泌物结膜炎、角膜炎、眼外伤、物理化学刺激、过敏反应、营养缺乏、寄生虫感染等。三、眼痛眼眶痛（眶上神经痛、鼻窦炎、眶骨膜炎、眶蜂窝织炎）、眼睑痛（睑腺炎、眼睑脓肿、眼睑疱疹）、眼球痛（结膜、巩膜、筋膜、葡萄膜、角膜炎症，眼压异常、视疲劳、眼球萎缩、异物）、眼球后痛（球后视神经炎、眶内肿瘤）、伴随头痛的眼痛（青光眼、虹膜睫状体炎、葡萄膜大脑炎、交感性眼炎）四、流泪眼科急症3结膜炎、角膜炎、虹膜睫状体炎、泪腺疾病、三叉神经受刺激、面神经、交感神经、味觉反射受刺激、精神性流泪、异物、药物及化学刺激。五、溢泪泪道狭窄或阻塞，泪小点异常，泪道排出系统的生理功能障碍等。六、红眼充血性红眼可见于结膜炎、角膜炎、巩膜炎、葡萄膜炎、青光眼、异物刺激、眼睑炎症、干眼、眼外伤、眼眶病变、化学伤、辐射性眼损伤、睑板腺功能障碍、眼睑闭合不全、眼内炎、手术后。结膜下出血见于眼外伤、炎症、全身因素。新生血管见于结膜、角膜损伤或炎症病变后；眼化学伤、热灼伤。七、瞳孔变形常见于青光眼、先天性虹膜缺损、先天性瞳孔残膜、瞳孔异位、多瞳症、虹膜萎缩、虹膜粘连、外伤性虹膜根部离断、虹膜脱出。八、白瞳征白内障、视网膜母细胞瘤、眼内炎、Coats病、永存原始玻璃体增生症、眼内寄生虫、早产儿视网膜病变、视网膜脱离。九、视网膜出血眼外伤、糖尿病、高血压、动脉硬化、血液病等。十、脉络膜新生血管老年性黄斑变性、眼底血管样条纹、病理性近视、视网膜变性、炎症、肿瘤、外伤等。十一、角膜异常角膜水肿、溃疡、新生血管、炎症、外伤、异物、变性、营养不良、角膜软化症、K-F环、云翳、瘢痕、白斑、葡萄肿。十二、眼球突出1、炎症性眶蜂窝织炎，眶骨膜炎，全眼球炎，急性鼻窦炎，眶炎性假瘤，眶尖综合征，眶上裂综合征，Graves病。2、外伤性眶内出血，眶内异物，挫伤。3、占位性眼眶肿瘤，颈动脉海绵窦瘘。4、神经麻痹性眼外肌麻痹，海绵窦综合征，神经纤维瘤。5、先天性脑积水，眶脑膜膨出，颅面骨异常等。十三、低眼压眼球破裂，内眼手术后伤口漏，睫状体脉络膜脱离，视网膜脱离，睫状体损伤，应用降眼压药物后，眼内炎，眼球萎缩，眼前节坏死。第二章视网膜中央动脉动脉阻塞一、概述视网膜中央动脉阻塞（CRAO）是严重损害视力的急性发作的眼病。二、病因多由动脉粥样硬化、视网膜中央动脉痉挛，视网膜中央动脉周围炎、凝血病、栓子栓塞等引起。三、临床表现表现为视力突发无痛性丧失。发病前可有阵发性黑朦。视力多在数指和光感之间。患眼瞳孔散大，直接对光发射迟钝或消失，间接光反射存在。视网膜弥漫性水肿呈苍白色或乳白色，中心凹呈相对樱桃红斑，视网膜动静脉变细。有少数患眼有一支或多支睫状视网膜动脉供养部分或全部乳斑束，供血区视网膜呈一舌形红色区。少数患眼睫状视网膜动脉保护了中心凹免于眼科急症4受累。OCT和眼底荧光素血管造影（FFA）可协助诊断。四、治疗原则尽早尽快抢救治疗。发病超过90分钟后视功能更难以改善。因多无法及时就诊，治愈或好转率很低。1、降低眼压按摩眼球（压迫、松开数秒交替进行），选用降眼压药物：如倍他洛尔眼液点眼，口服醋甲唑胺等。2、扩张血管，改善微循环：患眼同侧颞浅动脉旁注射复方樟柳碱注射液，舌下含服硝酸甘油片或吸入亚硝酸异戊酯。条件许可时球后注射扩血管药物。前列地尔注射液或丹参、灯盏花素、葛根素、川芎嗪、银杏达莫等药物全身治疗。3、抗凝口服阿司匹林片。4、吸氧5%的二氧化碳与95%的氧气混合吸入。5、营养神经维生素B1、B12、ATP、辅酶A、维生素C等。6、条件许可时可行介入、溶栓、高压氧、前房穿刺等治疗。7、对因治疗监控血压、血脂、血液粘滞度、凝血机制等。避免紧张、激动。第三章青光眼一、概述青光眼（glaucoma）是一组以特征性视神经萎缩和视野缺损为共同特征的疾病，病理性眼压增高是其主要危险因素。青光眼是目前全球第二位的致盲眼病。部分青光眼发病急骤，眼痛、头痛剧烈，视力迅速下降，部分患者在不知不觉中失明。