第一章---医学应以促进人类的健康为目标1

1第一章医学应以促进人类的健康为目标医学应以促进人类的健康为目标一.教学基本要求了解：医学的过去、现在和未来熟悉：“生物-心理-社会”医学模式的内涵，初级卫生保健的基本内容掌握：现代医学的目标，全科医学的服务内容二.教学内容1、医学的过去、现在和未来2、“生物-心理-社会”模式时代的医学：人的社会属性决定了他的生存状态；从以疾病为中心到以病人为中心；医学模式的转换要求医师全面地关心病人。3、医学的目标是促进人类的健康：人人享有卫生保健；医学应以健康促进为目标；全科医学服务是健康促进目标的体现。三.主要知识点及重点和难点1.医学模式的转化2.医学的目标3.健康、健康促进、初级卫生保健的概念4.全科医学的服务内容第一节医学的过去、现在和未来我想大家最关心的问题可能是”展望”未来,但是为了更好地了解医学发展的趋势,医学经历了传统医学、实验医学和现代系统医学发展时期，欧洲传统医学与实验生物学的结合诞生了西医学，中国传统医学和西医学的融合正在形成系统医学的模式。医学是人类在长期与疾病作斗争的实践中产生和发展而成的。在它的漫长发展过程中，大致经历了原始医学、古代经验医学、近代实验医学和现代医学的过程。一）古老医学由于古代生产力低下，缺乏科学知识，人们尚不能认识疾病的真正原因，人类社会出现原始宗放观念以后，则把疾病现象归之为鬼神作祟。这一时期的医学宗教色彩甚浓，宗2教与非宗教的经验医学混杂。随着生产力发展，哲学产生，朴素的医和药的知识，经哲学的概括上升为医学理论，因而产生了医学。有了人类就有了医药。医药知识的起源是人类集体经验的积累，是在与疾病斗争中产生的。朴素的医药知识以后发展为医学和药学的过程，则与当时当地的哲学思想有密切关系，如中国的医学受阴阳五行思想的影响，希腊的医学受四元素思想的影响等。二）近代的医学西方近代医学是指文艺复兴以后逐渐兴起的医学，一般包括16-19世纪的欧洲医学。16世纪欧洲医学摆脱了古代权威的束缚，开始独立发展，其主要成就是人体解剖学的建立。这既表明一门古老的学科在新的水平上复活，又标志着医学新征途的开始。随着实验的兴起，出现了许多科学仪器，显微镜就是17世纪初出现的。显微镜把人们带到一个新的认识水平。在这以后，科学家利用显微镜取得了一系列重要发现。但是17世纪的显微镜观察很不深入，真正的人体组织学是19世纪才发展起来。19世纪,自然科学和技术进步很大。物理学方面,有能量守恒和转化定律的提出，光学的进步，显微镜得以进一步改良，由于电学的进步，电热器、电气治疗到19世纪后半叶相继出现。化学方面，有原子论、元素周期率的提出,和人工合成有机物的出现。德国人F.维勒(1880～1882)于1828年合成尿素,打破了有机物与无机物之间的界限。生物学方面，有细胞学说、进化论和遗传定律的提出。三）现代的医学近代医学经历了16～17世纪的奠基，18世纪的系统分类，19世纪的大发展，到20世纪与现代科学技术紧密结合，发展为现代医学。20世纪医学的特点是一方面向微观发展，如分子生物学；一方面又向宏观发展。在向宏观发展方面，又可分为两种：一是人们认识到人本身是一个整体；二是把人作为一个与自然环境和社会环境密切相互作用的整体来研究。20世纪以来，基础医学方面成就最突出的是基本理论的发展，它有力地推进了临床医学和预防医学。治疗和预防疾病的有效手段在20世纪才开始出现。20世纪医学发展的主要原因是自然科学的进步。各学科专业间交叉融合，这形成现代医学的特点之一。320世纪对医学来讲是一个非常的历史时期,我们可以毫不夸张地讲,今夭我们到医院里去.所有的诊断、治疗的方法都是20世纪发明的。那么20世纪以前是什么样的呢?20世纪之前尽管已经有了病理学说,也发现了许多细菌.但这些理论还没有运用到实践中来。那时生了病以后怎么办呢?当时有一种流行的治疗方法就是”放血”。尽管工业革命后西方已经非常发达了,但英国人、法国人生了病以后,还是采用放血,或者饥饿.或者通便的方法。