肝内胆管结石精准肝切除的体会-1

1肝内胆管结石、精准肝切除的体会湖南省人民医院吴金术、彭创、成伟、朱斯维、杨建辉【摘要】目的探讨精准肝切除在肝内胆管结石治疗的价值。方法回顾性分析2009年10月至2010年10月285例各类肝内胆管结石并胆管狭窄施行精准肝切除的患者临床资料。结果全组术中平均失血量320ml，输血率5.6%。术后无膈下脓肿、出血及死亡病例，发生并发症15例（占5.3%）。经B超或CT复查残石率3.9%。结论适当的选择精准肝切除治疗肝内胆管结石，是降低术后并发症及残石率的有效措施。【关键词】精准肝切除，肝内胆管结石，并发症，残石率。【Abstract】ObjectiveToassessthevalueofprecisehepatectomyintreatmentofhepatolithiasis.MethodsRetrospectivelyreviewedtheclinicaldataof285patientswithhepatolithiasisperformedwithprecisehepatectomyfromOctober2009toOctober2010.ResultsTheaveragebloodlossduringoperationwas320mlinthegroup,5.6%patientshadbloodtransfusion.Therewasnosubphrenicabscess、bleedingandmortalityhappenedafteroperation,15patientshadpostoperativecomplications.Rateofresidualstoneswas3.9%whichwasexaminedbyCTorB-ultrasound.ConclusionSelectingappropriateprecisehepatectomywastheeffectivemeasurestodescendtherateofresidualstonesandcomplicationsforhepatolithiasis.【Keywords】Precisehepatectomy,Hepatolithiasis,Complications,Rateofresidualstones.肝叶切除是治疗肝内胆管结石的有效手段，如何进一步降低残石率，仍然是一项重要的挑战。2009年10月至2010年10月，湖南省人民医院肝胆科对285例各类肝内胆管结石施行精准肝切除，残石率为3.9%，从中有一些体会，报告如下：临床资料2009年10月至2010年10月，收治因各种原因肝外科疾病，施行肝切除978例，其中各类肝内胆管结石并胆管狭窄（除外胆管癌、胆源性脓肿等）施行精准肝切除285例（表1）。全组男性168例，女性116例，年龄43.5±9.2岁（23岁~66岁）。术前经B超、CT、MRCP等检查，并经术中证实为肝内胆管结石并狭窄，据情施行各种肝叶切除。其中244例，占全组的85.6%，既往因肝胆管结石施行肝胆道手术2.6±0.8次（1~6次）。术前评估肝功能（或ICG），作好术前准备。2表1285例肝胆管结石、肝切除诊断手术方式例数结石狭窄II、III左外叶胆管左肝外叶切除49I、II、III、IV左肝管左半肝切除78V、VIII右肝前叶胆管右肝前叶切除25VI、VII右肝后叶胆管右肝后叶切除26V、VI、VII、VIII、IX右肝管右半肝切除60V、VI、VII、VIII、IX、I右肝管右半肝+I段切除6I、II、III、IV、V左肝管左三联切除5IV、V、VIII左内叶、右肝前叶胆管中间叶切除16全肝左肝外叶、右肝后叶左外、右后部分切除13V、VI、VII、VIII、IV右肝管、左内叶胆管左三联切除5II、III、V、VIII左外叶胆管、右前叶胆管左外叶+右前叶切除2手术均择期进行，全麻，取右上腹反L形切口（193例）、“屋顶式”切口（14例）、“大奔驰”切口（9例）及S形切口（69例）。解剖第一、二、三肝门，采用相应的止血手手段（表2）。切肝开始配合控制性低中心静脉压0cmH2O~3cmH2O，使用双极电凝、CUSA、单极电凝等，主要脉管配合钳夹、结扎、切断，循充填胆石、扩张的胆管，分离肝组织，于胆管狭窄处切断胆管，移除病灶肝。薇乔线关闭肝断面胆管残端，敞开肝断面。必要时“四边法”[1]切开总胆管、肝总管、左右肝管，准确判断胆管狭窄，放置T形管或联合手术。表2285例肝内胆管结石精准肝切除的止血方式止血方法例数右肝蒂阻断54右肝前蒂阻断20右肝后蒂阻断22左肝蒂阻断73ⅡⅢ肝蒂阻断17Pringle止血带285肝提带116由于肝内胆管结石、胆管周围炎性粘连，致使一些病例肝蒂解剖、套带困难，甚3至无法进行。Pringle止血带一般备用，必要时配合其他止血方法同时使用。