肝功能不全患者的给药方案调整

肝功能不全患者的给药方案调整1.肝功能的评估方法（1）用生化指标评价肝功能损害——常用的指标有ALT、AST、ALP和BIL。当：ALT＞3ULN→肝损害敏感而特异的指标。ALT＞8～10ULN→肝功能严重损害。或：ALT＞3ULN且BIL＞2ULN时→肝功能严重损害。（2）用Child–Turcotte－Pugh（CTP）评分作为肝功能不全分级的评估系统。——以腹水、脑病、营养状况、血清胆红素和血清白蛋白等5项指标为依据。表4-10CTP的评分计分标准项目1分2分3分血清白蛋白（g/L）＞3528～35＜28血清总胆红素（μmol/L）＜34.234.2～51.3＞51.3凝血酶原时间（秒）＜44～6＞6肝性脑病（级）0Ⅰ/ⅡⅢ/Ⅳ腹水无少量/中量大量注：5～6分为CTPA级或轻度肝功能不全；7～9分为CTPB级或中度肝功能不全；10～15分为CTPC级或重度肝功能不全。2.肝功能不全调整剂量的方法（1）根据生化指标调整剂量见下表。（2）根据CTP评分调整剂量A级患者用正常患者50%的维持剂量；B级患者用维持剂量的25%；C级患者应使用经临床试验证实安全性好或药动学不受肝病影响或可进行有效监测的药物。表4-11肝功能不全时基于生化检验结果进行剂量调整方法及部分药物药物名称剂量调整方法药动学信息尼美舒利出现黄疸或ALT或AST＞3ULN：停药PB:99%，经肝代谢胺苯吖啶BIL＞34μmol/L：剂量减半PB:97%，经葡萄糖酸苷结合反应代谢比卡鲁胺ALT或AST＞3ULN：禁用PB:98%，经CYP酶代谢和葡萄糖酸苷结合反应代谢柔红霉素BIL为25～50μmol/L：剂量减半BIL＞50μmol/L：剂量减半主要经肝代谢，经胆汁（约40%）和尿排泄多西他赛ALT或AST＞1.5ULN或ALP＞2.5ULN：剂量减25%；ALT或AST＞3.5ULN或ALP＞6ULN：禁用PB:95%，经CYPA4代谢，肝功能不全时清除率下降来氟米特ALT升高为正常值的2～3倍：剂量减半如果继续升高或仍维持在80～120U/L：停药PB:99.3%，经肝代谢去甲氧基柔红霉素BIL为20～34μmol/L：剂量减半BIL＞34μmol/L：禁用PB:96%，有肝毒性伊马替尼ALT或AST＞5ULN或BIL＞3ULN：停药PB:95%，经CYP3A代谢长春碱BIL＞51.3μmol/L：剂量减半PB:高，主要经肝CYP3A4代谢为活性代谢产物长春新碱BIL＞51.3μmol/L：剂量减半PB:高，经肝代谢，主要经胆汁排泄伊立替康BIL＞3ULN：禁用PB:30%～68%，11%～25%，经肝代谢，25%经肾和胆汁排泄注：排除其它因素后——当：1ULN＜ALT/AST/ALP/BIL≤3ULN时，考虑减少药物剂量或加保肝药，如葡醛内酯、肌苷等；当：ALT/AST/ALP/BIL＞3ULN时，应考虑停药，并禁用化学结构类似的药物。表4-12根据CTP评分调整剂量的药物药物推荐剂量CTP评分5～6分CTP评分7～9分CTP评分10～12分阿巴卡韦NA200mgbid不建议使用氨普那韦450mgq12h300mgq12h阿那格雷NA起始剂量0.5mg/d尚无资料，慎用阿扎那韦NA每日300mg不建议使用托莫西汀NA剂量减半剂量减至1/4卡泊芬净NA念珠菌感染35mg/d；侵袭性曲菌病：负荷剂量70mg，维持剂量50mg/d，不建议使用达非那新NA每日剂量不超过7.5mg不建议使用埃索美拉唑NANA最大剂量20mg/d艾司佐匹克隆NANA起始剂量1mg呋山那韦NA700mgbid不建议使用加兰他敏NA不超过16mg/d不建议使用来曲唑NANA2.5mg隔日1次氧氟沙星NANA最大剂量400mg/d昂丹司琼NANA不超过8mg/d毛果芸香碱NA起始剂量5mgbid，如耐受可增加剂量不建议使用金刚乙胺NANA100mg/d西地那非NA起始剂量25mg不建议使用西罗莫司减至正常剂量的2/3减至正常剂量的2/3减至正常剂量的2/3替加环素NA负荷剂量100mg，维持剂量25mgq12h伐地那非NA起始剂量5mgbid，最大剂量10mg/次不建议使用文拉法辛NA剂量减半减量至少50%伏立康唑起始剂量为正常维持剂量的1/2维持剂量减少1/2不建议使用3.肝病患者慎用的药物表4-13肝病患者慎用的药物损害类别影响药物代谢性肝损伤异烟肼、氧丙嗪、三环类抗抑郁药，抗癫痫药、抗菌药、抗风湿药、抗甲状腺药、免疫抑制剂、口服避孕药、甲睾酮和其他蛋白同化激素、巴比妥类、甲基多巴等急性实质性肝损伤剂量依赖性肝细胞坏死非剂量依赖性肝细胞坏死对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药异烟肼、对氨基水杨酸、氟烷、三环类抗抑郁药、单胺氧化酶抑制剂、抗癫痫药、肌松药、青霉素衍生物、抗真菌药、利尿药、美托洛尔、钙通道阻滞剂、奎尼丁、鹅去氧胆酸、可卡因药物引起的脂肪肝胆汁淤积性损害为主异烟肼、甲氨蝶呤、苯妥英钠、丙戊酸钠、巴比妥、糖皮质激素、四环素、水杨酸类、环孢菌素、博沙坦、格列苯脲等肝肉芽肿浸润异烟肼、青霉素衍生物、磺胺药、抗癫痫药、阿司匹林、金盐、别嘌醇、保泰松、雷尼替丁、氯磺丙脲、氯丙嗪、奎尼丁、地尔硫（艹卓）、丙呲胺、肼屈嗪等慢性实质性肝损伤活动性慢性肝炎甲基多巴、呋喃妥因、异烟肼、对乙酰氨基酚慢性胆汁淤积氯丙嗪、丙咪嗪、甲苯磺丁脲、红霉素、噻苯达唑、丙戊酸、非诺洛芬肝纤维化和肝硬化甲氨蝶呤、烟酸、维生素A肝磷脂和酒精肝炎样环乙哌啶、胺碘酮药物引起的胆管病变——硬化性胆管炎氟尿嘧啶药物引起的肝血管病变布加综合征口服避孕药、达卡巴嗪静脉栓塞性疾病硫唑嘌呤、噻苯达唑、硫鸟嘌呤、环磷酰胺、环孢素、多柔比星、丝裂霉素、卡莫司汀、雌激素、半胱氨酸肝窦状隙损害，包括扩张、肝紫癜、周边窦状隙纤维化、非硬化性门脉高压、小节再生性增生、肝动脉和门静脉血栓硫唑嘌呤、口服避孕药、雄激素、蛋白同化类固醇、维生素A、甲氨蝶呤、巯嘌呤等肝脏肿瘤良性肿瘤口服避孕药、雄激素和蛋白同化激素病灶性小节增生口服避孕药肝细胞癌口服避孕药、雄激素和蛋白同化激素