最先进的大概是吃点药,那些药是什么呢?草药。所以,不光是中国人吃草药.外国人也吃草药。还有一个就是”炼丹。”炼丹”术很早就出现了,但是到了19世纪还在沿续。可以这么讲,只是到了20世纪,医学才发生了根本的变化。四）医学的未来20世纪医学虽然取得了巨大的成就，然而人类仍然面临许多严重问题亟待解决，如心血管病、脑血管病、恶性肿瘤及病毒感染仍是目前威胁人类的主要疾病。与社会环境密切相关的公害病，与人类行为有关的心因性疾病、心身疾病等等，以及人口问题，是医学正着手解决的部分问题。即使解决了老问题，也还会出现新问题，如当今已解决了传染病的大多数问题，但又出现了获得性免疫缺陷综合征这一威胁人类的传染病。要解决问题，需要新的思维方式和先进的科学技术。20世纪后半期发展起来的分子生物学、免疫学、遗传工程学等学科正方兴未艾。同时20世纪发展起来的现代物理学、现代化学、基因组学、细胞工程学等已为生命科学的发展提供了更好的条件。因此21世纪将是生命科学进步的时代，医学将会有一个较大的发展。第二节医学模式的转化一)人的社会属性决定了他的生存状态人并不是单纯的自然意义上的人，人的社会属性决定了他的生存状态、他的健康与疾病。（人的社会属性是指人和其他动物的根本区别。这种区别主要在于人总是劳动、生活在一定的社会关系之中。马克思说:“人的本质不是单个人所固有的抽象物，在其现实性上，它是一切社会关系的总和。”人是具体的、生活于现实生活中的人。他们的一切行为不可避免地要与周围所有的人发生各种各样的关系，如生产关系、性爱关4系、亲属关系、同事关系等等。生活在现实社会中的人，必然是生活在一定社会关系中的人。这种复杂的社会关系就决定了人的本质，形成了人的社会属性）比如人的精神可以在基因表达的水平上影响人的免疫应答的强度。如果不吸烟，那么肺癌的原癌基因也许变不会被活化、抑癌基因也许就不会丢失，即使有肺癌的原癌基因也并非一定会得肺癌。癌的发生与吸烟、酗酒、不良饮食习惯及环境污染等有关，并非完全取决于基因，人终究不是一个单纯的生物体。美国国立癌症研究所包裹，美国的癌症发病率已下降，这即不是基因组学的成果，也不是基因诊断和基因治疗的结果，而被认为是以控制吸烟为代表的生活方式的改变。由于生活行为的改善，心血管病的发病率也有下降，甚至由于避孕套的推广爱滋病也见减少。人的健康与长寿，与遗传的关系占15%，社会因素占10%，医疗条件占8%，自然环境占7%，而60%取决于各人自己的生活方式和行为嗜好。二)从以疾病为中心到以病人为中心纵观医学发展史，随着医疗科技的发展，医生的关注中心发生了重大的转移。古代医生对于病人更加关注，我们可以从希波克拉底的一句至理名言中得到这位先哲的重要启示：“了解你的病人是什么样的人，比了解他们患了什么病，更重要得多”。事实上，古代的医生对病人都主意全面观察，包括他们的出身、机关、经历、体质状况等等，但是自16世纪文艺复兴时代开始的一系列科学革命，包括人体解剖学，生物学、化学等学科的发展以及显微镜的发明，使人们对人体和疾病的本质从系统、组织、细胞，甚至分子等不同层次加以认识，揭开了古代医学的模糊笼统的面纱，露出了精确而清晰的现代医学的面目，医生的关注中心自然而然的从病人转移到了疾病。在一家内科门诊就诊的1000例门诊病人中，有84%的人是“不适”。医生就把这840人视为没病的健康者。医院的医生感兴趣的是疾病（disease）而不是不适（illness），.但是对于人来说，疾病和不适两者是同样重要的。忽视了不适这一人群，就会使很大一部分人失去健康。医学机构经常被认为是冷酷和不近人情，作为生物医学中心的这些机构威望越高，这种抱怨越多。这是为什么呢？归其原因主要是由于现代科技的发展使得许多疾病的本质可以通过现代科学实验阐明和论证，疾病的诊断和治疗方案也可以通过实验解决，医生们的注意力逐渐由病人转向了疾病，忽视了病人的心理需求。虽然1977年美国医学家G.L.恩格尔(1913～)提出生物－心理－社会医学模式主张,即从生物5学、心理学和社会学三个方面综合考察人类的健康和疾病问题，以弥补过去诊疗模式的缺陷。