全组术中平均失血量320ml（20ml~2000ml），输血率5.6%，手术时间3.5小时（1.5~10小时）。术后无膈下脓肿、出血及死亡，发生并发症15例（占5.3%），其中3例肝功能不全、9例术后胆漏、3例切口感染，均经内科药物治愈。经B超或CT复查残石率3.9%，均为全肝结石患者。讨论1645年Glisson提出肝动脉、门静脉、胆管同在一个鞘内。1710年Berta为一自杀刀伤的男性脱出体外的肝脏进行切除。300多年来，肝切除也广泛用于肝肿瘤、肝外伤、肝胆管结石等许多疾病。由于影像技术、切肝的设备及外科手术技术的进步，孕育、发展了精准肝切除，并取得很好的效果[2,3]。肝叶切除治疗肝胆管结石已40多年了，但术后残石率仍在17%左右，术后胆漏、膈下脓肿等并发症发生率约为10%[4,5]。我们在学习国内外同道的经验的基础上[6,7,8]，运用双极电凝、CUSA、控制性低中心静脉压等，对各类肝内胆管结石并狭窄285例施行精准肝切除，平均失血量320ml，术后并发症为5.3%，残石率3.9%，明显提高了手术的效果。精准的肝叶切除，应包含精准的诊断、精准的切除以及良好的术后效果。1、肝内胆管结石的特殊性及手术的困难由于结石并发胆管狭窄、变异及一系列并发症，致肝内胆管结石病情特殊而困难，不同于肝癌的肝叶切除。(1)肝形态、比例失调，肝肥大、萎缩征，一级肝门形态、位置变迁，显露困难。(2)胆道反复感染，肝纤维化，胆管周围炎性粘连，肝蒂的解剖显露困难。(3)胆管变异发生率46.7%，易造成胆道损伤、残石。(4)多次胆道手术者多，本组既往胆道手术率达85.6%。2、本组残石率明显下降的原因(1)有较多的传统切肝的经验及1~3级肝管切开的经验。(2)充分作好围手术期的处理。(3)严格把握手术指征、手术时机，需要作肝叶切除又能承受肝叶切除者，认真手术，不该手术不能手术的坚决不手术。4(4)正确、熟练地使用止血手段、CUSA、双极电凝及控制低中心静脉。3、正确、灵活地使用止血技术，尽量减少术中失血本组平均失血量320ml，输血率仅5.6%。(1)病肝叶（段）的区域血流阻断。其最大的优点是正常肝血流依旧，无因肝血流阻断发生正常肝缺血性肝灌注伤发生，手术得以从容不迫、细致耐心地进行。其缺点是有时血流阻断效果不满意，特别是段肝蒂的阻断。而解剖显露肝蒂的过程中易造成医源性胆管、门静脉支的损伤。(2)Pringle止血带。入肝血流阻断可靠，操作简便、易行，但受时间限制，术者操作急迫紧张，造成肝脏的损伤。(3)肝提拉带。是肝后腔静脉的指路碑，对肝静脉出血有良好的止血效果。但常因肝形态、比例失调，尾叶胆管、肝与腔静脉粘连，造成放置困难，准确放置困难。(4)控制性低中心静脉压，是一种减少断肝出血的不可少的手段。从以上可见，各种止血手段各有利弊，因此，应该有机地、灵活地、合理地联合使用止血手段，才能达到最佳的止血效果。4、肝内胆管结石行精准肝切除、断肝时应注意：(1)切肝的“界标”以缺血分界线为外界，以充填胆石的扩张胆管为引导，以肝静脉为内界。如右肝后叶切除，引导是充填胆石、扩张的右肝后叶胆管，内界是肝右静脉的右侧。注意缺血分界线常不明显，但肝静脉基本上是恒定的。(2)断肝的平面，胆管狭窄处是断肝的平面。(3)1~3级肝管的切开技术，有助于辨别狭窄的胆管口、胆管变异，从而精准切肝。(4)熟练地运用切肝的器械、设备，改变观念，更新操作。设备是死的，关键的是掌握设备的人。CUSA能够雾化肝细胞，清楚显现脉管。滴水双极电凝止血效果确实，使切肝的损伤降到最低。二者合理搭配保障了肝的精准切除。主要参考文献1.吴金术.《临床胆石病学》.湖南科学技术出版社,1998.2.董家鸿,杨世忠.现代科技在精准肝切除中的综合应用.肝胆外科杂志,2010,18(1):57-59.3.杨世忠,张文智,蔡守旺,等.计算机辅助手术规划系统在精准肝切除中的应用价值［J］.中华消5化外科杂志,2010,9（1）：31-34.4.吴金术.肝胆管盆式内引流术治疗肝胆管结石的手术方法[J].中华普通外科杂志，2001，16（6）：378.5.肖开银,彭民浩,黎乐群,陈希刚,陈滨,杨定华.肝胆管结石术后并发症的防治(附180例分析).中华肝胆外科杂志,2004,10(11):732–735.6.董家鸿,黄志强.精准肝切除-21世纪肝脏外科新理念.中华外科杂志,2009,47(21):1601–1605.7.窦科峰,张巍.极量肝切除的技术思考［J］.中国实用外科杂志,2008,28（9）:736-739.8.SmyrniotisV,FarantosC,KostopanagiotouG,etal.Vascularcontrolduringhepatectomy:reviewofmethodsandresults［J］.WorldJSurg,2005,29(11):1384-1396.