二、青光眼的分类根据前房角形态、病因机制、发病年龄3个主要因素1、原发性包括急性闭角型、慢性闭角型、开角型青光眼。2、继发性青光眼睫状体炎综合症、糖皮质激素性青光眼、外伤性青光眼、晶状体源性青光眼、虹膜睫状体炎继发性青光眼、新生血管性青光眼、睫状体环阻滞性青光眼、视网膜玻璃体手术后继发性青光眼、虹膜角膜内皮综合征、色素性青光眼。3、先天性。三、临床表现（一）青光眼病因学分类（二）青光眼最基本的检查项目1、眼压统计学上将正常眼压范围定义在10-21mmHg，正常人一般双眼眼压差异不应5mmHg，24小时眼压波动范围不应8mmHg。2、房角房角的开放和关闭是诊断开角型青光眼和闭角型青光眼的依据。通过手电筒光线斜照于前房，根据虹膜膨隆情况和虹膜阴影范围可大致判断房角宽窄。裂隙灯、超声生物显微镜（UBM）、眼前节光学相干断层扫描仪（AS-OCT）能更清楚的了解房角情况，目前最好的方法是通过房角镜直接观察房角结构。3、视野定期视野检查对青光眼的诊断和随访非常重要。4、视盘青光眼视盘改变是诊断青光眼的客观依据。检查方法有直接检眼镜检查、裂隙灯前置镜检查、共焦激光眼底扫描系统、光学相干断层成像仪（OCT）、视神经分析仪等。（三）急性闭角型青光眼1、概述是一种以眼压急剧升高并伴有相应症状和眼前段组织病理改变为特征的眼病。多见于50岁以上的女性。情绪波动、暗室长时间停留、局部或全身应用抗胆碱药均可使瞳孔散大、周边虹膜松弛，从而诱发本病。长时间阅读、疲劳、疼痛也可诱发本病。眼科急症52、急性发作期临床表现剧烈头痛、眼痛、畏光、流泪、虹视、视力严重减退，可伴有恶心、呕吐。眼睑水肿、球结膜混合性充血、角膜上皮水肿，角膜后色素沉着、前房极浅（周边前房几乎消失）、房水混浊（可出现絮状渗出物）、瞳孔中等散大（常呈竖椭圆形、光反射可消失、可有局限性的后粘连）、眼压常50mmHg以上。3、鉴别诊断：注意与急性虹膜睫状体炎鉴别，闭角型青光眼发作后瞳孔常扩大，前房浅，房角窄，另一眼具有浅前房、虹膜根部膨隆、房角窄等解剖特点；急性虹膜睫状体炎瞳孔常缩小，前房深度和房角正常，对侧眼若未发病则解剖结构正常。因青光眼常伴有恶心、呕吐、头痛，可能掩盖眼痛和视力下降，应避免误诊为胃肠道疾病、颅脑疾病或偏头痛而贻误治疗。四、治疗原则（一）青光眼的治疗目的期望通过药物、手术、保护视神经等方法保存视功能和维持眼球正常结构。尽量控制眼压达到目标眼压，目标眼压是一个相对安全的眼压水平，因个体或不同时期而异。有视功能者的目标眼压是以控制视神经损害不进一步加重为度。眼压如不能稳定在安全范围会导致逐渐失明。青光眼患者可能已经无法承受正常值范围内的较高眼压。不同类型的青光眼治疗时除及时控制眼压外还要积极的对因治疗。经常复查视力、监控眼压、复查视野、OCT有助于防止贻误病情发展。必要时查角膜厚度、校正眼压、UBM。急诊处理后应尽早转诊上级医院眼科全程规范全面的治疗。（二）原发性青光眼治疗常用药物1、拟副交感神经药（缩瞳剂）毛果芸香碱滴眼液。2、β-肾上腺能受体阻滞药（抑制房水生成）噻吗洛尔眼液（房室传导阻滞、窦房结病变、支气管哮喘者禁用）、倍他洛尔眼液。3、前列腺素衍生物（促进房水排出）拉坦前列素、曲伏前列素滴眼液。4、碳酸酐酶抑制剂（抑制房水产生）醋甲唑胺片、布林佐胺滴眼液。5、高渗剂（脱水减少眼内容量）排除禁忌后20%甘露醇快速静脉滴注，每次1g/kg体重；或50%甘油口服，2ml/kg体重。（三）手术根据不同的情况必要时选择合适的抗青光眼手术1、解除瞳孔阻滞周边虹膜切除术、激光虹膜切开术。2、解除小梁网阻滞手术房角切开术、小梁切开术、氩激光小梁成形术。3、建立房水外引流通道的手术（滤过性手术）小梁切除术、非穿透性小梁切除术、激光巩膜造漏术、房水引流装置植入术。4、减少房水生产睫状体冷凝术、睫状体透热术、睫状体光凝术。5、青光眼白内障联合手术。第四章眶蜂窝织炎一、概述眼眶蜂窝织炎是眶内软组织的急性炎症，发病急剧