如今这种医学模式已经得到广泛推广，但由于由来已久的诊疗习惯和越来越细的疾病分科，让医生在实际操作中很难切实执行新的医学模式。并且医学模式的转换需要医生作出大量的心理社会工作，医院的医生的工作强度使他们不得不把主要的精力用在对疾病的诊断和治疗上。他们很难抽出时间去探寻病人的心理、社会、家庭因素对他们的影响。就我国目前的医疗状况和经济状况，能够一对一为每个需要健康帮助的人提供全方位的医学健康服务还是有很大的距离。现今的临床诊疗中仍有许多医生以人体个体为疾病研究对象，无视人与社会、环境、心理的关系及人的行为。三）医学模式要求医师全面关注病人在不同的历史时期，对人类健康构成重大威胁的病种不尽相同。由于医学科学或社会经济的某些突破性进展，往往会对人类的健康产生良好的影响，使某些曾威胁人类生存的疾病得到一定程度的控制，使人的健康状况改善，寿命延长。但随之而来的则是，原来一些居于次要地位的病种发生率逐渐升高，成为新的主要问题，这就是疾病谱的变化。比如，我国在20世纪40～50年代，发生率最高、对人群健康威胁最大的是各种传染病、寄生虫病、营养缺乏症等。其后，随着卫生工作的发展和群众生活的改善，上述疾病显著减少，人群平均期望年龄提高。目前，成为主要威胁的则是心脑血管病、肿瘤和糖尿病等慢性非传染病。由于疾病谱的改变，医学模式只能随之发生改变。医学模式体现在医学教育内容、医生的知识结构以及医生在日常工作中思路的各个环节。比如说，面对传染病和寄生虫病，医生主要考虑的是如何控制和杀灭致病微生物的问题；面对营养缺乏症，医生主要考虑如何改善营养的问题，这就是“生物医学模式”。而面对心脑血管病、肿瘤、糖尿病等，问题就复杂得多，医生要更多地考虑形成这些病的社会因素，包括病人的心理状况、生活环境、工作负荷、行为方式、饮食习惯、烟酒嗜好等，这就是“生物-社会-心理-行为医学模式”的主要内涵。从国内近年一些地区关于死亡原因的统计材料可以看出，冠心病、脑中风和恶性肿瘤加在一起就约占70%，远远超过了各种致病微生物对人类健康的威胁。6随着疾病谱的变化，医学模式也随之发生改变，从生物医学模式转变到到生物-社会-心理医学模式，这种新的医学模式就要求医生在诊治过程中要全面关注病人的各个方面。全科医学服务，以家庭为单位、以社区为范围，全科医师在社区工作，深入病人家庭就有可能为病人提供这种全面的医学照顾。第三节医学的目标是促进人类的健康一）、人人享有卫生保健1977年第30届世界卫生组织大会提出了“2000年人人享有卫生保健”的战略目标，次年明确提出通过推行初级卫生保健的策略是实现“2000年人人享有卫生保健”的基本策略和途径。2000年人人享有卫生保健”的含义不是指到2000年医生能治愈所有的疾病，也不是指到2000年人人都不生病或成为残疾。而是到2000年，世界上所有的人都达到在社会和经济生活两方面富有成效的那样一种健康水平。其含义是指：卫生保健进入家庭、学校、工厂和社区；人们运用更好的方法去预防疾病，减轻不可避免的疾病和伤残的痛苦；人们健康地度过婴幼儿期、儿童、青壮年和老年期，在平静温馨中告别人世；不同国家、地区或人群间，能均匀地分配卫生资源；通过所有个人和家庭的充分参与，使他们在能接受和能提供的范围内，享受到基本卫生保健；它还指人们懂得疾病是可以预防的，自己有力量摆脱疾病的桎梏，来创造自己和家庭的健康和幸福的生活。简而言之，人人享有卫生保健就是医学应为所有人提供卫生保健服务，其目标是促进人的健康，而不仅是对疾病的医疗。初级卫生保健（PrimaryHealthCare）是一种基本保健，它依靠切实可行、可靠而又受社会欢迎的方法和技术；它通过个人和家庭的充分参与而达到普及，其费用是国家和社会依靠自力更生和自觉精神在各个发展阶段上有能力负担的。初级卫生保健战略四个方面，九个要点。四个方面：1健康促进2预防保健3合理治疗4社区康复九个要点：71针对主要健康问题的预防和控制